课件：髋关节置换疾病查房.ppt

,全髋关节置换术护理查房,一、教案,查房目的 熟悉髋关节的结构和功能。 分析患者围手术期过程中存在的护理问题，落实措施并评价。 掌握髋关节置换术后常见并发症的预防及观察。 了解当前关节置换术的护理新近展。,一、教案,重点分析内容 髋关节置换术后患者脱位的预防及护理。 根据不同时间段，如何针对性地作好功能锻炼和康复指导。 全髋置换术患者，如何作好感染的预防。 分析该护理病历书写中的不足。,一、教 案,拟提的问题： 1.指导下肢肌肉锻炼方法包括哪两种？ 2.术后患肢要保持什么位置？ 3.上午10时，你在巡视病房，发现患者面色苍 白、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安 ，作为当 班护士，你如何评估和处理？ 4.患者出院回家后，上下车、上下楼梯，该如何 行走？易造成假体脱位的动作有哪些？（演示）,1.髋关节是人体 最大的负重关节。 由股骨头和髋臼相构成。 2.髋关节是球形关节， 股骨头嵌入骨盆 的关节窝内（髋臼） 3.滑膜可以分泌 少量液体 减少摩擦,正常髋关节：是球窝关节。股骨头嵌入骨头的关节窝（髋臼）。,病史汇报,56床 孟月琴，女性，68岁 ，退休职员，医保，阿姨陪护 ， 家庭关 系和睦。 入院诊断：右股骨头无菌性坏死、高血压病。 主诉：右髋部疼痛伴跛行9年，加重1年。 现病史：患者9年前无明显诱因下出现右髋部疼痛，疼痛呈间歇性胀痛，能 忍，无跛行，当时未予以重视，1年前症状开始加重，右髋部疼痛明显加 剧，站立及行走后疼痛加剧难忍，跛行，遂来本院门诊治疗，以“右股骨头 无菌性坏死”于2016.6.14收住入科。 既往史：有高血压病史 患者跛行入科，入科时患者诉右髋部持续性胀痛，2分，感右足趾麻木，患 者右大腿髋部无肿胀畸形，局部皮肤完整，4字试验（+），托马斯试验 （+），右足背动脉搏动可及，足趾活动好，末梢肤色皮温正常。Braden评 分：23分，跌倒/坠床危险评分：2分，疼痛评分：2分，深静脉血栓形成危 险因素评分：3分。ADL评分：100分。积极完善各项术前检查，葡萄糖 6.75mmol/L,胸片：主动脉心型改变，双侧髋关节正侧位片：右侧髋关节病 变，心电图均无异常。,无菌性股骨头坏死,一、常见病因 1.外伤：股骨颈骨折是最常见的原因，尤其是头下型骨折坏 死率很高。骨折的同时供应股骨头血管损伤，导致股骨头缺 血性坏死。髋关节脱位、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折也可导 致股骨头缺血性坏死。 2.激素的使用 临床上大量使用激素指肾上腺皮质激素：包括氢化可的松、 强的松、地塞米松等。激素与股骨缺血性坏死有明确的相关 性，长期大量使用激素，结果导致股骨头缺血性坏死。 3.酒精中毒 饮酒者股骨头缺血性坏死率高。酒精过量能引起股骨头内脂 质沉积。,无菌性股骨头坏死,二、主要临床表现 1.疼痛：可为间歇性或持续性，间歇时无任何症状，行走、 活动时加重。疼痛为针刺样钝痛或酸痛等，并向腹股沟区 大腿内侧臀后伸和膝内侧放射痛，并有该区麻木感。局部 深压痛，4字实验阳性外展外旋明显受限，患肢可缩短，肌 萎缩，甚至有半脱位症状。 2.关节僵硬及活动受限，患侧髋关节屈伸不利，下蹲困难 不能久站。早期症状为外展外旋活动受限明显。 3.跛行：为进行性短暂性跛行。由于髋痛和股骨头塌陷或长 期髋关节半脱位所致。