医保联手，服务患者——新农合大病保险驻点服务的探索

医保联手 服务患者 新农合大病保险驻点服务的探索,南京医科大学附属南京儿童医院 韶小娟,南京市儿童医院是南京医科大学附属儿童医院又是江苏省红十字儿童医院 成立于1953年4月，是我国建院较早、专科齐全的五个大型儿童医院之一 是我国首批三级甲等儿童专科医院之一 是江苏省及周边地区规模最大，技术力量雄厚的儿科临床医疗、教学及科研中心 2014年门急诊量204.14万余人次 2014年出院病人量6.85万余人次 2014年出院病人手术量2.17万余人次 江苏省 博士后科研工作站；南京医科大学 儿科学博士、硕士培养点；南京大学医学院 儿科学硕士培养点,医院简介,3,医院占地面积2.59万平方米建筑面积11.25万平方米 编制床位1400张，临床专科（含医技）31个 职工总数1939人 - 博士生导师 8 人、硕士生导师 47人 - 副高以上职称 206人 - 博士59人、硕士351人 - 医生520人，护士945人， 医技248人,医院基本情况,3,4,卫生部：临床路径管理工作试点医院 江苏省首家“江苏省农村儿童重大疾病救助定点医院” 江苏省慈善总会：“心蕊工程”合作医院 民政部：“明天计划” 脑瘫儿童康复定点医院 中国红十字基金会：“小天使基金”、“天使阳光基金” 定点救治医院 国际微笑列车：唇腭裂定点合作医院,我院基金会 为43名患儿治疗共59.46万元,微笑列车 为177名贫困唇腭裂患儿手术 共70.42万元,明天计划 为149名脑瘫残疾孤儿手术共535.42万元,省、市红会 为159名患儿 治疗共13.5万元,中国残联人联合会为 143名脑瘫患儿抢救性康复治疗169.45万元,爱德基金 为3名贫困先心患儿手术共5万元,爱佑基金 资助118名先心病患儿手术 共245.38万元,2014年联合各类慈善机构救助患儿792名，金额1097.63万元,以培训和教育为基础，提高医务人员整体水平,重点专科、学科建设,个省级专病诊疗中心,2,个省级临床重点专科医学重点学科,8,12,江苏省儿童先天性病诊疗中心 江苏省新生儿疾病诊疗中心,新生儿科省级医疗质量控制中心 小儿外科省级医疗质量控制中心,心胸外科 新生儿医疗中心 呼吸科 肾脏内科 小儿外科（包含骨科、烧伤整形科、普外科、新生儿外科、神经外科、泌尿外科） 心血管内科 急诊医学科 儿童保健科,麻醉科 神经内科 血液肿瘤科 内分泌科 耳鼻咽喉科 康复医学科,儿童保健科 新生儿外科 骨科 风湿免疫科 眼科 药学部,2,在国家、省、市专业学会/协会中 担任学术任职人数 60余人,人才建设情况一览,教育部自然科学一等奖 1项 宋庆龄儿科医学奖 2项 中华医学会青年研究者奖 1项 省科技进步二等奖 2项 省科技进步三等奖 2项 省医学科技奖 2项 市科技进步二等奖 2项 市科技进步三等奖 3项 2014年发表SCI论文80篇，中华级论文50篇,2010-2014年科研成果,为提高农村儿童重大疾病医疗保障水平，2010年8月江苏省新农合试点省内异地转诊现场结报工作，南京市儿童医院作为首批省级定点医院参加试点。医院通过“宣传发动、周密布置、提升服务、方便患者”，采取“多科室协作”等措施，使新农合儿童大病异地就医工作得到推进和落实 。 近5年来，我院积极探索创新，不断完善制度，多层次推进新农合儿童重大疾病医疗保障工作。,新农合重大疾病救治概况,至2015年4月，我院已收治了农村重大疾病儿童先天性心脏病4病种患儿1754例，急性淋巴细胞性白血病患儿41例，其他病种新农合转诊患儿74例，取得了良好的社会效益。,新农合重大疾病救治概况,全省72个统筹地区与我院签订即时结报协议 和全省72个市、县、地区签订了江苏省农村儿童重大疾病定点救治即时结报协议,我院与多个统筹地区签订即时结报协议,新农合异地就医现场结报对医院的医疗服务能力提出了更高的要求,医院面临的挑战,医院须接受来自患者的选择， 新农合的病种付费模式要求医院不仅要治好病而且要少花钱，医院之间的竞争不再是规模、设备、档次的竞争，而是医疗技术水平、服务质量、服务态度、管理水平、医疗环境、价格信誉的竞争。 