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2019/4/17,方剂学,第二章 泻下剂,概说,一、概 念：凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，用以治疗里实证的方剂，统称泻下剂。,二、适应范围及分类： 适应范围：里实证。 分 类： 寒下里热实证（热结）大承气汤 温下里寒实证（寒结）温脾汤 润下津亏燥结（燥结）麻子仁丸 逐水积水、水肿（水结）十枣汤 攻补兼施邪实正虚黄龙汤,1、应用原则：表邪已解，里实已成。 2、有兼挟证者，应配合其他药物治疗。积滞气滞血瘀 3、泻下剂中除了润下剂较为缓和外，其他的均属于峻烈之品，易耗伤人体的正气，故孕妇、产后、月经期、年老体弱之人、病后伤津及亡血者，均应慎用如需应用，应考虑攻补兼施。,三、注意事项：,4、泻下剂易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂，同时服药后应调节饮食，忌油腻和不消化得食物。 5、苦寒泻下剂（寒下）大多损耗胃阴，又可伤正气而产生不良反应，如腹胀、恶心、呕吐、倦怠乏力、食欲不振等，为防止不良反应的产生，使用本类方剂治疗疾病时，一般大便维持在3-4次/日，病情控制后应逐渐减少攻下药，并酌情加入健脾和胃之品，以防攻伐过度。,第一节 寒 下,大 承 气 汤 伤寒论,组成,大黄,厚朴,枳实,芒硝,先下枳实、厚朴，后下大 黄，溶服芒硝 （枳实、厚朴煎煮快好时，下入大黄，几分钟后取汁，以药汁冲服芒硝）。,用法,峻下热结,功用,1、阳明腑实证。 症见：大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则痛，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2、热结旁流证。 症见：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 3、里热实证之热厥、痉病或发狂。,主治,大承气汤的主治证概括为： 痞：自觉胸脘闷塞不舒。 满：脘腹胀满，按之有抵抗感。 燥：肠中燥屎干结不下，苔黄燥。 实：腹痛拒按，大便秘结或下利 清水，脉实有力。,病因病机,方解,大黄：泻热通便，荡涤肠胃实热 君,芒硝：泻热通便，咸寒软坚以润燥 臣,枳实：下气消痞 厚朴：行气宽中除满 佐使,2019/4/17,方剂学,五、临床应用,1、原则：痞满燥实俱全。,2、现代：广泛用于西医外科急腹症。,3、使用注意：孕妇禁用、得效则止。 煎药法。,4、加减变化方,小承气汤,调胃承气汤,复方大承气汤,:伤寒吐后,腹胀满者,与调味承气汤,:太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数大便因硬者,与小承气汤和之愈.,病案选录,痉厥 孟河金奎官，发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏谵语，时常痉厥，口干苔黄，中心灰黑厚腻。医皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明内热，非急下存阴，不能挽救。洒炒大黄五钱 芒硝三钱 枳实一钱 厚朴一钱，一剂，大便畅行二次，热退神清痉厥皆止。以粳米熬粥，缓缓与服。约两日，即知饥而痊。（费绳甫，2006，孟河四家医集，费绳甫医话医案，南京：东南大学出版社）,2019/4/17,方剂学,1、组成、功用、主治、用法 2、方解 3、釜底抽薪、急下存阴、通因通用、寒因寒用,重点,大黄牡丹汤 金匮要略,组成,大黄,牡丹皮,桃仁,芒硝,冬瓜仁,2019/4/17,方剂学,大黄牡丹汤 金匮要略,一、功用：泻热破瘀，散结消肿。 二、主治：肠痈初起（脓未成或脓已成而未溃之证）。 病机：湿热郁积，气血凝滞，阻于肠中，肠络不通。 症状：,肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉沉紧者,脓未成,可下之,当有血.