,入院后、术前主要护理问题,1.疼痛股骨头坏死髋关节功能受限，骨细胞的缺血、变性、坏死在不断进行，引起一系列的循环障碍及代谢异常，并刺激周围的软组织和髋周围的神经，引起疼痛反应。 2.焦虑与担心预后有关 3.知识缺乏缺乏疾病相关知识，疼痛多年未就医。 4.皮肤完整性受损的危险,一、疼痛,护理措施： 1.给予患者正确的体位。 2.心理疏导，指导放松的技巧分散注意力。 3.保持病房的环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔。 4.适度调节病房的光线亮度，避免刺激。 5.遵医嘱适度应用镇痛药物。 评价：患者入院后卧位符合要求，术前波舒达2片口服，疼痛2分。,二、焦虑,护理措施： 1.了解患者焦虑的原因，加强沟通，给患者介绍主管医生、主管护士，熟悉环境，心理疏导。 2.向患者及家属介绍案例，并介绍目前的病情及预后，以消除患者的紧张及担忧，使其树立战胜疾病的信心。 3.做好家属工作，给予患者亲情支持。 评价：措施落实后，患者家属支持，对患者关心。 患者信任主刀医师，主动接受并与医护人员配合。,三、术前护理问题1.知识缺乏：缺乏疾病相关知识，长期未就医。,1.体位指导 ： 向患者说明术后为防止假体脱位要采取正确的体位，应避免侧卧，取平卧位或半卧位，患髋屈曲45，患肢外展30度并保持中立位，两腿间放置厚枕，必要时准备合适的“丁字”鞋，病人卧于备有拉手的病床上。,2.训练床上排便： 训练床上排便，以防止术后因不习惯而致尿潴留和便秘，训练放便盆方法，即放便盆时，臀部抬至足够高，避免患侧肢体外旋及内收。,三、术前护理问题：知识缺乏,三、术前护理问题：知识缺乏,3.指导下肢肌肉锻炼方法：包括等长和等张收缩训练。 等长收缩训练：踝关节背屈，绷紧腿部肌肉510秒钟后放松，再绷紧、放松，以此循环。 等张收缩训练：做直腿抬高训练、小范围的屈膝屈髋活动、小腿下垂床边的踢腿练习。直腿抬高时要求足跟离床20厘米、空中停顿510秒钟后放下。,4.关节活动方法： 指导其足趾及踝关节充分活动，患肢屈膝屈髋时，髋关节屈曲度小于45度，并避免患髋内收、内旋。,三、术前护理问题：知识缺乏,评价：患者术前宣教知识落实，患者了解便盆的使用方法，但是对于下肢肌肉锻炼方法不掌握。,四、有皮肤完整性受损的危险,护理措施： 1.向患者及家属讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局 部长期受压，定时翻身。必要时用翻身垫辅助，保持骶尾 部干燥。 2.保持床单位平整干燥，及时更换潮湿的床单。 3.翻身时要在患者肢制动的前提下，将髋关节及患髋整个 托起，使臀部离开床面，解除压迫。 4.移动身体时，动作稳、准、轻，避免推拉、拖，减少摩 擦力和剪切力。 5.加强巡视，严格交接班。 6.鼓励患者进食，增强机体抵抗力。 评价：患者皮肤无破损。,病史汇报,经积极的术前准备，6-16在腰麻下行右全髋关节置换术，术后回病房时诉无不适，意识清，对答切题，双肺听诊呼吸音粗，麻醉平面在双大腿根部水平面，右髋部敷料干燥，局部无肿胀，足背动脉搏动存在，末梢肤色皮温正常，静脉止痛泵带入，LOS评分0分，留置导尿带入，引出600ml淡黄色尿液，压疮Braden评分：17分，跌倒/坠床危险评分：2分，DVT评分：7分。ADL评分：35分。下肢予外展中立位放置，翻身时双膝关节处垫软枕，健侧卧位，术后予阿乐欣抗炎治疗片，口服汉防甲已、地奥司明片止痛消肿治疗。