《门诊病历与处方、日间病房病历书写规范要点》南京医科大学第二附属医院

,The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University The Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,南京医科大学第二附属医院 医务处 浦福兴,门诊病历与处方、日间病房病历 书写规范要点,浦福兴个人简介： 南医大二附院消化医学中心 主任医师 医务处主任 质控中心主任 省医院协会病案专业委员会 委员 兼学术秘书 中国医院协会 病案管理专业委员会电子病案学组 全国委员 江苏省劳动能力医学鉴定专家库成员 南京医学会医疗事故鉴定专家库成员 江苏省卫计委 等级医院评审专家库成员,目录,一、涉及门诊病历的医疗纠纷案例 二、病历书写规范（新版）门诊病历 三、处方书写规范 四、日间病房(手术)病历书写规范要点 五、日间手术病种,第一部分 门诊病历医疗纠纷案例,一、门诊病历案例1,诊治概要 马某，女，30岁。2014年1月10日16时左右因“咳嗽”至某医院内科门诊就诊 病历记载：病史同前，住院。 (患者一周前受凉后出现咳嗽、咳痰，无发热、胸痛、胸闷及 心悸、气急、呼吸困难等) (入院前一天在此医院呼吸科门诊就诊，考虑上呼吸道感染，予口服蒲地兰消炎口服液治疗) （前一天夜间开始出现颈部背部疼痛）,一、门诊病历案例1,门诊收入综合内科进一步治疗 病区医师追问病史患者有“升主动脉瘤”，十几年前在其他医院手术治疗（具体情况不详），当事医生考虑患者此次发作腰背痛可能与升主动脉瘤有关系 病历记载：患者要求去上级医院进一步治疗，退住院处理，门诊随访，有情况随时就诊。 (2014年1月10日16时门诊办理住院) （2014年1月10日17时20分办理退住院手续即去急诊）,一、门诊病历案例1,患者办理退住院手续后，随即到急诊要求化验血常规、尿常规。2014年1月10日17时20分血常规：WBC16.1109/L，中性粒细胞百分比89.2%。尿常规：葡萄糖（1+），酮体（1+），胆红素（1+）。医方未同意行补液治疗要求后，患者自行离院。 患者家属诉患者于2014年1月10日晚在家中病情突发变化，120送外院抢救无效死亡。,一、门诊病历案例1,江苏省医学会鉴定结果： 本病例属于一级甲等医疗事故，医方负轻微责任,一、门诊病历案例1,存在的问题： 1、医方没有及时把病情的危重性，可能的转归向患方书面交待清楚并要求患者签字，以至让患者在门诊、病房、急诊之间来回转诊。 2、患者在门诊初诊时，未作任何检查即开“住院”，病情不明，在其后的2次门诊诊治中，均未见详细检查记录，无血压记录，病历书写不规范。 3、医方已考虑患者主动脉瘤可能，但未按主动脉瘤诊疗常规行心电图、超声等基础检查。,一、门诊病历案例2,诊治概要 患者周某某，女，34岁，2012年11月28日来某院口腔科门诊治疗，因牙痛要求开抗生素回去治疗。医生诉使用抗生素治疗不能治本，遂建议行根管治疗，在治疗过程中因牙根管闭锁，牙髓钙化，根管治疗失败，遂拔除松动牙齿。 2012年12月3日再次来院复诊取牙膜，医生发现临近牙齿松动，遂予以拔除。 患者2013年3月5日再次来院修补，X片示两侧牙齿阴影严重，试做根管治疗，根管依然钙化，晚期牙周病状况，遂又拔除2颗病灶牙齿。（未书写病历）。 后患者告知家人，随后去外院咨询，告知可以不拔出牙齿。,一、门诊病历案例2（病历书写）,一、门诊病历案例2（病历书写）,一、门诊病历案例2,处理结果： 医患调解三方调解，一次性赔偿62500元。,一、门诊病历案例2,存在的问题： 门诊病历书写不规范： 潦草 马虎 7项少？ 门诊治疗 手术知情同意书？ 治疗方法选择 原则性错误？,第二部分 病历书写规范新版 门诊病历部分,二、门诊病历书写规范,门诊病历的规范要求 1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查单资料等。 2、门诊病历首页应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目并由挂号室或门诊护士认真填写完整； 3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,二、门诊病历书写规范,二、门诊病历书写规范,4、每次就诊均应填写就诊日期（年、月、日）和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间（年、月、日、时、分），时刻按24小时计。 5、使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx年xx月xx日xx医院xx科门诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写。,二、门诊病历书写规范,6、儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。（写在何处？） 7、患者在其他医院所作检查，应注明该医院名称及检查项目和日期。 （现病史中）,二、门诊病历书写规范,门诊病历的规范要求 8、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。对收入急诊观察室的患者，应书写观察病历。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。 9、初步诊断、诊断、医师签名写于右下方。如需上级医师审核签名，则签在署名医师左侧并划斜线相隔，如xxx/xxx。医师应签全名，字迹应清楚易认。处理措施写在左半侧。 。,二、门诊病历书写规范,10、法定传染病，应注明疫情报告情况。 11、门诊患者住院须填写住院证。 12、门诊病历、住院证可用圆珠笔书写，字迹应清晰易认,二、门诊病历书写规范,【门诊初诊】 书写规范 就诊时间 1、主诉：主要症状、体征及持续时间。 2、现病史：现病史要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、体征、伴随症状、他院诊治情况及疗效）； 3、既往史：简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史； 4、体检：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。,二、门诊病历书写规范,【门诊初诊】 书写规范 5、处理措施： 实验室检查、器械检查或会诊记录；处方及治疗方法记录应分行列出。药品应记录药名、剂量、用法；进一步检查措施或建议；休息方式及期限；收住院病人写明收住院科室。 6、初步诊断：需写出本次就诊的初步诊断。如暂不能明确，可在病名后面用“？”，并尽可能注明复诊应注意的事项。 7、医师签名：字迹应清楚易认。