脉洪数者,脓已成,不可下也.大黄牡丹汤主之.,2019/4/17,方剂学,三、方解： 大黄 泻下湿热，祛除瘀血 破瘀泻热 丹皮 凉血行瘀 瘀热同去 芒硝 软坚散结，泻热导滞 桃仁 活血化瘀 冬瓜仁 清利湿热，消痈散结 诸药合用，攻而行之，荡涤湿热瘀血，促进肠痈消散。,臣药,君药,佐药,2019/4/17,方剂学,四、应用： 1、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于湿热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸苔薄黄腻，脉滑数为使用要点。 2、重用大黄、冬瓜仁各30克。 3、随证加减：热毒重者，加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药。 4、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性或坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。,大陷胸汤,组成：大黄(去皮，10克)、芒硝(10克)、甘遂(1克)。 用法：上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一二沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服(现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服)。,2019/4/17,方剂学,大陷胸汤,功用：泻热逐水 主治：水热互结之结胸证。 水热互结，气机不通心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近，舌红，苔黄腻或兼水滑。 里热成实，腑气不通短气烦躁，大便秘结。 津液不得上承舌上燥而渴。 热陷阳明。里实脉沉紧或沉迟有力。,2019/4/17,方剂学,大陷胸汤,方解： 甘遂功逐水饮，泻热破结君药。 大黄、芒硝荡涤肠胃、泻 结泄热，润燥软坚臣药,2019/4/17,方剂学,大陷胸汤,运用： 1、辨证要点：心下疼痛，拒按，大便秘结，舌上燥而渴，苔黄，脉沉而有力 2、现代运用：常用于急性水肿性胰腺炎、粘连性肠梗阻及轻度肠扭转、肝脓肿、渗出性胸膜炎、胆石症、胆道感染等属大结胸证者。 3、使用注意：凡素体虚弱，或病后不任攻伐者，禁用此方。因本方为泻热逐水峻剂，下利过度，伤及正气；又要利下及时，以防留邪为患。本方煎煮大黄先煮，乃取其“治上者治宜缓”，此煎煮方法与大承气汤有别，应注意区分。,2019/4/17,方剂学,大陷胸汤,与大承气汤区分 “大陷胸与大承气，其用有心下、胃中之分。以愚观之，仲景所云心下者，正胃之谓，所云胃中者，正大小肠之谓也。胃为都会，水谷并居，清浊未分，邪气入之，夹痰杂食，相结不解，则成结胸。大小肠者，精华已去，糟粕独居，邪气入之，但与秽物结成燥粪而已。大承气专主肠中燥粪，大陷胸并主心下水食；燥粪在肠，必借推逐之力，故须枳朴；水饮在胃，必兼破饮之长，故用甘遂。且大承气先煮枳、朴，而后纳大黄，大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓，治下者制宜急，而大黄生则行速，熟则行迟，盖即一物，而其用又不同如此。” 尤恰伤寒贯珠集,2019/4/17,方剂学,医案选录,曹颖甫医案：沈家湾陈姓孩，年十四，独生子也。其母爱逾掌珠。日忽得病，邀众出诊。脉洪大大热，口干，自汗，右足不利伸屈，病属阳明。然口虽渴终日不欲饮水，胸部如塞，按之似痛，不胀不硬，又类悬饮内痛。大便于工作五日末通，上湿下燥，于此可见。且太阳之湿内入胸膈，与阳明内热同病，不攻其湿痰，燥热焉除?于是，遂书大陷胸汤与之。 制甘遂45克。大黄9克芒硝6克。 服后，大便畅通，燥屎与痰涎先后俱下其它诸症，均各霍然。 按语：上有痰饮内停，下有燥屎结聚，外有太阳之湿，内有阳明之热，相互结聚于胸膈脘腹，而见上证。当与大陷胸汤攻其湿痰，下其燥热，待邪从前后分下，则体腔坦荡，诸症自消。