课件：血痹虚劳病脉证并治第六详解.ppt

血痹虚劳病脉证并治第六,金匮教研室,概 说,1、概念,血痹：因气血不足，感受风邪， 导致阳气闭阻，血行瘀滞，出现以身体局部麻木不仁为特征的疾病。,虚劳：指一切由劳伤所致的以五脏气 血阴阳虚损为特征的慢性虚弱性疾病。,2、与内科学的关系,3、合篇意义,血 痹,原文 问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。（一） 提要论述血痹的病因病机，脉象和治法。,气血不足（内因） 阳气闭阻，血脉滞涩血痹 感受风邪（外因）,微阳虚不足 寸口脉 涩血行滞涩 寸口、关上小紧外感风寒 治法：针引阳气 “血中之邪，始以阳气伤而得入，终必得阳气通而后出。”,原文 血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（二） 提要承上条指出血痹重症的治疗,阴阳俱微营卫气血俱虚弱（病机） 寸口关上微 阳虚不运，阴血凝滞，邪气深入 尺中小紧,治法温阳行痹 方药黄芪桂枝五物汤,方解 桂枝通阳 黄芪补气通阳 芍药、大枣养血 生姜、大枣调和营卫,“阴阳形气俱不足者，勿取以针，而调以甘药”,临床运用 末梢神经炎、颈性眩晕、产后身痛、肩周炎、脑血管意外后遗症、硬皮病、皮肌炎、脉管炎等表现为气虚血滞者。,高某某，男，49岁。患者两手指及右下肢麻木刺痛怕冷，已二年之久，每遇阴冷加重，少事活动反觉舒服，但过劳则麻木更重，曾经西医按末梢神经炎，用维生素等药治疗不效。病人面色不华，肌肤肢体无异常变化，脉弦沉细而涩，舌质淡红，苔白滑。,此证系阳气不足，气虚血滞，营卫不和之血痹证，黄芪桂枝五物汤加味：黄芪50克，桂枝15克，赤芍15克，王不留行15克，生姜15克，大枣五枚，水煎服。,服十剂，病情好转，不怕冷，又照方加减服二十余剂，刺痛消失，麻木大减，仅在寒冷时尚感不适，嘱其照方加当归50克，配丸药服之以善其后。,黄芪桂枝五物汤加鸡血藤为基础方：黄芪、 桂枝、白芍、生姜各9克，大枣6枚，鸡血藤9克。治疗60例肢体麻木症，痊愈22例，近愈15例，好转12例，无效2例。,气虚突出，加党参、当归、白术、重用黄芪；瘀血重，加红花、丹参、没药等；上肢麻木加桑枝，下肢麻木加牛膝；肢端发凉，苍白麻木加附子；肢体麻木有蚁行感加僵蚕。,虚 劳,先天 成因 后天：起居失常、饮食所伤、七情 郁结、劳倦、误治、病后失调,脉 象,原文 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。（三） 提要：指出虚劳病的主要脉象,大阳气外浮 脉 极虚精气内损 实质：阴精阳气虚衰,原文 人年五六十，其病脉大者，痹夹背行，若肠鸣、马刀侠瘿者，皆为劳得之。（十） 提要：虚劳脉大有虚寒、虚热的区别。,脉大：虚大无力 痹夹背行：气虚失温煦，血少失濡养 兼肠鸣：脾气虚寒，运化失职 兼马刀侠瘿：阴虚阳浮，烁津成痰,原文 脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名为革。妇人则半产漏下，男子则亡血失精。（十二） 提要：论述精血亏虚的虚劳脉象,弦则为减：阳气衰减，弦而无力 芤则为虚：阴血亏虚，脉大而中空 革脉：阴气大伤，虚阳外浮（浮大、下无、外急、中空） 治疗：益气生血，潜阳摄阴,辨 证,一、阴虚,原文 男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脉浮者，里虚也。（四） 提要指出气血两虚的虚劳脉证,面色薄气血不足，不荣于面 渴血亏则津少 亡血气虚不能摄血 喘肾气虚不能纳气 悸阴血不足，心失所养,原文劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。（六） 提要论述阴虚的虚劳证与季节的关系,脉浮大真阴不足，阳浮于外 手足烦热阴虚生内热 春夏剧春夏木火旺盛，阳气外浮则阴越虚，故病增剧 秋冬瘥秋冬金水相生，阴得时令之助故病减轻,阴寒精自出阴虚损及阳，以致肾阳虚弱，精关不固，故前阴寒冷而精滑 酸削不能行肾精亏虚不能充养骨髓，故两腿酸痛，无力，行走艰难,二、阳虚,原文脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。（十一） 提要论述虚劳病脾肾阳虚的脉证,沉小迟里虚寒 脱气指病机，即阳气虚衰之意 喘喝即气喘有声。肾阳虚惫，摄纳无权。 