课件：糖尿病讲座第课.ppt

肥胖相关疾病与对策,青医附院内分泌科 杨乃龙,肥胖的流行病学资料,全球 肥胖12亿 减肥市场费用100亿/年 美国 死于肥胖30万/年 肥胖短命35岁 中国 肥胖9000万 超重2亿,肥胖对相关疾病的危险性,脂肪肝 75% 2性糖尿病 61% 痛风 50% 内膜癌 34% 高血压 17% 冠心病 17% 乳腺癌 11%,1991-2004年全国餐饮网点总营业额,492亿,4369亿,7486亿,8800亿,有害的食品环境,麦当劳在118个国家开设30000家餐厅接待4600万人/天 香港居民每42000人就有一家麦当劳 美国1/4的食用蔬菜是法式炸薯条 美国70年代热量摄入3300千卡/天，90年代末增至3800千卡/天 中国70年代脂肪摄入占总热量的10%，90年代则占30%,导致肥胖的最佳解释,科学杂志这样说： 当前的肥胖流行病大部分是由促使超量摄入食物和不鼓励体育活动的环境所造成的 一份有关肥胖的医学院报告： 在肥胖增长的时间里，基因并没有什么真正的转变，问题的根源在于促进富含能量的食谱和活动量的减少,导致肥胖的最佳解释,华尔街期刊这样指出： 瑞典每天消耗7000千卡的发木工人正在被机器所替代 马来西亚公路建设中重机器正在取代镐和铲 中国自行车的销量正在下降，更多的人在购买轻便摩托车,儿童肥胖的危机,非洲，肥胖的儿童与营养不良的儿童的比例为31 加拿大：17岁前患T2DM的儿童，追踪15年，他们经历着失明、截肢、透析、早产和冠脉搭桥术 肥胖儿童的社会和心理问题,瑙鲁岛的忧愁 磷矿惹来得麻烦 崇尚肥胖 糖尿病之岛,皮玛印地安人的悲哀 引水事件 生活方式的改变 糖尿病之族,亚太地区肥胖诊断指南BMI,正常范围 18.5 22.9 超 重 23 肥胖前期 23 24.9 度肥胖 25 29.9 度肥胖 30,身高(M2)/体重(Kg),WHO肥胖诊断标准BMI,正常范围 18.5 24.9 超 重 25 肥胖前期 25 29.9 度肥胖 30 34.9 度肥胖 35 39.9 度肥胖 40,身高(M2)/体重(Kg),营养过剩与脂肪肝,基本概念,肝细胞的脂肪变性 演变过程 脂肪变脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝硬化 分急性与慢性；酒精性与非酒精性 与胰岛素抵抗明显相关,流行现状,B超普查：16.423% USA:成人1040%,3/4与肥胖有关 脂肪性肝炎:25% T2DM:4050% 合并高血脂:21%,发病机制,单纯性脂肪肝 FFA入肝TG合成及脂化 肝细胞脂肪变性 脂肪性肝炎 脂肪变坏死、纤维化、炎细胞浸润 脂肪性肝硬化（肝纤维化） 多见于大泡性脂肪肝，必须经过脂肪性肝炎,脂肪肝与胰岛素抵抗,胰岛素抵抗及糖代谢紊乱是其原发因素 非酒精性脂肪肝是胰岛素抵抗的一部分 两者互为因果,胰岛素抵抗综合症,临床特征,75%肝肿大 脾肿大25% 黄疸15% 门脉高压8% 肝硬化少见,辅助检查,影像学诊断 不能准确反映炎症及早期肝硬化 实验室诊断 判断是否合并脂肪性肝炎,临床标准,饮酒40g/W（50100ml0.8) 1g乙醇=3ml威士忌=10ml葡萄酒=25ml啤酒 HBV及HCV标志(-) 影像学检查 NAFL+ALT+rGT+TG= NAFH NAFL:非酒精性脂肪肝,nonalcoholic fatty liver NAFH:非酒精性脂肪肝炎,nonalcoholic steatohepatitis,NASH发展为肝硬化的危险因素,年龄50岁 内脏性肥胖 女性腰围80cm 男性腰围88cm 体重反复波动 AST/ALT1,防治措施,逐步减重, 5kg/M 饮食控制参考糖尿病饮食 改善IR二甲双胍，罗格列酮（文迪雅） 降脂药可损害肝脏，仅用于血脂升高者 必需磷脂易善复（肝得健）适合所有的肝病,肥胖与痛风,何谓痛风？,血尿酸升高造成尿酸盐结晶沉积 表现为急性关节炎、痛风石 常伴有尿路结石 随生活水平改善而患病率增加,本病是多原因的,英格兰、美国报道4080%有家族史 越来越多的研究表明，痛风与肥胖高血压、血脂异常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切 肾脏病、血液病、高嘌呤食物也可引起高尿酸血症,痛风的发生,高尿酸血症只有1020%发生痛风 痛风意味着尿酸盐结晶、沉积在关节所致的反应性关节炎和痛风石 痛风的发生取决于血尿酸的浓度和在体液中的溶解度 pH7.4，温度38C，尿酸钠溶解度为380umol/L,临床表现急性关节炎,起病急骤常常午夜因剧痛而惊醒 最常累及拇趾关节，依次为踝、跟、膝、腕、指、肘 90%呈单一发作 可伴有关节积液、发热、白细胞增多 春秋季发病、饮酒高蛋白饮食诱发,临床表现痛风石及慢性关节炎,痛风石系尿酸结晶所致的慢性反应性增生 最常见于关节附近和耳廓 呈黄白色隆起，小如芝麻大如鸡蛋 初期质软，可坚硬如石 若破溃可有白色糊状物流出 招致关节僵硬、畸形,临床表现痛风肾病,90100%痛风患者有肾损害 可有蛋白尿血尿，进而发生高血压肾功能不全 