,病史汇报,6月17日双侧髋关节正侧位片示：右侧人工髋关节术后改变伴右髋关节脱位，急诊在静吸麻醉下行右髋关节手法复位，术后回房患者诉右髋部胀痛，双肺听诊呼吸音清，医嘱予右下肢外展15放置，两腿间夹软枕，右下肢禁止屈曲，避免翻身，抬臀为主，指导患者行踝泵运动。 患者止痛泵使用下，疼痛评分在2分，6-18，拔除静脉止痛泵，疼痛评分2分。6-19拔除导尿管，小便自解。 6-21开始，患者行小幅度的翻身活动。 患者目前术后7天，情绪稳定配合治疗，右髋部及右膝持续性刺痛2分，右大腿肿胀，切口无红肿，渗血，局部皮肤因敷贴过敏，有紫水泡形成，局部已吸收，已配合行深呼吸及右踝关节伸屈活动每日4次，每次20组，大便每日一次，小便自解尿色正常。,手术记录,全髋关节置换术介绍 （total hip arthroplasty,THA）,全髋关节置换术是手术置换髋关节内损害的骨质。全髋关节置换术包括三个部分： *用塑料关节窝置换髋关节窝（髋臼） *用金属关节头置换碎裂的股骨头。 *用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性。,假体的选择,骨水泥固定型和非骨水泥固定型两种,五、适应症和禁忌症,适应症： 1. 骨性关节炎 造成的髋关节病变是人工关节置换手术首选适应证 。 2.其他疾病还包括类风湿性关节炎、股骨头无菌性坏死、创伤性关节炎、某些髋关节骨折、良恶性肿瘤等 。 3.选择手术治疗的病人必须符合如下四条标准： A.关节破坏的X线改变。 B.有中度到重度持续性疼痛 。 C.长期保守治疗得不到实质性改善。 D.病人活动及关节功能受到明显影响。,五、适应症和禁忌症,禁忌症： 1.局部或全身性感染。 2.严重的心、肺等全身性疾病。 3.局部皮肤、软组织和血供条件很差，术后可能导致切口闭合困难或切口部位软组织和皮肤坏死者。 4.严重骨质疏松。 5.过度肥胖者为髋关节置换术的相对禁忌证 。,六、术后主要护理问题,1.疼痛：与手术内收肌切断相关，与手术切口相关。 2.并发症：脱位（最早期）、感染（最严重）、血栓形成（最常见）等。 3.知识缺乏：术后功能锻炼知识缺乏有关。,疼 痛,疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。,疼痛的护理,1.评估疼痛的性质。 2.术后镇痛的应用，术后带入病人自控镇痛泵(PCA) 。 3.对于术后当天，医嘱开出汉防已甲片*2片TID口服 4.听取病人主诉，评估疼痛的性质部位程度，教会病人止痛泵的使用注意事项以及转移思维和放松心情，必要时汇报医生。 评价：患者在全髋置换术后疼痛评分12分，脱位后内收肌切断后疼痛4分，自控镇痛泵。疼痛23分。术后第二天拔除镇痛泵，疼痛评分2分。,2.常见并发症的护理,常见并发症 1）脱位（最早期）：患者术后发生脱位。 2）感染（最严重） 3）血栓形成（最常见）,脱位,全髋关节置换术 （TGR）可以达到解除髋部疼痛，防止畸形和功能障碍，保持关节稳定，关节活动较好及调节下肢长度等治疗目的的一种行之有效的，较为成熟的手术方式。THR术后脱位是严重而常见并发症，其发生率为0.2%-6.2%，一旦发生将对患者心理和身体造成很大影响，因此，术后正确有效的护理及全面的康复指导，对预防假体脱位具 有重要意义，国内学者研究也认为，人工关节术后康复过程中，减少脱位的发生率主要在于必要的预防措施。