手足逆寒肾阳虚衰，外不能温煦四肢 腹满，溏泄肾阳不能上温脾土，脾阳虚水谷不运,三、阴阳两虚,原文男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之然。（五） 提要论述气血两虚的虚劳脉证,脉虚沉弦，无寒热气血两虚 短气、里急、小便不利、少腹满气虚 面色白、时目瞑、衄血虚,原文男子脉浮弱而涩，为无子，精气清冷。（七） 提要：论述真阳不足虚劳无子的脉症,脉浮弱真阳不足 涩精血衰少 无子不孕不育 精气清冷精液清稀不温,原文男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也。（九） 提要指出虚劳盗汗的脉象,虚弱主阳气虚少，阳虚失于外固 细微主阴血虚少，阴虚不能内守,证 治,一、阴虚,原文虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。（十七） 提要指出虚劳阴虚失眠的证治,虚烦不得眠肝血虚，阴虚火盛， 阴不潜阳则阳不入阴而魂不守舍 治法：养阴清热，安神宁心 方药：酸枣仁汤,酸枣仁养肝阴，安心神 知母养阴清热除烦 茯苓安神宁心 川芎活血理肝郁 甘草调和诸药,何某，男，22岁。劳心过度，血虚无以养心，心虚则神不守舍，终夜不寐，头晕，耳鸣，精神恍惚，四肢无力，怔忡健忘，心中虚烦，形体消瘦，脉象弦而无力，此症因劳心过度，且血虚无以养心，终夜不寐，脉象弦而无力。,予加味酸枣仁汤：酸枣仁四钱，茯苓五钱，茯神五钱，川芎一钱，五味子一钱，当归二钱，熟地三钱，知母三钱，柏子仁三钱，远志二钱，甘草一钱。服药后，当夜已能安睡，后仍依前方加减，续服两剂，睡眠颇安，各种症状亦减轻。,二、阴阳两虚,原文夫失精家少腹弦急，阴头寒，目弦，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。（八） 提要指出阴虚及阳，阴阳两虚的失精证治,失精家经常梦遗、滑精之人。由于阴虚内热，相火扰动，即有梦而精出。阴精亏耗日久，势必损及阳，即无梦而精自出，为滑精。 少腹弦急，阴头寒肾阳亏虚，失于温煦 目弦，发落精血损耗,脉极虚精气不足 芤迟阴血虚而及阳，阴阳两虚 芤动阴血亏虚，心神不敛 微紧指脉虚弦，主阳虚里寒 失精阴失阳固，走而不守 梦交阳失阴涵，浮而不敛,病机：阴虚及阳，阴阳两虚 治法：调和阴阳，固精止遗 方药：桂枝加龙骨牡蛎汤 桂枝汤调和阴阳 龙骨、牡蛎潜阳入阴，固摄止遗,临床应用 许某，男，48岁。患遗精滑泄，延近20年。频频遗泄，有梦或无梦，手足心热，易汗出，少腹拘急，脉弦而大，按之似觉中空。舌苔白，质淡红，口不渴。叠进滋补肾阴、固精止遗之方，达百余剂之多，未见效果。,证属阴损及阳，阴阳两虚，阴不内守，阳失固涩之证。治以调和阴阳，固涩镇潜，则精亦不致外泄。方用桂枝8克，白芍12克，炙甘草6克，龙牡各30克，人参5克，山萸肉10克，五味子6克，生姜2片，大枣7枚。连服10剂，遗精明显好转，后以原方小其制，调治月余获愈。,后世用于治疗低热、自汗、盗汗、脱发等病证，并扩用于治疗性功能障碍、神经官能症、缺血性心脏病、慢性肠炎等。,原文虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（十三） 提要指出阴阳两虚性虚劳的证治,里急，腹中痛阳虚生寒 衄，咽干口燥，手足烦热阴虚生热 悸阴虚火旺，心神不宁 梦交失精阳不摄阴，阴不守阳 四肢痠疼四肢失去阳气阴血的滋养,病机：阴阳两虚 治法：建立中气，平调阴阳 方药：小建中汤 饴糖、大枣、甘草甘温，补脾建中 配生姜、桂枝辛甘化阳调卫气 配芍药酸甘化阴和营气；缓急止痛,机理：灵枢终始篇“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。”因为脾胃为营卫气血生化之源，阴阳升降之枢，如果脾胃虚弱，势必造成气血不足，阴阳升降失序，进而可发展为阴阳两虚，小建中汤通过甘温建中，调补脾胃，使脾胃之阳气恢复，则气血生化有源，阴阳两虚亦能得以补充和协调，升降自调，寒热错杂之象自可消除。,临床应用 马某，男，35岁。患者因胃溃疡穿孔而行胃次全切术，出院后一直身体未能恢复健康，面色晄白，形体消瘦，畏寒肢冷，脘腹隐隐作痛，喜温喜按，脉象虚大。医家认为术后肠粘连作痛，先后用理气导滞、活血去瘀等法治疗，不效。,据症辨证，病属术后中气虚寒，非气滞血瘀实证。治宜小建中汤加味，以建中缓痛。