尽管1725%死于尿毒症，但常常是合并高血压、动脉硬化、肾结石共同作用的结果,临床表现尿路结石,高尿酸血症中40%发生结石，是一般人群的200倍 多为纯尿酸结石，X线不显影 可有血尿、肾绞痛,痛风与代谢综合症,痛风常与胰岛素抵抗伴发 目前已把高尿酸血症及痛风列如代谢综合症的一个表现,痛风容易合并的疾病,75%痛风合并肥胖症 50%痛风合并高血压 20%痛风合并糖尿病 常合并高血脂、脂肪肝、冠心病,痛风的诊断,血尿酸：男性420umol/L，女性350umol/L，可确定高尿酸血症 关节腔穿刺液观察到尿酸结晶 X线检查：软组织肿胀、痛风石沉积、穿凿样透亮缺损 秋水仙碱迅速显效者,痛风的防治目标,控制高尿酸血症，预防尿酸沉积 迅速终止急性关节炎发作 处理痛风石疾病，提高生活质量,如何预防血尿酸升高及尿酸盐沉积,可疑人群常规查血尿酸 减少富含嘌呤食物摄入，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹等海味、肉类、豌豆 调整饮食防治过胖 每日饮水2000ml在以上，促进尿酸排泄 保持尿液碱性 戒酒，穿鞋要舒适,饮食控制对痛风的防治作用,长期高热量、高脂肪、高蛋白及高嘌呤饮食可使血尿酸增加 限制嘌呤饮食一周后血尿酸下降 限制高热量饮食，积极减轻体重 每日总热量及三大营养素含量参考糖尿病饮食,如何终止急性关节炎发作,秋水仙碱，0.5mg/h，总量48mg，毒性较大，恶心、呕吐、肝损害 消炎痛，50mg，一日三次 也可应用强地松，30mg/d,慢性期的治疗,促进尿酸排泄 苯溴马龙 25100mg/d 抑制尿酸合成 别嘌呤醇 0.1，每日3次,肥胖症的饮食控制,每日热量1000-1600 Kcal/d 蛋白质0.8- 1.2g/Kg 10-30%膳食热卡来自脂肪 至少100g碳水化合物,能量控制,确定膳食能量摄入的水准 - 女性 1200Kcal/d，男性1800 Kcal/d 低热量饮食 LCD - 800 1200 Kcal/d 极低热量饮食 VLCD - 400 800 Kcal/d,合理控制总热能 不同体型/劳动强度热能需要,不同热量饮食内容,能量消耗,每日能量消耗的组成 - 静息代谢(RMR)占60 - 75% - 运动生热效应(TEE) 静态生活占5% 运动员可达40% - 食物产热效应(TEF) - 兼性生热作用，环境、情绪,运动增加能量消耗,运动的能量消耗是安静的几倍及几十倍 - 1h静坐 消耗80Kcal - 1h走路 消耗180 - 200Kcal - 1h跑步 消耗500 - 700Kcal,体力活动与体重减轻,运动与体重指数和体脂存在负相关 每减少1Kg体重 - 需亏空能量7000-8000Kcal - 每天要少吃或多消耗1000Kcal 运动后的膳食也影响能量平衡 减重过快可引起脱水,运动与食品交换份,食品交换份 1个鸡蛋=1片面包=1听啤酒=1勺油 =90Kcal 运动交换单位 1个运动单位=散步30分钟=跳舞20分钟=游泳10分钟=消耗90Kcal 每人每天不少于2个运动单位,目前的减肥药物,西布曲明- 曲美，可秀，诺美亭 奥力司他 - 赛尼可,肥胖患者生活方式的干预,Wing RR et al. Diabetes Care 1998; 21: 350-9,0,6,12,24,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,运动 (n=31),对 照 (n=31),饮食 (n=35),饮食 +运动 (n=32),体重减轻 (kg),月,适度体重减轻4.5Kg 降低2型糖尿病的危险26,美国2型糖尿病预防计划 DPP-2,多中心，24个中心 大样本，3000例 IGT 随机分组 强化生活方式改变 二甲双胍，每天1700 mg (850 mg Bid) 安慰剂,强化生活方式改变组方案,饮食管理 总热量摄入 12001800 卡 脂肪占总热量的 20 % 每周中度运动，至少 150 分钟 健康教育 16 次 长期随访指导 营养师、糖尿病教员、心理咨询、运动教育 重点自我监测，解决出现的问题 每 2 月随访 定期上课，集体活动,DPP-2 结果I,93%完成计划 平均干预处理2.8年 74%达到每周运动150分钟 体重下降7公斤 IGT T2DM年转变率 强化生活方式改良组 4.8 % 二甲双胍 7.4 % 安慰剂 11.0 %,与安慰剂组比较，发生DM相对危险度 生活方式改良组下降 58% 二甲双胍组下降 31%,DPP-2 结果II,体重减轻10的益处,所有病因所导致的死亡减少20% 糖尿病相关的死亡降低30% 肥胖相关的癌症降低40% 空腹血糖降低50%,Williamson DF, et al. Am J Epidemiol 1995; 141: 1128-41,Lean MEJ, et al. Diabetic Med 1990; 7: 228-33,饮食控制十年的变化,体重 (kg),困境,小结,控制体重已远远超出审美范畴 必须从改变生活方式入手 - 合理膳食，积极运动,量出为入