,二、门诊病历书写规范,【门诊复诊】 书写规范 1、可写“xxx疾病复诊”或书写主诉； 2、现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样来代替现病史； 3、体检：着重记录原来阳性体征的变化和新发现的阳性体征； 4、需补充的实验室或器械检查项目；,二、门诊病历书写规范,【门诊复诊】 书写规范 5、同一医院三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名； 6、诊断：对上次已确定的诊断、或补充的新诊断一并写出； 7、处理措施：要求同初诊； 8、持通用门诊病历变更就诊医院，就诊相同科室、就诊不同疾病或就诊不同科室的复诊患者，也应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。,二、门诊病历书写规范,【急诊病历】 书写规范 1、急诊病历封面要求同门诊病历并由预诊护士认真填写完整； 2、门诊病历中的急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；（因为无专供急诊使用的“急诊病历”），使用通用门诊病历时，就诊医院应在紧接上次门诊记录下空白处盖上“xx医院xx科急诊”蓝色章，章内空白处由接诊医师填写；,二、门诊病历书写规范,【急诊病历】 书写规范 3、每次就诊均应填写就诊科别和就诊日期（年、月、日、时、分），急诊病历书写应具体到分钟，时刻按24小时计； 4、急诊病历：要求同门诊病历，各部分需分行书写，不需列题。内容包括以下部分：主诉、现病史、既往史、体检、处理（抢救）措施、初步诊断、医师签名等七项目；,二、门诊病历书写规范,【急诊病历】 书写规范 5、急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。 6、抢救病例或抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等；急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写要求执行 7、病情危重、抢救病例、专科需要、不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师会诊（门急诊会诊）；上级医师应在门（急）诊病历上写明会诊日期和时间（描述到分钟）、会诊科室、会诊意见并签名；,二、门诊病历书写规范,【急诊病历】 书写规范 8、急诊患者因病情需要留院观察的，需记录“急诊观察记录”。重点记录观察期间病情变化和诊疗措施。记录简明扼要，并注明患者去向。急、危重病人在急诊科停留24小时以上者均应书写急诊观察记录，急诊观察记录应附在死亡病例后。,急诊留观病历,名称 急诊观察病历？ 急诊观察记录？ 急诊留观记录？ 急诊留观病历！ 内容包括：体温单 医嘱单 急诊观察病历 急诊观察病程记录 类似住院病历？ 相似！ （代替？）,急诊留观病历,急诊观察病程记录： 1，病程记录 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施 2，抢救记录 参照“规范”要求，书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写，参加抢救人员的姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等； 3，出医院观察室记录 包括注明患者去向,二、门诊病历书写规范,二、门诊病历书写规范,二、门诊病历质量评定标准,2013年门诊病历质量评定标准 (有一项不符合即为不合格病历) 1、一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或地址、药物过敏史及就诊日期年、月、日，急诊患者加注时、分 2、主诉：主要症状+体征+持续时间 3、病史；现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史),二、门诊病历质量评定标准,4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查)。 5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救指施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。 6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。,二、门诊病历质量评定标准,7、诊断；有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。 9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。,二、门诊病历质量评定标准,0、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。 11、书写应字迹清楚，易于辨认。 12、医生签名：应签全名，字迹清楚。,二、门诊病历书写规范,门诊电子病历书写： 内容 与手写病历一致 双轨制 问题 规范？ 模板的建立 首页信息何人何处完善 打印？复诊续打？ 会诊 讨论 MDT 院内转诊 如何体现？ 保存 个人？ 医院？,第三部分 处方书写规范,三、处方管理与书写,正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。,处方的一般管理,卫生部统一规定处方标准 省级卫生行政部门统一制定处方格式 医疗机构按照规定的标准和格式印制处方,前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。,后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章。,处方的一般管理,处方颜色 普通处方的印刷用纸为白色。 急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。 儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。 麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。,普通处方的印刷用纸为白色。,急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。,儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注 “儿科”。,麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。,处方的一般管理,处方书写应当符合下列规则： 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致 每张处方限于一名患者的用药 字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期 药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。