长沙民政职业技术学院毕业实践报告.doc

长沙民政职业技术学院毕业实践报告标题：膝关节置换康复治疗毕业论文毕业病例毕业专题 类型：指 导 教 师：李福胜 李晓丽 系 别：康复医学系 班 级：康复1033班 学 号：1026043341姓 名：信雪 2013年5月7日住 院 病 历 姓名：xx 单位:无 性别: 女 职业:农民 年龄：60岁 住址:北京市密云县北杨各庄1村 婚姻: 已婚 入院日期:2012-4-1 民族: 汉 病史采集日期:2012-4-1 籍贯: 北京 病史陈述者及可靠性:患者及家属，可靠 主诉:双膝关节置换术后疼痛、肿胀伴功能障碍6天。现病史：患者6天前因双膝关节骨性关节炎10余年于北京大学人民医院骨关节科行双膝人工关节置换术，手术顺利，术后给予常规抗炎、抗凝治疗后，伤口愈合良好，目前双下肢存在疼痛、肿胀伴功能障碍，现为康复治疗收入院。患者自发病以来，无咳嗽，咳痰，无发热等，无腹痛、腹泻。睡眠、二便正常。既往史：既往有高血压病史10余年，最高血压180/110mmHg，规律口服络活喜、依那普利，血压控制于120-130/80mmHg。否认心脏病、糖尿病、慢支炎、慢性肾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。对吲哚美辛栓过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于北京，并长期生活于本地。未到过疫区、牧区、传染病区，无粉尘、毒物接触史，无性病、冶游史。无吸烟、饮酒嗜好。月经、婚姻生育史：月经初潮14岁，经期5-7天，间隔30天，42岁绝经，绝经后无阴道流血、流液。适龄结婚，育有1女1子，配偶及子女均体健。 家族史：否认特殊家族遗传病史。 体 格 检 查 T：36.5 P：78次/分 R：18次/分 BP：120/80mmHg发育正常，体形偏瘦，神志清晰,表情自如，查体合作，全身皮肤及粘膜无黄染,无出血点及瘀斑.全身及局部浅表淋巴结未及肿大.头形正常,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,眼球无震颤,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.双侧鼻唇沟对称,鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛.口唇无紫绀,口角不偏,咽后壁无充血,双侧扁桃体无肿大,言语清晰.颈对称,气管居中,双侧甲状腺无肿大,未闻及血管杂音,无颈静脉充盈及颈动脉异常搏动.胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称,双侧语颤对称无增减,叩呈清音,肝肺浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间,双肺呼吸音清,未闻及干罗音，无胸膜摩擦音.心前区无异常搏动,心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5厘米,无震颤及摩擦感,心界无扩大,心率78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音.腹部平坦，无胃肠蠕动波,软,无压痛、反跳痛,未及包块,无波动感. 肝脾未及,叩呈鼓音,肝区及肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音4次/分.肛门直肠及外生殖器未查。 康复科专科检查担架推入病房，被动体位。双大腿及左膝关节轻度肿胀，双膝关节均可见一长约15cm纵行伤口，皮钉缝合，伤口愈合好，敷料干洁，无渗血渗液，周围皮肤可见大片皮肤瘀斑，双膝压痛，皮温稍高，主动关节活动度：左髋关节0-40/3-级，左膝关节0-50/3-级，旋转不能，右髋关节0-50/3-级，右膝关节0-80/3-级，踝关节活动尚可，肌张力不高，双侧足背动脉搏动好。