,2019/4/17,方剂学,第二节 温下 大黄附子汤金匮要略,大黄附子汤,组成：大黄9g、附子12g、细辛3g 用法：以水五升，煮取二升，分温三服。若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。(现代用法：水煎服) 功用：温里散寒，通便止痛,2019/4/17,方剂学,大黄附子汤,主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。 寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。,2019/4/17,方剂学,大黄附子汤,方解： 附子大辛大热，温阳祛寒，除阴凝而止腹痛 大黄大苦大寒，荡涤肠胃、泻下积滞,2019/4/17,方剂学,君药,细辛,助附子温散脏腑冷积臣药,大黄附子汤,运用： 1、辨证要点：腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧 2、加减变化：腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大黄，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加党参、当归以益气养血。 3、注意：使用时大黄用量一般不超过附子。,2019/4/17,方剂学,温脾汤 备急千金要方,附子,组成,干姜,甘草,人参,大黄,组成,芒硝,当归,2019/4/17,方剂学,温脾汤千金要方,一、组成：大黄5两 附子2两 芒硝2两 当归3两 干姜3两 人参2两 甘草2两,1、主要配伍：大黄配附子,2、药量特点：温热大于寒凉，姜附归大 于硝黄总量,2019/4/17,方剂学,二、主治脾虚冷积之证,1、病机阳虚生寒、冷积内停、传导失司,2、主症便秘腹痛（脐周或脐下），喜 温不喜按，手足不温，苔白不 渴，脉沉迟。,2019/4/17,方剂学,三、方解：,1、治法攻下冷积，温补脾阳,2、配伍用药,附子 辛热温阳祛寒,大黄 苦寒攻下积滞,相制温阳攻冷积君,干姜 辛热-助附子温阳祛寒,芒硝 咸寒-软坚,当归 甘温-润肠,助大黄攻积,臣,人参 当归甘温益气，合姜附温补脾阳 -佐,甘草 甘温调和药性，且助补中 -使,1、辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉弦。 2、随证加减：腹中胀痛，加厚朴、木香；腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸。 3、现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属于中阳虚寒，冷积内阻者。,运用,2019/4/17,方剂学,第三节 润下剂 麻子仁丸（脾约丸） 伤寒论,趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便因硬，其脾为约，麻子仁丸主之。,2019/4/17,方剂学,一、配伍意义： 火麻仁 润肠通便，滋养补虚 杏仁 利肺降气，润燥通便 润 白芍 敛阴和里 小承气汤（大黄、枳实、厚朴） 轻下热结 下 诸药以蜜为丸 润燥滑肠,组成：火麻仁(麻子仁)500克，芍药 250克，枳实250克，大黄500克，厚朴250克，杏仁250克。(以上为丸剂用量）,2019/4/17,方剂学,二、组方特点： 1、在治法上体现润下法，根椐“燥者润之，留者 攻之”而立法。 2、配伍上多用果仁多脂类药与攻下药同用。 3、润不滋腻，下不伤正。 三、功用：润肠泻热，行气通便 四、主治： 1、脾约便秘证（胃肠燥热，脾津液不足之证） 何谓脾约？,2019/4/17,方剂学,症见：大便干结，小便频数，脘腹胀满而痛，心 烦口干，舌红苔黄，脉滑数。 临床还可用于： 1、热病后津伤、产后妇女，津液不足而致的 大便秘结可用，习惯性便秘也可用。 2、痔疮便秘，若见便血者加槐花、地榆。