,THA术后脱位的危险因素,1.患者自身因素： （1）老年人，因疾患影响活动或有长期卧床史，髋关节周围肌肉萎缩，肌力减退，术后髋关节不能维持正常的张力，是导致关节脱位的重要原因。加之老年病人本体感觉减退，神经敏感性下降，缺乏运动协调性和准确性，易造成脱位。 （2）既往有手术史：既往手术引起髋关节周围广泛软组织松懈，瘢痕组织较多，维持关节稳定的因素遭到严重破坏和术侧肢体长度恢复不当，可能是造成脱位的主要原因。,THA术后脱位的危险因素,2 、手术相关因素： 与手术入路有关 THR手术入路有后外侧、外侧和前方切3种，手术入路与髋关节置换术后发生脱位的几率明显相关，目前公认观点均认为后外侧入路术后脱位的几率高于前外侧及正外侧入路。多余组织或异物存留 术后未彻底消除妨碍人工关节活动的髋臼周围骨赘和溢出的多余骨水泥，使其在髋关节活动中起支点作用引起脱位。残存的关节囊等软组织嵌入阻碍股骨头纳入髋臼，亦可引起术后脱位。 3 术后因素： 搬运不当 术后麻醉苏醒过程中，下肢肌肉松弛，患者发生躁动及搬运时未严格将患肢置于外展位，均易引起后脱位。 体位控制不当 THR术后要求2W内保持下肢外展中立位，不侧卧、翻身屈髋90。,56床患者是什么原因引起脱位，如何观察处理？,一、临床表现： 1.脱位后患侧髋关节肿胀剧痛，活动受限。 2.患肢缩短并有内旋（后脱位）或外旋（前脱位）畸形状态，膝关节靠在对侧大腿上。 3.患肢呈“弹性固定位”。 二、处理： 1.患肢制动，通知医生。 2.医生手法复位，皮肤牵引，护士保持体位 。 3.已复位，摄片。（X 线片可以确诊。） 4.复位失败，术前准备。,脱位的预防及护理,1、 心理护理 2 、术后正确搬运 3、 体位护理 4、正确的排便方法 5、术后功能锻炼 6、 出院指导,一、心理护理,因为关节疾病长期困扰着老年人，术前饱受疾病的折磨，对恢复肢体运动有非常强烈的欲望，术后就会出现两种情况：一是急于求成，锻炼进度盲目超前并随意活动；二是过于谨慎，担心活动后致手术失败。*故针对患者不同的心态，一方面鼓励患者增强康复的信心，另一方面向患者及家属介绍康复训练的目的、方法及注意事项，并向患者介绍同病区成功的病例，使他们相互交流，以良好的心态进行康复训练。,二、术后正确搬运,术后搬运方法不正确，体位不恰当，患者不正确的活动等都可导致髋关节脱位，因此，术后回病房时应正确搬运，特别手术完毕由于麻醉作用尚未消失，麻醉平面以下肌肉松弛，易造成脱位，搬运患者时，一人托住患侧髋部和下肢，务必保持患肢外展中立位，一人托住健侧髋部和健肢，其余人协助，将病人平放于床上。动作一定要协调一致，严防动作不协调而致假体脱位。,三、体位护理,患者回病房后取平卧患肢外展 1530中立位，穿“丁”字鞋，两腿间放一厚枕，以防患髋过度内收、内旋造成假体脱位；同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。,三、体位护理,去枕平卧6h后，在生命体征稳定的情况下，可向患侧 倾1520，身后垫软枕，但时间不要过长；术后 2-3d给予半侧卧位，使身体侧倾30，以翻身垫身后 支撑患者身体。向健侧侧倾时，伸直患侧髋关节，两 膝之间放一厚枕，防止患者过度内收引起的假体脱位。 身体侧倾30既达到翻身目的，又不会破坏骨盆结构 的稳定性。,三、体位,仰卧时，避免患肢向内旋及两腿交叉，应将一个枕 头放于两腿之间。,2. 