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文档简介

,前置胎盘与胎盘早剥,妊娠晚期出血的常见原因,继异位妊娠后的另两个危重症,教学目的和要求,1了解前置胎盘、胎盘早剥的病因。 2掌握前置胎盘、胎盘早剥的临床表现、诊断方法。 3熟悉前置胎盘、胎盘早剥的治疗原则。,35岁,第一胎妊36周,有慢性高血压病史,现合并妊高征,血压160/100 mmHg,突然发生剧烈腹痛,恶心,呕吐,出汗,血压下降至60/40mmHg,有少量阴道出血,子宫体较硬,收缩与间歇不明显,胎心不清,阴道检查:宫口未开,你的诊断是什么?应采取哪项措施?,急诊室的故事,前 置 胎 盘,定义:孕28周后胎盘位于子宫下段 甚至下缘达到或覆盖子宫内口, 其位置低于胎儿先露部。称为前置胎盘。,前置胎盘的病因,1、子宫内膜病变:多次刮宫、放置宫内节育器、感染等 2、受精卵发育迟缓:滋养层发育迟缓 3、胎盘异常:胎盘面积过大、副胎盘,前置胎盘临床分类,完全性(中央性) 部分性 边缘性 由于胎盘边缘与宫颈内口的关系随孕周会发生改变,也 会因宫颈管的消失、宫口开大而改变。,前置胎盘临床表现,妊娠晚期或临产时 无诱因、无痛性、反复阴道出血 完全性: 出血早,于28周左右称“警戒性出血” 边缘性: 出血较晚,多在妊娠37-40周或临产时发生出血,量少 部分性: 介于二者间,前置胎盘出血原因,子宫下段 子宫峡部发展而来,未妊娠时长1cm,妊娠晚期渐拉长至7-10cm 前置胎盘出血原因 子宫下段形成时 胎盘与宫壁发生错位剥离,前置胎盘的体征,全身状况:与阴道出血量相关 腹部 宫高与停经月份相符 胎位 清, 胎先露高浮,可有胎位异常 胎心 正常或异常 宫缩 无;有宫缩时宫缩间歇子宫可放松 子宫体压痛(-) 胎盘在前壁时耻骨联合上胎盘杂音(+),前置胎盘辅助检查,B超:注意检查时的妊娠周数。若中期发现前置胎盘这种表现则诊断为“胎盘前置状态”。若孕晚期34周以后,显示胎盘边缘距宫颈内口5CM;到达或覆盖内口则可确诊。 产后胎盘胎膜检查 阴道分娩 有产前出血,并在胎盘边缘发现陈旧性凝血块或压迹,胎膜破口距胎盘边缘7CM CS术中 胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈内口,前置胎盘的诊断,根据病史(多次刮宫、高龄初产、双胎等) 结合典型的临床症状和体征以及辅助检查,不难诊断。,前置胎盘对母儿的影响,母体:贫血休克、产后出血、产褥感染、植入性胎盘、羊水栓塞。 胎儿及新生儿:胎儿窘迫、胎死宫内 早产、围生儿死亡率增高。 预防:避免多次刮宫、减少子宫内膜的损伤和感染。通过产前检查及早发现,正确处理。,前置胎盘的处理,处理原则:抑宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。 1.期待疗法:确保母体安全为前提,尽可能延长孕周。适用于妊娠不足34周,孕妇一般情况良好,出血不多;胎儿体重不足2000g,胎儿存活。,2.终止妊娠 指征:,孕龄超过36周,胎儿已能存活 阴道出血量大、反复多次出血 有胎儿窘迫 胎儿已死,终止妊娠的方法,1.剖宫产术:最常用手段。适用于:完全性前置胎盘;短期内不能结束分娩;胎心异常者。 切口选择:B超定位,避开胎盘。 子宫下段收缩力差,易出血,可在子宫肌壁上注射缩宫素,手剥胎盘,并且按摩子宫。或者填塞纱条压迫止血。 可行子宫动脉、髂内动脉结扎术或子宫切除。,终止妊娠的方法,2.阴道分娩:适用于边缘性前置胎盘、枕先露、出血不多,短时间内能够结束分娩者。 人工破膜:先露部分压迫胎盘止血 静脉滴注缩宫素增强宫缩,加快产程。 一旦发现出血量增多,并且产程进展缓慢者,立刻改用剖宫术。,紧急情况转送处理,患者阴道大量出血,当地无条件处理时,应立刻给予抗休克、阴道填塞、腹部加压包扎处理。迅速转运至最近的有条件治疗的医院。,胎 盘 早 剥,定义: 妊娠20周以后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离。,胎盘早剥出血原因,血管病变:妊高症、慢性肾炎、全身血管病变引起血管痉挛硬化,脆性增加,造成底蜕膜螺旋小动脉出血,形成胎盘后血肿,导致胎盘早剥。 宫腔内压力骤减:子宫骤然收缩,胎盘与宫壁错位,引起早剥,常见于:羊水过多者羊水流出过快,、双胎妊娠第一胎儿娩出过快,胎盘早剥出血原因,机械性因素:孕妇腹部直接受到撞击挤压,外倒转术、脐带过短,羊膜腔穿刺刺破前壁胎盘。 子宫静脉压突然升高:孕晚期长时间的仰卧位引起子宫压迫下腔静脉,造成血液回心受阻、蜕膜静脉淤血破裂形成胎盘后血肿,导致早剥。