泸州市纳溪区天明再生塑料厂201285机械伤害一般伤亡生产安全事故调查报告.doc

泸州市纳溪区天明再生塑料厂“2012.8.5”机械伤害一般伤亡生产安全事故调查报告 2012年8月5日17时30分左右，泸州市纳溪区天明再生塑料厂，发生一起机械伤害事故，造成死亡1人，直接经济损失70万元。 一、天明再生塑料厂基本情况 该厂于2006年经泸州市纳溪区环保局批准，办理排放污染物许可证，在泸州市纳溪区工商局注册登记，获得个体工商户营业执照，主要进行加工销售再生塑料。法人：罗秀方（性别：女，民族：汉族），原住泸州市江阳区江北镇满池村二社，现住泸州市纳溪区城区景江园小区。罗秀方与其丈夫代天明（性别：男，民族：汉族）一同经营该厂。该厂有10名工人（7男3女），3名女工负责上下车及转料，7名男工人中由1名负责机修和临时顶班，其余6名男工每3人1班分两组倒班进行。每班工作12小时，计件支付报酬。该厂主要以收购废旧水泥编织袋，经洗涤、破碎、加热拔丝、切颗成再生塑料颗粒半成品，卖给其他厂家生产编织袋，工序简单、设备简陋。该厂加热段原以煤作燃料，污染较大，按区环保局要求，为减小污染，于今年3月改为电加热。 二、事故经过 2012年8月5日13时，工人张开文、段礼彬、杨帮平3人接班进行生产。杨帮平在第一工序将料投入打料机进行破碎；段礼彬在第二工序将碎料送入高温加热器加热拔丝；张开文在第三工序（最后工序）将成品料收集打包。在段礼彬的岗位上有一搅杆，杆上有刀片，以每分钟约二十转的速度由人工操作电器按钮控制运行时间，其作用是在上工序的料下来堆积一定量后，开动开关，将料搅混去除部份水份入集料处。在17时30分左右，杨帮平见段礼彬在赶料时被搅杆搅进去，他忙喊负责维修的罗秀章关掉电源，罗秀章急将电源关掉，段礼彬从搅杆上跌落，罗秀章立即拨打120电话求救并用电话向代天明报告此事。经120到场确认，段礼彬由于被多处搅伤，已当场死亡。 事故发生后，区委、区政府高度重视，责成区公安分局、区安全监管局、棉花坡镇等单位领导和工作人员立即赶赴现场，稳定亲属情绪，勘查事故现场，做好善后工作；相关单位立即赶往事故现场，并成立以区安全监管局副局长黄佐江为组长，区监察局副局长赵永忠为副组长，区安全监管局、区公安分局、区检察院、区工商局、区人社局、棉花坡镇、新乐镇、区总工会、区司法局、区环保局等单位人员为成员的事故调查组，开展事故的全面调查工作和善后工作。目前事故调查和善后处理已结束，段礼彬遗体已于8月8日11时许火化，其亲属已按现行法律法规获得应享受的经济赔偿。 三、事故原因分析 事故调查组经过现场勘查，询问有关当事人，按照国家有关技术规范和标准，经过研究、分析，认为导致此次机械伤害一般伤亡事故的原因是： （一）直接原因： 1该厂在传动设备，特别是在极易发生伤害的搅杆处，未按规定安装防护设施，无法保护操作人员的安全，这是导致此次事故发生的主要直接原因。 2段礼彬在操作过程中，在整顿集料时，未将搅杆停下，导致搅杆转动中刀片挂住其衣服，将段礼彬卷入搅杆致其死亡，这是导致该事故发生的次要直接原因。 （二）间接原因： 1天明再生塑料厂虽属个体经营小业主，但未按规定建立相应的管理规章制度和操作规程，延用家庭式的小作坊传统方法进行，生产安全观念不强，基本防护措施严重滞后，这是导致事故发生的主要间接原因。 2该厂小人少，未对从业人员进行安全生产知识和安全生产技能培训，从业人员安全生产意识薄弱，毫无自我保护意识，这是导致事故发生的次要间接原因。 四、根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、四川省安全生产条例和四川省生产事故报告和调查处理规定（省政府令第225号），给予责任单位和相关责任人员行政处罚。 五、整改建议 （一）天明再生塑料厂应立即按区安全生产监督管理局的现场处理措施决定书（泸纳安监管现决201205号）要求执行，整治事故隐患。 （二）所有传动设备增设护罩，池、坑、井设护栏或加盖。 （三）增设消防设施。 （四）加强职业病防治工作，按标准为职工提供劳动保护用品。 （五）对全厂职工进行安全生产知识和安全生产技能培训，提高自我防范意识。 （六）全区该类型的再生塑料厂加工厂较多，工艺简单，设备简陋，安全防护等设施差，极易酿成伤亡事故，建议由主管部门区经济和商务局牵