痛觉两侧对称，生理反射存在，病理反射未引出。 入院诊断：1.双膝人工关节置换术后 2双下肢功能障碍 3.高血压病 医师：金钟 首 次 病 程2012-4-1 16：30 患者xx，女性，60岁，主因“双膝关节置换术后疼痛、肿胀伴功能障碍6天。”收入院。一、病历特点：1老年女性。2患者6天前因双膝关节骨性关节炎10余年于北京大学人民医院骨关节科行双膝人工关节置换术，手术顺利，术后给予常规抗炎、抗凝治疗后，伤口愈合良好，目前双下肢存在疼痛、肿胀伴功能障碍，现为康复治疗收入院。患者自发病以来，无咳嗽，咳痰，无发热等，无腹痛、腹泻。睡眠、二便正常。3既往有高血压病史10余年，最高血压180/110mmHg，规律口服络活喜、依那普利，血压控制于120-130/80mmHg。否认心脏病、糖尿病、慢支炎、慢性肾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。对吲哚美辛栓过敏，否认食物过敏史，预防接种史不详。4查体：担架推入病房，被动体位。双大腿及左膝关节轻度肿胀，双膝关节均可见一长约15cm纵行伤口，皮钉缝合，伤口愈合好，敷料干洁，无渗血渗液，周围皮肤可见大片皮肤瘀斑，双膝压痛，皮温稍高，主动关节活动度：左髋关节0-40/3-级，左膝关节0-50/3-级，旋转不能，右髋关节0-50/3-级，右膝关节0-80/3-级，踝关节活动尚可，肌张力不高，双侧足背动脉搏动好。痛觉两侧对称，生理反射存在，病理反射未引出。 二、入院诊断：1.双膝人工关节置换术后2.双下肢功能障碍3.高血压病三、诊断依据：1.双膝人工关节置换术后、双下肢功能障碍：老年女性，主因“双膝关节置换术后疼痛、肿胀伴功能障碍6天。”收入院。查体：担架推入病房，被动体位。双大腿及左膝关节轻度肿胀，双膝关节均可见一长约15cm纵行伤口，皮钉缝合，伤口愈合好，敷料干洁，无渗血渗液，周围皮肤可见大片皮肤瘀斑，双膝压痛，皮温稍高，主动关节活动度：左髋关节0-40/3-级，左膝关节0-50/3-级，旋转不能，右髋关节0-50/3-级，右膝关节0-80/3-级，踝关节活动尚可，肌张力不高，双侧足背动脉搏动好。痛觉两侧对称，生理反射存在，病理反射未引出。2.高血压病：病史提供。四、鉴别诊断： 诊断明确，无需鉴别。五、诊疗计划： 1完善必备检查：血尿便常规、生化、下肢血管彩超等。 2手法及器械康复治疗3. 其他对症治疗 医师：金钟 北京市西城区展览路医院康复科 入院评估姓名：xx 性别：女 年龄：72 床号：2区/20 住院号：37843 诊断：1.左膝关节置换术后2.左膝关节功能障碍手术治疗：2013-3-18行左膝关节置换术康复评估姿势：仰卧位腿长：等长水肿：髌上10cm 左/右=49cm/45cm 髌正中 左/右=43cm/38cm 髌下10cm 左/右=34cm/33cm变形：无瘢痕：伤口敷料覆盖，无法测量肌肉萎缩：无外置器具：无皮温：较健侧略高压痛点：左膝关节瘢痕周围、腘窝硬化部位：左膝瘢痕周围表层软组织肌张力高：无肌肉抽搐/紧张：左下肢股直肌、腘窝关节名称活动方向主动幅度被动幅度肌力左膝关节屈曲901003-伸直-1003-右膝关节屈曲1001103伸直003附属活动：髌骨各方向运动均不受限，手法2级步态分析：四点站立步态特殊检查：浮髌试验阳性现存问题：1.左膝关节周围肿胀2.左下肢腘绳肌、股直肌紧张3.双下肢肌力不足4.左膝关节活动度受限5.双下肢ADL（60分）受限治疗计划：一、手法： 1.左下肢淋巴回流2.左膝关节瘢痕周围软组织间接筋膜松解3.左下肢腘绳肌、股直肌体位放松4.