,处方的一般管理,处方书写应当符合下列规则： 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方 开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品,处方的一般管理,处方书写应当符合下列规则： 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名 除特殊情况外，应当注明临床诊断 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕 处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案,处方的一般管理,药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位： 重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位； 容量以升（L）、毫升（ml）为单位； 国际单位（IU）、单位（U）； 中药饮片以克（g）为单位 单位：片剂=片、丸剂=丸、胶囊剂=粒、颗粒剂=袋； 溶液剂以支、瓶为单位； 软膏及乳膏剂以支、盒为单位； 注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片以剂为单位。,三 处方权的获得,医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训 执业医师和药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方 药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格，方可在本机构调剂麻醉药品和第一类精神药品,处方的开具,处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。 处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。,处方的开具,医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。 （见麻醉药品和精神药品管理条例国务院令第442号） 医师利用计算机开具、传递普通处方时，应当同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名或者加盖签章后有效。药师核发药品时，应当核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。,处方的开具,处方内容： 前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。 麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。 正文：以Ep或R标识，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。 后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章,处方的开具,麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一” 第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”,处方评价标准（3013版） 不合格处方评价方法与标准,不合格处方评价标准(一 般 规 定),1未填写临床诊断 2年龄未填实足年龄 3新生儿、婴幼儿年龄未填写日、月龄 4麻醉药品和第一类精神药品处方无患者身份证明编号或代办人姓名、身份证明编号 5处方书写字迹难以辨认或修改处缺签名及注明修改日期 6药品用法使用“遵医嘱” 7未实行二行全量书写法 8开具处方后的空白处未划斜线,不合格处方评价标准(处 方 开 具),1药品名称未使用通用名程或专利药品名称或复方制剂药名 2计算机开具、传递普通处方时，未同时打印出纸质处方，其格式与手写处方不一致；打印的纸质处方无签名或者盖签章 3药师核发药品时，未核对打印的纸质处方，无误后发给药品；未将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。 4医师签名不清或字迹难以辨认或加盖的专用签章不清晰药品审核、调配，核对、发药药师签名不清或字迹难以辨认或加盖的专用签章不清晰 5药品审核、调配，核对、发药药师签名不清或字迹难以辨认或加盖的专用签章不清晰,不合格处方评价标准(其他),处方用纸颜色不符合处方管理办法的规定,不合格处方评价标准,1经注册的执业医师 在执业地点取得相应的处方权，可以在注册的执业地点取得相应的处方权 进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权 执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权 2盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用或由医务人员出诊至患者家中使用。,不合格处方评价标准,3开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方及其用量应当严格按照国家有关规定执行。 4抗菌药物使用规范，指征明确；除结核病外，严格控制3种或3种以上抗菌药物联用。 5药品间无配伍禁忌（依据说明书为准）。,不合格处方评价标准,6麻醉药品和第一类精神药品处方注明患者身份证编号，代办人姓名、身份证明编号。 7书写准确，无涂改，如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。 8医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 9需进行皮试的药品，应在处方上注明。 10医师开具处方后应签名或者加盖专用签章。,第四部分 日间病房病历书写规范,四、日间病房病历书写规范,日间病房（治疗）.日间手术的开设 卫生行政部门要求 与等级医院评审 重点专科评审 核心制度督查有关 病历书写规范新要求 部颁标准中未提及 具体内容参照“规范 ” 的基本规则和要求执行,四、日间病房病历书写规范,1在手术（治疗）前完成入院首次病程记录 2术前.治疗前准备 3日间病房知情同意书 4手术（治疗）知情同意书 5麻醉知情同意书（局部麻醉除外） 6手术（操作）记录 麻醉记录 7术后病程记录（病情变化如实记录） 8出院时完成入.出院记录 9如病情变化需住院，还需书写入院记录,四、日间病房病历书写规范,收住日间病房知情同意书模板,四、日间病房病历书写规范,日间病房手术治疗知情同意书模板,四、日间病房病历书写规范,日间手术（治疗）记录模板,四、日间病房病历书写规范,日间病房入、出院记录模板,四、日间病房病历书写规范,日间病房入.出院记录模板 是否可以 24小时内入出院记录代替？,日间病房病历首页 同住院病历,四、日间病房病历书写规范,日间手术（治疗）记录模板,日间病房医患沟通记录模板,四、日间病房病历书写规范,四、日间病房病历书写规范,（附录）日间手术病种