侧卧时，健侧卧位；患肢放在上方，切记避免患肢向内收 及两腿交叉，将枕头放在两腿间。,四、正确的排便方法,患者在床上排便时，注意将便盆从健侧置入，置入时臀部上抬足够高度，避免患肢内旋内收动作。 评价：患者能配合在床上进行等长等张肌肉收缩运动。气压治疗仪使用一天后，拒绝使用，由家属手工按摩下肢代替。经解释说明后，理解作用再次使用。便盆使用好。,术 后 感 染,术后感染是THR术后最严重的并发症，后果是灾难性的，一旦发生，常导致THR术彻底失败。,术后感染的护理,1.感染灶的控制。 2.皮肤准备：温水浸泡、备皮、消毒、无菌巾包裹 3.提高机体抵抗力 4.预防泌尿系统感染 5.避免发生血肿、褥疮、肺部感染等,2.术后要合理使用抗生素，（阿洛西林钠5g加入液体BID）；保持切口外敷料清洁、干燥、防止发生切口感染；鼓励病人做深呼吸或鼓肺运动每次20组，每天4次 ，防止坠积性肺炎的发生 ；做好留置导尿的护理，观察尿液的颜色，了解肾功能的情况，保持会阴部清洁，鼓励患者多饮水，增加排尿量预防泌尿系感染；定时翻身，清洁皮肤，预防压疮的发生。 评价：患者术前皮肤准备好，术后体温正常，切口无红肿渗液，配合深呼吸锻炼。患者目前情绪稳定，胃纳改善，从术后的喝稀饭一两/餐，到现在的进食米饭2两/餐，配合良好。,下肢深静脉血栓形成,DVT(Deep venous thrombosis)是全髋关节置换术术后可能出现的严重并发症之一 ，尤其对于40岁以上，往往由于患者术后体位受限活动减少、术中体位的扭转和手术视野的牵拉等，致使血液回流不畅，血液处于高凝状态进而引起DVT。深层静脉血栓（DVT）是THR术后最常见的并发症，发生率在40-70，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6-19.7，如不采取积极的防治措施，0.5-2的肺栓塞病人有致死的危险。,下肢静脉血栓的预防,4.机械性预防：气压治疗仪使用、CPM机使用。 5.监测D二聚体。,1.密切观察患肢有无肿胀。 2.体位预防：腘旁或小腿下不要单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。 3.功能锻练预防：术后早期被动按摩患者四肢，做足踝被动运动等。病情允许情况下鼓励患者早期下床活动。,3、术后鼓励病人进行患肢的功能锻炼。踝关节和趾关节可以进行主动的背伸和趾曲练习，主要目的是保持肌肉张力，促进下肢血液回流，防止深静脉血栓形成。另外，早期严密观察肢体是否肿胀，皮肤温度及静脉回流情况。如果发现病人出现呼吸急促、心率增快、烦躁不安或表情淡漠等症状时，要考虑发生肺栓塞的可能，立即进行紧急抢救，并正确应用溶栓药物。 评价：1.右下肢大腿处肿胀，但较前略减轻。气压治疗经解释后在做，CPM机可以开始锻炼，2.6.15日D二聚体监测为0.28，正常范围，术后长期卧床，未再次检测。,下肢静脉血栓的预防,知识缺乏：术后功能锻炼知识缺乏有关。,1、术后第一、二天，指导病人进行股四头肌的等长收缩及足趾活动。平卧位，做轻柔的髋关节屈伸动作，注意屈髋45，同时活动膝关节和踝关节。患肢外展15-30度中立位放置，翻身时双膝垫软枕，足部动作：逐步屈伸足踝部，每天3-4次，每次20组。 2、术后第三、四天，做直腿抬高练习。病人坐床边，患肢做直腿抬高动作，患肢抬高维持5-10秒。患侧髋关节、膝关节主动、被动活动(CPM)，动作要求缓慢，活动中避免髋内收和内旋。逐渐过渡到离床活动。