提升服务是医院重要工作。,以服务和信誉赢得患者,医院的服务需要进一步提高,参合患者 异地就医困难： 环境不熟 流程不熟 专家不熟,部分参合家庭和医务人员对新农合政策不了解,提升服务,持续改进，医保联手，提升服务,一、健全组织，制订规范，保障工作畅通运行 专门会议研究院长办公会 动员宣传中层干部会、院周会 成立项目启动工作小组分管院长任组长、职能科室参与 充实农合办力量配备专职人员、保险公司健康 管理员驻点服务 临床专科主任直接负责相关专科配备2名专家专项负责接 诊工作,医院的新农合办公室 主要负责新农合政策宣传、病人的审核、日常信息系统的基础数据维护、协调出院结算等工作。,门诊宣传板,医疗技术和医疗质量的保证 是为病人做好各项服务的基础,由副主任以上职称医师主刀,由诊治医生亲自电话回访,按照临床路径进行规范化治疗,严格遵循各项核心制度,因病施治,合理用药、合理检查、合理治疗,严格控制费用,为每一位患儿制定最佳个性化手术、治疗方案,使患儿得到规范良好的治疗,加强相关专科之间 会诊和协作,企业标志,目前我院已收治协议地区农村儿童异地转诊就医患儿1869例，所有病人均得到安全妥善的救治，取得了良好的社会效益,二、保障质量，技术为先，推动救治工作持续开展,至目前，我院 有20个专业31个 病种纳入临床 路径管理,严格遵循各项核心制度和医疗技术操作规程，严格按照临床路径进行规范化治疗 。 坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理治疗，严格控制费用，降低药品、医用材料在医疗费用中的比重，使患儿得到规范良好的治疗。 控制门（急）诊次均费用，控制平均住院床日及费用，制定与医保相适应，便于操作的配套管理规定，严格执行，落实到位。,特别要求相关临床科室科主任挂帅，安排经验丰富的专家把关，加强相关专科之间会诊和协作，为每一位患儿制定最佳个性化手术、治疗方案。 根据手术级别，病人均由相应的主治、副主任以上的医师主刀，确保手术质量，严格考核，确保医疗安全。 建立随访制度，每位患儿出院后，由诊治医生亲自电话回访，及时与家长进行沟通，指导患儿康复。,CCU监护室,三、服务精细化，变被动服务为主动服务,省内多地新农合管理部门将大病保险委托保险公司运作。保险公司派驻医疗机构健康管理员协助医疗机构加强为新农合转外就医患者服务。,根据平台转诊信息主动联系病人，了解就诊情况，提供就医流程咨询、协助门诊预约、代办就医卡，发送预约门诊信息，提供服务联系方式，方便病人及时咨询，提供就医过程中困难帮助。,门诊一站式服务中心设立项目专门咨询处，由专人向患儿及家长提供咨询。,在挂号处、收费处分别设有专门窗口为病人进行专项服务。,再次核查患者参合证、户口本、转诊单信息，并与就诊患者核对,对新入院病人当天或最迟不超过24小时进行礼仪探视,参合人员缺乏异地就诊流程及政策的了解，大部分病人家长虽然知道自己是参合身份，但就医时，特别是起病急和患大病时，缺乏了解异地转诊流程和细节操作，许多病人不知道需通过地方转诊，直接就到上级医院就诊，造成出院回当地费用报销上的麻烦与困难。,耐心细致做好政策宣传和解释工作，帮助他们解决实际困难，是做好该项工作的重要保障,驻点健康管理员在临床向参会患者宣传异地就医政策,医院通过查询触摸屏向省内参合患者宣传儿童大病救治政策、流程等,面晤主治医师，协助了解病情和治疗方案,临 床 科 室,医 技 科 室,职 能 科 室,信息系统在新农合工作中发挥了重要作用。,医院多部门合作，协助参合大病困难人群得到爱佑基金、心蕊工程基金、红十字幸福天使基金、儿童医学发展救助基金等慈善基金捐助。,四、保障基本医疗，引导分级诊疗,很多新农合参合患者无序就医，引导患者就医行为，推动分级诊疗格局形成是一项重要工作,分级诊疗可有效缓解患者“看病难”的问题，患者在进入省级定点医疗机构就诊时需通过县级医院转诊才能入院，从而合理的使用医疗资源，避免不管大病小病都来省级定点医院就诊的现象。,新农合办公室工作人员和驻点健康管理人员深入临床一线,向参合患者宣传新农合补偿政策，倡导小病当地治疗大病转诊的就诊理念。,