药用：党参10克，饴糖30克，炒白芍20克，炙甘草5克，桂枝10克，当归10克，生姜5片，大枣5枚。服药10剂，脘腹疼痛消失，身体逐渐恢复，病获痊愈。,原文虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。（十四） 提要承上条论述阴阳两虚偏于气虚的证治 诸不足阴阳气血俱不足 黄芪补中益气,黄芪建中汤加减治疗胃炎6例，胃溃疡18例。处方：黄芪、白芍、大枣、麦芽各30克，桂枝10克，甘草6克，元胡15克。大便色黑者加乌芨散（乌贼、白芨各15克）；病久者加丹参20克；胃脘冷痛者加良附丸；便溏纳呆加白术、焦山楂各15克，每日一剂。,病程最长8年，最短1月。 经治疗后，痊愈20例，好转4例；服药最多32剂，最少2剂。,原文虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（十五） 提要论述肾阳虚的虚劳证治,腰痛肾脏亏损 少腹拘急肾阳虚，不能温养膀胱 小便不利肾虚膀胱气化不利 治法：温阳化气,方药：八味肾气丸 六味地黄丸滋补肾之阴精 （阳得阴助而生化无穷） 桂枝、附子振奋肾之阳气,临床应用 林某，男，61岁。患者全身浮肿二十余天，近十多天来伴有咳嗽气促，不能平卧，偶有微热，小便不利，且全身酸痛，腰痛尤甚，皮肤苍白，舌淡，脉微。此证显系肾虚阳微，水无所制而逆于上，故咳嗽喘急，水不下行，故小便不利。,治宜振肾阳，畅水道，以加味肾气丸主之。熟地黄三钱，淮山药三钱，丹皮二钱，泽泻二钱，茯苓一钱五分，黄芪二钱，党参三钱，牛膝一钱，车前子一钱，附子一钱，肉桂二钱。连服十五剂，肿消，诸症均减，继续加减以善其后。,还可治疗肾阳虚型的肾炎、肾病、膀胱炎、老年性膀胱萎缩、前列腺肥大以及动脉硬化、高血压、低血压、腰肌劳损、神经衰弱等。,原文虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。（十六） 提要虚劳病兼有风气的治法 虚劳诸不足气血阴阳俱不足 风气百疾兼挟外邪,治法：建脾补气，养血祛风 方药：薯蓣丸 薯蓣健脾补气，养血祛风,人参、白术、茯苓、干姜、豆黄卷、 大枣、甘草、神曲益气调中 当归、川芎、芍药、地黄、麦冬、阿胶养血滋阴 柴胡、桂枝、防风祛风散邪 杏仁、桔梗、白敛理气开郁,临床运用 李某，男，40岁。患虚劳有年，咳嗽少痰，食欲不振，体重减轻，精神疲倦，手足烦热，舌淡无苔，脉象细弱，经X线照片，诊断为浸润型肺结核。,此系肺脾劳伤，气血虚损，拟健脾理肺，益气补血，用薯蓣丸，并胎盘粉30克，阿胶10克，冰糖30克，白蜜30克，和匀熬膏，每服二汤匙，日三服，调理年余，X线复查肺部病灶已钙化，身体亦渐康复。,原文五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。（十八） 提要指出虚劳有瘀血的证治,羸瘦气血不能营养骨肉 腹满气滞血凝 不能饮食脾胃运化失常 肌肤甲错干血内结，精血不能外润肌肤 两目黯黑肝主藏血，内有积瘀，血液不能上荣于目。,治法：补虚活血化瘀 方药：大黄蟅虫丸 大黄、蟅虫、水蛭、蛴螬、干漆、桃仁活血化瘀以攻邪 芍药、干地黄养阴益血 白蜜、甘草健脾益气 黄芩清热 杏仁理气,吴某某，男，52岁。1981年1月29日到内科病房会诊，患肝硬化10年，曾多次住院，西医症状体征及各种检查从略，主要是腹胀甚，痛不可忍，日夜呻吟，已抽腹水三次，抽后胀减而痛不减，诊见：面黄肌瘦，腹大如鼓，脉络暴露，舌黯红无苔，六脉沉弦，二便不通，按血瘀水停辨治，用大黄蟅虫丸合下瘀血汤。服三剂后痛止胀减，继服大剂量大黄蟅虫丸成药一月而获显效出院,小结,1、血痹病因病机：气血不足，感受风邪，血行不畅，阳气痹阻。代表方：黄芪桂枝五物汤 2、治虚劳七方：虚劳诸不足（）；虚烦不眠（）；虚劳干血（）；阴阳两虚（）甚者（）；虚劳失精（）；虚劳腰痛（）。 3、金匮治疗虚劳病的特点,目的要求,1、了解血痹与虚劳病合篇的意义。 2、熟悉血痹病的病因病机，掌握其辨证论治。 3、掌握虚劳病的脉象，临证思维方法和辨证论治。 4、背诵2、8、13、14、15、16、17、18条原文,思考题,1、血痹的成因，证候和治法如何？其代表方的组成是什么？ 2、小建中汤用于阴阳两虚证，其主证是什么？其作用机理是什么？ 3、五劳虚极羸瘦，何以用大黄蟅虫丸攻破，试说其理？ 4、金匮治疗虚劳病有哪些特点，请详述之。,课堂测验,1、血痹病的病机是什么？ 2、本篇治疗虚劳最重视（