并可在床边练习站立。主动伸屈髋膝运动，屈髋90每日3-4次，每次二十组。,3.第五七天，协助病人借助步器或双拐进行早期负重锻炼。 4.术后八天以后：坐位练习，屈髋90站立练习，每天4-6次，每次20分钟。 评价：患者床上功能锻炼在落实，因术后脱位，下床、负重、坐位锻炼整体延后2周。未进行CPM机锻炼。,其他护理要点,1.高血压饮食宣教及指导，高血压药物的服用注意事项。评价：1.患者饮食符合，10余年高血压病史，知识掌握较好。2.医嘱将患者当天的自备口服药开出，护士未取回处理。 2.患者使用手术敷料皮肤易过敏，周围皮肤过敏起水泡。皮肤管理？评价：皮肤过敏，处理不够及时，术后回来未考虑使用气垫床，因脱位再次去复位时，气垫床仍未使用，患者翻身活动延后，目前患者及家属拒绝使用气垫床。 3.患者安全管理：皮肤管理、防止脱位。,下一步护理重点：出院指导,1、自行上、下床指导，借助辅助工具自行上下楼梯等活动。 2、体位指导 3、肌肉和关节活动训练及负重指导 4、日常活动指导,上、下床指导,出院前两天，指导患者在家属的协助下进行离床活动，并作动作演示。指导患者利用双上肢及健侧下肢的支撑自行上、下床的方法。,上床和下床,1. 上床时，让病人记得用坐椅子的方法坐下（避免用矮床）； 先将健肢放在床上， 随后放上患肢及保持双脚分开， 然后用手肘支持上身，慢慢躺下。,2. 下床时， 先将身体移向床边（患肢那一边）， 然后患肢先由床放下，然后健肢， 以手肘支持上 身坐起来。 坐稳后，若没有任何不适，才站起来。,坐姿(坐椅子),1让病人记住最理想的是选择一张较高而有 扶手的椅子，或将一至两个枕头垫放于一张普 通的椅子上，保持髋关节不会屈曲超过90度。回家用垫高的便盆。,上下楼梯,开始时，应有人帮助，每次只能上下一级楼梯，不要上高于14厘米的台阶。 上楼时: 先抬健腿 然后抬起患肢 最后移动拐杖 。 下楼时: 先移拐杖 移动患肢 最后移动健腿。,造句“上下” 记住“上用健肢，下用患肢”。,体位指导,卧位时仍以平卧或半卧，3个月内避免患侧卧位；坐位时尽量靠坐有扶手之椅子，不坐矮凳子，不盘腿，屈髋小于45度，以后逐渐增加屈髋度，但避免大于90度；不将患肢架在另一条腿上或盘腿；站立时患肢外展，6个月内患肢避免内收及内旋动作。,肌肉和关节活动训练及负重指导,按出院前训练方法在床上或站立时进行，逐渐增加训练时间及强度。患肢不负重，拄双拐行走，术后3个月患肢可逐渐负重，由双拐单拐弃拐，但必须避免屈髋下蹲。,日常活动指导,指导患者正确地更衣（如穿裤时先患侧后健侧），穿袜（伸髋屈膝进行），穿鞋（穿无需系鞋带的鞋），指导患者避免翘二郎腿、坐矮板凳，让病人了解关节脱位时出现的症状（异常疼痛、肢体短缩畸形）；合理饮食，保证营养，戒烟戒酒；术后68周内避免性生活，尽量减少患髋的负重度及各侧方应力，定期随访。,护理新进展,老年髋部骨折术后静脉镇痛泵不同拔除时间效果：中华护理杂志2015.7.7期术后拔除镇痛泵最佳时机：对于老年患者术后镇痛，安全有效的药物是术后镇痛的首要保证。舒芬太尼镇痛效力强，脂溶性高，静脉注射后迅速在脑内达到有效血药浓度，起效时间短，对循环系统影响小。是临床应用于PCIA的主要药物之一，但其恶心、呕吐、呼吸抑制、过度镇静等不良反应限制了该药在临床的应用。而针对老年患者术后应用PCIA的安全性是目前人们最担心的，术后拔除的时机选择，是24h下是48h争议较多。老年患者髋部骨折手术创伤大，疼痛较为剧烈。用