左髌骨各方向附属活动，级手法5、左下肢被动屈髋屈膝 5次 bid二、运动：1、右下肢抗1kg沙袋： (1)直腿抬高训练 15个/组2组/天 (2)屈髋屈膝训练 15个/组2组/天 (3) 髋关节内收外展训练 15个/组2组/天 2、左下肢：(1)直腿抬高训练 15个/组2组/天 (2)屈髋屈膝训练 15个/组2组/天 (3) 髋关节内收外展训练 15个/组2组/天3、双踝抗绿色弹力带，背屈、跖屈训练 15个/组2组/天4、双下肢踩绿色巴氏球训练 15个/组2组/天三、理疗：左下肢CPM，起点0，止点痛点，约70 20min 2组/天四、病房运动1、右下肢：(1)直腿抬高训练 10个/组3组/天 (2)屈髋屈膝训练 10个/组3组/天2、左下肢：(1)直腿抬高训练 10个/组3组/天 (2)屈髋屈膝训练 10个/组3组/天3、双踝主动背屈、跖屈训练 10个/组3组/天备注：禁止暴力屈伸及突然旋转左膝关节 实习治疗师：信雪 住院医师：金钟 日期：2013年 3月 22日北京市西城区展览路医院康复科骨科评估表姓名：xx 性别：女 年龄：72 床号：2区/20 日期：2013-3-22 诊断1.左膝关节置换术后2.左膝关节功能障碍主诉左膝关节疼痛加重因素运动后缓解因素休息全日变化无现病史起始时间/原因：患者无明显诱因双膝关节疼痛4年，近2年来疼痛加重，行走困难，2013-3-8收入人民医院，18日全麻下行“左膝关节置换术”，术后疼痛、肿胀，活动障碍，为进一步康复，由人民医院转入我院治疗治疗处理保守治疗：手术：2013-3-18患者行左膝关节置换术后病情变化：近2年来疼痛加重，行走困难，2013-3-8收入人民医院，18日全麻下行“左膝关节置换术”， 术后负重零负重 部分负重 25 % 全负重 过往史高血压病10余年、2型糖尿病20年社交史退休注意药物身体状况脊柱相关症状类固醇体重减少鞍区麻木止痛药糖尿病步态不正常抗凝血药心血管疾病大小便不正常消炎药癫痫咳嗽/喷嚏 疼痛其它 类风湿关节炎双侧麻木哮喘头晕重大手术持续疼痛心脏起搏器X-片/核磁(日期/结果)X片示2013年3月18日在人民医院诊行左膝关节置换术北京市西城区展览路医院康复科骨科评估表姓名：xx 性别：女 年龄：72 床号：2区/20 日期：2013-3-22 观诊姿势 仰卧位腿长 等长水肿 髌上10cm 左/右=49cm/45cm 髌正中 左/右=43cm/38cm 髌下10cm 左/右=34cm/33cm变形 无肌肉萎缩 无瘢痕 伤口敷料覆盖无法测量外置器材 无触诊温度 较健侧高压痛点 左膝关节瘢痕周围、腘窝硬化部位 左膝瘢痕周围表皮软组织张力高 无肌肉抽搐/紧张 左下肢股直肌、腘窝活动幅度ROM关节名称方向主动被动肌力 左膝关节 右膝关节屈曲伸直屈曲伸直90-10 100 -10 100 0 110 03-3-33附属活动髌骨各方向运动均不受限，手法2级步态分析四点站立步态特别检查浮髌试验阳性北京市西城区展览路医院康复科骨科评估表姓名：xx 性别：女 年龄：72 床号：2区/20 日期：2013-3-22 北京市西城区展览路医院康复科骨科评估表姓名：xx 性别：女 年龄：72 床号：2区/20 日期：2013-3-22 问题短期目标长期目标治疗方案评估1.左膝关节周围肿胀2.左下肢腘绳肌、股直肌紧张3.双下肢肌力不足4.左膝关节活动度受限5.双下肢ADL（60分）受限减轻肿胀减轻左下肢腘绳肌紧张程度增加双下肢肌力到4级增加左膝关节活动度到110在患者可治疗范围内减轻肿胀在患者可治疗范围内减轻左下肢腘绳肌紧张程度在患者可治疗范围内增加双下肢肌力到4+级在患者可治疗范围增加左膝关节活动度到120一、手法： 1.左下肢淋巴回流2.左膝关节瘢痕周围软组织间接筋膜松解3.左下肢腘绳肌、股直肌体位放松4.