课件：气管插管技术.ppt

气管插管技术 刘 改 红 麻 醉 科,气管插管技术,在任何急救现场，时间就是生命，赢得时间就能使患者转危为安或死而复生。故建立人工呼吸道不只是麻醉科医师的责任，它应是全体医护人员的责任，因为许多场合不一定有麻醉科医师在场。 气管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通畅，达到机体氧的需求与CO2的排泄的重要措施，是现代麻醉学与现代急救医学必不可缺少的基本技术，是通气支持与呼吸治疗的关键技术，在危重疑难患者与心肺复苏抢救及治疗中发挥着关键作用。 因此，建立有效人工呼吸道（气管插管）是麻醉科医师与急诊科、ICU乃至其他医务工作者也理应学会的技术。,气管插管技术,1,3,4,5,气道的应用解剖生理,气管导管、支气管导管、各型通气管,插管辅助器械用具,气管内插管方法,气管内插管并发症,5,6,气管内插管困难,2,口 鼻 咽 喉,下呼吸道,气管 支气管 肺内分支支气管,上呼吸道,肺,呼吸道,气道的应用解剖生理-呼吸系统,其中口鼻咽部也是呼吸系统与消化系统的共同通道。 气管插管前对呼吸系统解剖进行全面检查与评估，可避免一些在操作过程可能遇到的麻烦和困惑。,气道的应用解剖生理-口鼻咽喉的正中矢状面,气道的应用解剖生理-喉软骨及其连接,1.会厌软骨 2.舌骨 3.甲状舌骨膜 4.喉结 5.环甲韧带 6.下角 7.环状软骨 8. 气管 9.杓状软骨 10.环状软骨板,气道的应用解剖生理-喉腔的喉镜检查,气道的应用解剖生理-气管与支气管,气道的应用解剖生理-三轴线,OA：口轴线 PA：咽轴线 LA喉轴线,气管导管、支气管导管、各型通气管,为保证呼吸道通畅与施行呼吸管理（统称为呼吸管理）必须熟练掌握有关应用理论知识和技术，首先要熟悉保持呼吸道通畅的各种器械用具，以及其正确的操作技术。有关器械用具大致可分为两大类： 基本器械用具 麻醉面罩、口咽通气道、鼻咽通气道、喉镜、气管内导管 特殊器械用具 双腔支气管导管、喉罩通气管、纤维光导喉镜和支气管镜、 发光棒、改良型特殊喉镜、气管导管换置器,气管导管、支气管导管、各型通气管,麻醉口罩 口咽通气管（麻醉诱导期，非清醒、麻醉病人，方向） 鼻咽通气管（紧急情况下，清醒、口咽通气管频发恶心、面颊部损伤病人，方向）,气管导管、支气管导管、各型通气管,气管导管：经口（型号）成年男性ID7.5-8.5，成年女性ID7.0-8.0，小儿ID=岁/4+4 ( 深度 ) 23cm， 21cm， =岁/2+12cm 经鼻（型号）成人ID7.0-7.5 （深度）经口+3cm,套囊作用： 1.为控制或辅助呼吸提供气道无漏气条件 2.防止呕吐物沿气管导管与气管壁的缝隙流入下呼吸道（误吸） 3.防止吸入麻醉气体从麻醉通气系统外逸 注意：6岁儿童使用不带套囊的气管导管（气道狭窄部在环状软骨处，套囊会增加导管外径）,气管导管、支气管导管、各型通气管,双腔支气管导管（左、右）,气管导管、支气管导管、各型通气管,喉 罩,插管辅助器械用具,弯喉镜 直形喉镜,插管辅助器械用具,插管钳 导管芯 发光棒,插管辅助器械用具,纤维光导支气管镜,插管辅助器械用具,纤维光导喉镜,三个内腔： 1.纤维光束管腔 2.充氧、注射局麻药和吸引的管腔 （可用橡皮塞盖紧） 3.为插入插管钳或引导管的管腔,气管内插管方法,适应证： 全身麻醉、呼吸困难的治疗及心肺复苏等。 禁忌证： 现今气管插管技术日益改进与提高，实际上可以说无绝对禁忌症，只是以下几种情况较为特殊，可列为禁忌。如严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急抢救外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。,气管内插管方法,优点 可有效保持呼吸道通畅，便于清除气管支气管系分泌物。 对呼吸功能不全或喉反射不健全病人，可有效施行辅助呼吸或控制呼吸，避免胃膨胀并发症。 对胸腔内手术病人或需要呼吸治疗病人，可按需施行各类正压通气。 允许手术者将病人安置在任何体位（俯卧、侧卧、坐位和头高脚低位等），病人不致产生过分的通气障碍。 允许麻醉科医师远离病人继续有效操作麻醉与通气。