,胎盘早剥分类,根据胎盘剥离面积可分为 轻型1/3 根据出血类型分为 外出血型 (显性剥离) 内出血型 (隐性剥离) 混合型,胎盘早剥分类,胎盘早剥症状,有诱因、有腹痛、有/无阴道出血(外出血-显性、混合性;内出血-隐性) 、失血伴随症状 轻型 易与先兆临产混淆 重型 大量失血致母儿的症状,Sher分类法,胎盘早剥 辅助检查,辅助检查 B超胎盘与宫壁间液性暗区 胎心 异常或消失 凝血功能 II度III度还应进行肾功检查、尿常规。 胎盘检查 可见压迹,胎盘早剥并发症,1、弥散性血管内凝血DIC:胎盘早剥是妊娠期发生DIC的最常见原因 2、产后出血:子宫胎盘卒中导致子宫收缩障碍,若发生DIC,大出血不可避免 3、急性肾衰:出血多、休克时间长、DIC 4、羊水栓塞:胎盘早剥时羊水经剥离面开放的血管进入血循环,对母儿的影响,母体:贫血、产后出血、DIC、肾衰等 胎儿:急性缺氧、早产,围生儿死亡率大大升高,预防,产前检查-妊高征、慢性高血压、慢性肾炎 孕晚期-避免外伤、避免长时间仰卧位 羊水过多、多胎妊娠-避免宫内压骤降 羊膜囊穿刺-避开胎盘 人工破膜-宫缩间歇高位穿刺,缓慢放出,胎盘早剥的治疗,1、纠正休克 2、及时终止妊娠: 剖宫产指征:I度早剥,但是有胎儿窘迫症状;II度早剥,短时间内不能结束分娩者;III度早剥;破膜后产程无进展者 阴道分娩指征:I度早剥,外出血为主,一般情况好,短时间可结束分娩,防止并发症,1.凝血障碍:尽快结束分娩,补充凝血因子,DIC高凝状态时用肝素;在此基础上用抗纤溶药物 2.肾衰竭:尿量小于30ml/h应及时补充血容 3.产后出血:胎儿娩出后立即给与宫缩剂、人工剥离胎盘术、按摩子宫。出血不可控制时行子宫次全切除。,概 念,前置胎盘 胎盘位置异常,胎盘早剥 胎盘位置正常,分 类,前置胎盘 边缘性 marginal 部分性 partial 完全性 complete,胎盘早剥 轻型1/3 外出血型(显性) 内出血型(隐性) 混合型,症 状,前置胎盘 无诱因 无痛性 出血(反复-显性),胎盘早剥 有诱因 有痛性 出血(内或外),体 征,前置胎盘 宫高 无变化 胎位 可触清 胎心 正常或异常 宫缩 无或有 子宫体压痛 (-) 胎盘杂音 (+),胎盘早剥 宫高 升高 胎位 触不清 胎心 异常或消失 宫缩 强直不放松 压痛 (+) 胎盘杂音 (-),辅 助 检 查,前置胎盘 B超示胎盘边缘距内口5CM 达或覆盖内口 阴道分娩 胎膜破口距胎盘边7CM CS术中 胎盘位于 下段或覆盖内口,胎盘早剥 B超胎盘与宫壁间有暗区 胎心异常或消失 凝血功能异常 胎盘检查 可见压迹,母儿影响,前置胎盘 早产死亡率 22.2 - 80% 胎盘植入 产后出血 产褥感染,胎盘早剥 胎窘死亡 新生儿死亡率 34 - 80% 子宫胎盘卒中 产后出血 急性肾衰 DIC,处 理 原 则,前置胎盘 减少早产率 提高围产儿存活率 (前提:孕妇安全) 出血补血 防止产后出血,胎盘早剥 及时终止妊娠 (6小时内) 补充血容,纠正休克 防止产后出血,终 止 时 机,前置胎盘 胎儿可存活 虽孕周小,反复出血或一次出血400ml,胎盘早剥 一旦发现,及时处理,终 止 方 式,前置胎盘 剖宫产 完全性前置胎盘产妇状况差 有胎儿宫内窘 阴道分娩,胎盘早剥 剖宫产 胎儿宫内窘迫 产妇一般情况差(不论胎儿存亡) 阴道分娩,终止方式-阴道分娩条件,前置胎盘 边缘性或部分性 出血量少 产妇一般情况好 宫颈条件成熟,胎盘早剥 轻型早剥胎心好 产妇一般情况好 宫颈条件成熟 短时可阴道分娩 经产妇,阴 道 分 娩,前置胎盘 破膜-促儿头下降压迫胎盘止血 禁作肛查必要时作好术前准备行穹隆指诊 期待疗法*,胎盘早剥 破膜-降低宫内压,防促凝物入血循环 催产素静点加强宫缩,缩短产程 凝血功能检查 DIC处理,预 防,前置胎盘 搞好计划生育 防早产 避免多次刮宫 防宫腔感染,胎盘早剥 治疗合并症 避免长时间仰卧 避免外伤 羊水过多双胎分娩,前置胎盘的处理,哪项错误的?,处理原则为止血及补充血容量 依孕周,前置类型,出血多少,有无休克决定是否用期待疗法 根据胎次,胎位,胎儿是否存活综合分析决定处理 B超根据胎盘与宫口的位置确诊前置胎盘类型 不论宫口开大与否,均禁忌行人工破膜.,课后作业,1前置胎盘的典型症状是什么? 2胎盘早剥的典型症状是什么? 3胎盘早剥的并发症有 、 、 、 。4病例:某初产妇,27岁,停经28W,因阴道流血1天收入院。患者于1日前,无明显原因出现阴道流血、量较多、无腹痛。入院检查:血压120/25mmHg, 尿蛋白(一),下肢水肿(一),血色素82g/L。为确诊应如何处理?,Th

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