,医案选录,罗谦甫曰：丁已，予从军至开州，夏月，有千户高国用谓予曰：父亲七十有三，于去年七月间，因内伤饮食，又值淋雨，泻利暴下数行。医以前药止之，不数日，又伤又泻，止而复伤，伤而复泻。至十月间，肢体瘦弱，四肢倦怠，饮食减少，腹痛肠鸣，又易李医，治以养脏汤，数日泄止，复添呕吐。又易王医，用丁香、人参、藿香、橘红、甘草，同为细末，生姜煎，数服而呕吐止。延至今正月间，饮食不进，扶而后起。又数日，不见大便，问何以治之。医曰：老人年过七旬，血气俱衰弱，又况泻利半载，脾胃久虚，津液耗少，以麻仁丸润之可也。,2019/4/17,方剂学,济川煎,组成：当归(915克)、牛膝(6克)、肉苁蓉(酒洗去咸)(69克)、泽泻(4.5克)、升麻(1.53克)、枳壳(3克) 功用：温肾益精，润肠通便 主治：肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。,2019/4/17,方剂学,济川煎,方解： 肉苁蓉温肾益精，暖腰润肠君药。 当归补血润燥，润肠通便； 牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行 枳壳下气宽肠而助通便； 泽泻渗利小便而泄肾浊； 升麻升清阳，清阳升则浊阴自降,2019/4/17,方剂学,臣药,佐药,济川煎,运用： 1、辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟 2、加减变化：气虚者，加人参、黄芪；若有火，加黄芩；肾虚者，去枳壳，加熟地；若肠燥便秘日久，去泽泻，加锁阳、火麻仁 3、注意：凡热邪伤津及阴虚者忌用。,2019/4/17,方剂学,2019/4/17,方剂学,第四节 逐水剂 十枣汤 伤寒论 一、功用：攻逐水饮。,太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人辄辄汗出，发作有时，头痛，心下痞硬痛，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。,2019/4/17,方剂学,二、用法： 1、大戟、芫花、甘遂三药等分，研成细末， 装入胶囊中。 2、大枣十枚，以水煎汤，用枣汤调服药末。 3、身体壮实者，每次服1克，虚弱者每服0.5 克。 4、清晨空腹服药。 5、药效观察及付作用处理。 6、疗程：每一疗程3至5天，观察2至3天后再服。,2019/4/17,方剂学,三、主治： 咳唾短气，胸胁引痛 1、悬饮 水饮停于胸胁 心下痞硬，目眩干呕 苔滑，脉沉弦 2、水肿 水肿腹胀，喘满，二便不利。 病机：水饮内停，上下充斥，内外泛滥。 四、治法： 攻逐水饮，使水饮之邪从大便而去。,7、 体虚无实或孕妇禁用。 8、 反甘草。,2019/4/17,方剂学,五、方解： 甘遂 有毒 善祛经隧水湿，兼利小便。 大戟 性猛 善泄脏腑水湿。 芫花 逐水 善祛胸胁伏痰留饮 大枣 1、补脾养胃，以防三药伤胃气。 2、益气补脾，以制水湿。 3、缓和逐水药毒性，使下不伤正。,医案选录,余曾治疗一水肿患者，庞某，男，25岁，全身浮肿，腰以下凹陷性水肿2周。2周前因感冒引起面部、眼睑浮肿，继则四肢及全身水肿，来势迅速伴肢节酸痛，小便不利，时发寒热，舌苔薄白，脉浮滑。查尿异常，诊断为“急性肾小球肾炎”。开始按风水治疗，服药1周，表证以解。胸以上浮肿消退，但腹部胀满膨隆（查有腹水），下肢仍为凹陷性水肿，遂采用十枣汤峻泻法。方用大戟1.5克 芫花1.5克 甘遂1.5克 大枣10枚，前3味研末为散，夹馒头内，用大枣煎汤送食。服药期间，大便日34次。隔日1剂，连服3剂。腹水及下肢浮肿基本消退，后以六君子调之治疗3周，水肿全消，小便正常。（杜文琴医案，录自孙继芬，2006，黄河医话，北京：北京科学技术出版社）,2019/4/17,方剂学,第五节 攻补兼施 黄龙汤,2019/4/17,方剂学,黄龙汤,组成：大黄9g、芒硝12g、枳实 6g、厚朴3g、当归 9g、人参6g、甘草3g 用法：以水400毫升，加生姜3片，大枣2枚，煎之，后再加桔梗，煎一沸，热服。,2019/4/17,方剂学,黄龙汤 主治:阳明腑实,气血不足 症状: 热