,气管插管技术,气管内插管方法,面罩通气 纯氧通气2-3min，给氧排氮，即“预充氧” 头位 病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的位置，使OA、PA、LA三轴重叠,气管内插管方法,喉镜置入 操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔地从右嘴角进入口内。喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片置入会厌谷并将喉镜向前上方提起，显露声门。直喉镜片则要放置在会厌的下方。,气管内插管方法,直形喉镜： 检查喉部时需要用直接喉镜将舌根及会厌直接挑起，不属于喉部的常规检查方法，因为该检查属于喉部检查中有创的检查方法，患者在黏膜表面麻醉的情况下一般难以耐受，通常需要住院在全身麻醉条件下进行。直接喉镜能详细了解喉部结构的异常，明确病变的部位及范围，必要时对病变组织进行活检。直接喉镜检查不能获得喉的功能性指标。自从纤维喉镜及电子喉镜开展以来，直接喉镜作为一种检查手段其应用范围越来越小，但作为一种手术操作手段广泛应用于临床。 适应证： 1.间接喉检查法及纤维喉镜检查不成功，或间接喉镜及纤维喉镜视野暴露不满意者可行直接喉镜检查法。 2.取喉部组织活检标本，或直接抹拭喉部分泌物做检查。 3.喉部病变的治疗，如良性肿瘤切除术（如声带息肉、小的喉部良性肿瘤切除）。喉瘢痕性狭窄扩张术、电灼术、局部用药及取出喉、气管、食管上端的异物等手术。 4.气管内麻醉术或支气管镜检查时不易下管者可借直接喉镜协助。 5.用于气管内插管，用于麻醉插管和抢救喉阻塞患者。 6.小儿支气镜检查时，可先用侧裂直接喉镜暴露声门，然后导入支气管镜。,气管内插管方法,导管插入气管 显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。判断导管进入气管后退出喉镜，附套囊导管应使套囊充气，然后导管接麻醉机或者简易呼吸囊进行通气。,气管内插管方法,气管内插管方法,经鼻腔明视或盲探插管术 应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。 当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气管。,必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。,气管内插管方法,纤维镜引导下经鼻插管,气管插管的并发症,导管留置 期间并发症,气管内插管并发症,不容忽视,牙齿及口腔软组织损伤,高血压和心律失常,颅内压升高,气管导管误入食管,误吸,气管内插管并发症,气管插管即时并发症,摩根临床麻醉学,现代麻醉学,临床麻醉学,米勒麻醉学,气管导管梗阻 导管脱出 误入单侧支气管 呛咳动作 气道痉挛 吸痰操作不当,导管留置期间并发症,气管内插管并发症,喉水肿 儿童最常见的气管插管并发症 保暖、吸入湿化氧、雾化吸入肾上腺素、DEX0.5mg/kg iv,误吸 饱食或肠梗阻者待完全清醒后拔管较妥 注意吸引,喉痉挛 加深麻醉，充分给氧（个别需肌松药）-拔管时 托下颌，面罩加压给氧-拔管后,拔管和拔管后并发症,气管内插管并发症,拔管后气管萎陷,上颌窦炎,气管内插管困难,ASA困难气道的定义： 困难气道： 指在经过常规训练的麻醉医师管理下患者面罩通气和/或气管插管发生困难。 面罩通气困难： 指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使麻醉前SpO290 % 的患者无法维持SpO2 90%以上。 喉镜暴露困难： 在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。 困难气管插管： 常规喉镜下插管时间大于10分钟或尝试3次以上插管失败。