左髌骨各方向附属活动，级手法5、左下肢被动屈髋屈膝 5次 bid二、运动：1、右下肢抗1kg沙袋： (1)直腿抬高训练 15个/组2组/天(2)屈髋屈膝训练 15个/组2组/天(3) 髋关节内收外展训练 15个/组2组/天 2、左下肢： (1)直腿抬高训练 15个/组2组/天(2)屈髋屈膝训练 15个/组2组/天(3) 髋关节内收外展训练 15个/组2组/天3、双踝抗绿色弹力带，背屈、跖屈训练 15个/组2组/天4、双下肢踩绿色巴氏球训练 15个/组2组/天三、理疗：左下肢CPM，起点0，止点痛点，约70 20min 2组/天四、病房运动1、双下肢：(1)直腿抬高训练 10个/组3组/天 (2)屈髋屈膝训练 10个/组3组/天3、双踝主动背屈、跖屈训练 10个/组3组/天备注：禁止暴力屈伸及突然旋转左膝关节实习治疗师：信雪 治疗师组长：李晓丽北京市西城区展览路医院康复科 中期评估姓名：xx 性别：女 年龄：72 床号：2区/11 住院号：37843 诊断：1.左膝关节置换术后2.左膝关节功能障碍手术治疗：2013-3-18行左膝关节置换术康复评估姿势：仰卧位腿长：等长水肿：髌上10cm 左/右=47.5cm/46cm 髌正中 左/右=41.5cm/41cm 髌下10cm 左/右=35cm/33.5cm变形：无瘢痕：左膝关节周围瘢痕约15cm肌肉萎缩：无外置器具：无皮温：较健侧略高压痛点：左膝关节瘢痕周围、腘窝硬化部位：左膝瘢痕周围表层软组织肌张力高：无肌肉抽搐/紧张：左下肢股直肌、腘窝关节名称活动方向主动幅度被动幅度肌力左膝关节屈曲1101203+伸直-503+右膝关节屈曲1001104伸直004附属活动：髌骨各方向运动均不受限，手法2级步态分析：四点站立步态特殊检查：浮髌试验阳性现存问题：1.左膝关节周围肿胀2.左下肢腘绳肌、股直肌紧张3.双下肢肌力不足4.左膝关节活动度受限5.双下肢ADL（75分）受限治疗计划：一、手法： 1.左下肢淋巴回流2.左膝关节瘢痕周围软组织间接筋膜松解3.左下肢腘绳肌、股直肌体位放松4.左髌骨各方向附属活动，级手法5、左下肢被动屈髋屈膝 5次 bid二、运动：1、右下肢抗1kg沙袋： (1)直腿抬高训练 15个/组2组/天 (2)屈髋屈膝训练 15个/组2组/天 (3) 髋关节内收外展训练 15个/组2组/天 2、左下肢：(1)直腿抬高训练 15个/组2组/天 (2)屈髋屈膝训练 15个/组2组/天 (3) 髋关节内收外展训练 15个/组2组/天3、双踝抗绿色弹力带，背屈、跖屈训练 15个/组2组/天4、双下肢踩绿色巴氏球训练 15个/组2组/天三、理疗：左下肢CPM，起点0，止点痛点，约120 20min 2组/天四、病房运动1、右下肢：(1)直腿抬高训练 10个/组3组/天 (2)屈髋屈膝训练 10个/组3组/天2、左下肢：(1)直腿抬高训练 10个/组3组/天 (2)屈髋屈膝训练 10个/组3组/天3、双踝主动背屈、跖屈训练 10个/组3组/天备注：禁止暴力屈伸及突然旋转左膝关节 实习治疗师：信雪 住院医师：金钟 日期：2013年 4月 7日北京市西城区展览路医院康复科家居运动姓名：xx 性别：女 年龄：72 床号：2区/11住院号：37843 诊断：1.左膝关节置换术后2.左膝关节功能障碍手术治疗：2013-3-18行左膝关节置换术现存问题：1.左下肢腘绳肌紧张3.双下肢肌力不足4.右膝关节活动度受限5.双下肢ADL（70分）受限家居运动计划：1、右下肢：(1)直腿抬高训练 20个/组4组/天 (2)屈髋屈膝训练 20个/组4组/天 (3)髋关节内收外展训练 20个/组4组/天2、左下肢：(1)直腿抬高训练 20个/组4组/天 (2)屈髋屈膝训练 20个/组4组/天 (3)髋关节内收外展训练 20个/组4组/天3、双踝背屈、跖屈训练 20个/组4组/天4、持助行器每天步行训练100米 4组/日 出院注意事项：1、定期复查2、因左膝关节置换，故冬季注意保暖3、以上训练需在家属陪同下进行，在无痛范围内完成。身体不适，训练量可酌减备注：联系电话：88360682 实习治疗师：信雪 住院医师：金钟 日期：2013-4-22北京市西城区展览路医院康复科 出院评估姓名：xx 性别：女 年龄：72 床号：2区/11 住院号：37843 诊断：1.左膝关节置换术后2.