,气管内插管困难-概率,视觉困难 2 - 10% 插管困难 1 - 4% 插管失败 0.1 - 0.3% 通气失败 0.01 - 0.03% 一旦发生困难气道，维持不能插管，能通气，避免不能插管，不能通气,气管内插管困难-检查方法,临床最常用的有： 1、一般视诊 2、张口度 3、甲颏距离 4、寰椎关节伸展度 5、颈部后仰度：正常90度 6、Mallampati分级 7、直接喉镜显露喉头的情况,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计,气管内插管困难-图片,一般视诊,下颌退缩（小下颌） 下颌退缩的病人下颌间隙较小，使用刚性喉镜检查时妨碍舌体移位,气管内插管困难-图片,气管内插管困难-图片,气管内插管困难-检查方法,正常最大张口时上下门齿间距 =3.5-5.6cm,平均4.5cm（三横指） 3厘米（2指）,有插管困难可能,张口度,气管内插管困难-检查方法,甲颏距离,甲颏间距=6.5厘米,插管无困难 6-6.5厘米间,尚可在喉镜下插管 6厘米(三指),无法用喉镜插管,气管内插管困难-检查方法,正常寰枕关节伸展度35度,气管内插管困难-检查方法,级 可看到整个喉头结构 级 声门被会厌部分阻挡 级 无法看到喉腔结构，只能看到会厌 级 无法看到会厌，只看到咽后壁,气管内插管困难-处理流程,ABS法则,气管内插管困难-ABS法则,A：寻求帮助（Ask for help） 任何时候寻求帮助始终应放在首要的位置。不管是低年资医生还是高年资医生，也不论是白天还是晚上，立即寻求帮助是对患者最负责的手段。 B：呼吸通气（breathing） 在寻求帮助的同时，如果还可以用声门上工具进行通气（如反复插管后导致的不能通气、不能插管状况），则立即给予喉罩类、食管-气管联合导管、喉管、口咽通气道、带套囊的口咽通气管、面罩等声门上工具进行呼吸通气（B）。然后进入下一步。 S:这个S包含三个含义 通气好后，等待患者恢复自主呼吸（S1，spontaneous）或者进行下一步处理，如果无法用声门上工具通气（如喉头巨大肿瘤等）或者通气无效（如喉头严重水肿），则立即进行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺环甲膜进行通气，如果因为套管针过小或者没有环甲膜穿刺套件，则立即进行S3（surgical airway ）环甲膜切开或气管切开。必要时当然即可以在穿刺环甲膜进行供氧的同时立即环甲膜切开或气管切开，也可以直接环甲膜切开或气管切开。,气管内插管困难-处理,可以分为无创、微创和有创三种方法，均可用流程中的B和S来处理： 无创 喉罩（B） 食管-气管联合管（B） 喉管（B） 微创 经气管喷射通气(transtracheal jet ventilation)(S2) 有创 紧急环甲膜穿刺套件(S2) 钥匙型紧急环甲膜穿刺套件(S2) Melker cricothyrotomy kit(S2) 外科环甲膜切开术(S3) 外科气管切开(S3),气管内插管困难-喉罩,喉罩的适应证 1.无呕吐反流危险的手术，尤其是气管插管困难病例 2.困难插管使用喉罩之后可作为气管内插管的向导 3.通过喉罩可施行纤维光导支气管镜激光烧蚀声带、气管、或支气管内小肿瘤手术 4.颈椎不稳定病人最适宜使用喉罩 5.眼科手术，较少引起眼压升高，闭角型青光眼病人可列为首选 6.腹腔镜检查，因气腹致膈肌抬高而影响呼吸，插入喉罩有利于病人通气 7.急救复苏时置入喉罩较简单，使用方便，效果可靠，能争取分秒的宝贵时间 8.适用于不需要肌松的体表、四肢手术。也适用于面部烧伤病人,气管内插管困难-喉罩,1.可采用高压蒸汽消毒，并可反复使用 2.操作简单、容易，只要病人无张口困难即可 3.刺激及损伤小，不易出现喉头水肿、声带损伤、喉返神经麻痹等并发症 4.无需使用肌松药，能保留自主呼吸，避免肌松药及拮抗药的不良副反应 5.气道阻力小，病人呼吸做功小，呼吸肌不易疲劳 6.所需麻醉深度较浅，麻醉药用量减少,喉罩的优点,气管内插管困难-喉罩,套囊前端紧贴食管上段扩约 肌前壁 套囊两侧位于梨状窝内 套囊后上部紧贴舌根，并抵 向前方 会厌位于勺状凹陷内 即使位置不佳，多数情况也 可保持良好的通气效果,喉罩放置的正确位置,气管内插管困难-喉罩,喉罩的发展,根据喉罩发明先后时间和用途至今已经推出三代产品： 第一代为标准喉罩通气道（又称普通喉罩通气道）（SLMA） 第二代为气管插管喉罩通气道 （Fastrach-LMA），属于一种专门为气管插管而设计的装置 第三代即食管引流型喉罩通气道 （又称双管型喉罩通气道，ProSeal-LMA ，PLMA ）,气管内插管困难-喉罩,Fastrach-LMA 与普通喉罩的不同之处： 通气管有固定的弯曲度、长度较短和管径较大，可通过管径较大的气管导管，其设计目的是解决通过喉罩行气管插管,气管内插管困难-喉罩,食管引流型喉罩通气道,气管内插管困难-可视喉镜,几种类型,气管内插管困难-纤支镜,纤维光导支气管镜经鼻插管,气管内插管困难-SOS镜,气管