左膝关节功能障碍手术治疗：2013-3-18行左膝关节置换术康复评估姿势：仰卧位腿长：等长水肿：髌上10cm 左/右=47cm/46cm 髌正中 左/右=43cm/39.5cm 髌下10cm 左/右=35cm/33.5cm变形：无瘢痕：左膝关节周围瘢痕约15cm肌肉萎缩：无外置器具：无皮温：正常压痛点：无硬化部位：左膝瘢痕周围表层软组织肌张力高：无肌肉抽搐/紧张：左下肢股直肌、腘窝关节名称活动方向主动幅度被动幅度肌力左膝关节屈曲1151304伸直004右膝关节屈曲1051104+伸直0 04+附属活动：髌骨各方向运动均不受限，手法2级步态分析：四点站立步态特殊检查：浮髌试验阴性现存问题：1.左下肢腘绳肌、股直肌紧张3.双下肢肌力不足4.右膝关节活动度受限5.双下肢ADL（70分）受限家居训练计划：1、右下肢：(1)直腿抬高训练 20个/组4组/天 (2)屈髋屈膝训练 20个/组4组/天 (3)髋关节内收外展训练 20个/组4组/天2、左下肢：(1)直腿抬高训练 20个/组4组/天 (2)屈髋屈膝训练 20个/组4组/天 (3)髋关节内收外展训练 20个/组4组/天3、双踝背屈、跖屈训练 20个/组4组/天4、持助行器每天步行训练100米 4组/日 出院注意事项：1、定期复查2、因左膝关节置换，故冬季注意保暖3、以上训练需在家属陪同下进行，在无痛范围内完成。身体不适，训练量可酌减备注：联系电话：88360682 实习治疗师：信雪 住院医师：金钟 日期：2013年 4月 23日Xx 35934 女 60 1.双膝人工关节置换术后 2012-04- 01 2.双下肢功能障碍 2012-04- 12 3.高血压病 11 xx，女性，60岁，主因“双膝关节置换术后疼痛、肿胀伴功能障碍6天。”收入院。查体：担架推入病房，被动体位。双大腿及左膝关节轻度肿胀，双膝关节均可见一长约15cm纵行伤口，皮钉缝合，伤口愈合好，敷料干洁，无渗血渗液，周围皮肤可见大片皮肤瘀斑，双膝压痛，皮温稍高，主动关节活动度：左髋关节0-40/3-级，左膝关节0-50/3-级，旋转不能，右髋关节0-50/3-级，右膝关节0-80/3-级，踝关节活动尚可，肌张力不高，双侧足背动脉搏动好。痛觉两侧对称，生理反射存在，病理反射未引出。入院完善相关检查，未见明显异常。给予消肿、止痛、手法按摩、左下肢各关节功能康复、肌力锻炼、器械锻炼后，现左大腿及左膝关节无肿胀，双膝无压痛，皮温不高，主动关节活动度：左髋关节0-60/4级，左膝关节0-90/3级，旋转不能，右髋关节0-90/4级，右膝关节0-100/3+级，踝关节活动尚可患者目前可持助行器行走，步态基本正常，经上级医师批准可以出院。继续门诊康复训练，如：股四头肌和腘绳肌的力量训练，保持关节活动度的训练。定期专科复诊。 金钟 35934 xx 女 60 康复科 1.双膝人工关节置换术后 2.双下肢功能障碍 3.高血压病于2012- 4- 01至2012-04-12 在我院治疗 金钟 xx 37843 女 55 1. 左膝关节置换术后 2013 03 23 2. 左膝关节功能障碍 2013 04 23 3. 高血压病2级 32 4. 2型糖尿病 好转患者主因“双膝膝关节疼痛4年，加重2年，左膝术后5天”以“1. 左膝关节置换术后2. 左膝关节功能障碍3. 高血压病2级4. 2型糖尿病”入院。既往高血压病10余年，口服代文、倍他乐克，血压控制良好；患2型糖尿病20年口服文迪亚、诺和龙治疗，血糖控制良好。否认肝炎、结核等传染病史,否认食物药物过敏史。患者无明显诱因双膝关节疼痛4年，近2年来疼痛加重，行走困难，2013-3-8收入人民医院，18日全麻下行“左膝关节置换术”，术后疼痛、肿胀，活动障碍，为进一步康复，由人民医院转入我院治疗。患者入院时无发热、咳嗽，咳痰等不适，饮食睡眠可，术后大小便正常。查体：平车推入病房，左膝关节皮肤瘀斑，左膝关节处有一长14cm切口瘢痕，切口干燥、无红肿、无渗出，有膝关节肿胀，活动受限，