课件：选读阳明病.ppt

第二章 辨阳明病脉证并治 概 说 一、生 理 经脉：食指外侧，循臂，上颈至面（迎香 手 大肠 功能：传导糟粕 阳明 经脉：面部缺盆，下循胸腹，至足（厉兑 足 胃 功能：主受纳，熟腐水谷,二、阳明病的概念 凡无形邪热充斥内外出现身热汗出，烦渴，脉洪大或邪热与肠中糟粕相结而形成燥屎阻塞肠道、腑气不通而出现大便硬结，腹满疼痛，脉沉实有力，舌红苔黄燥等证者称为阳明病。 三、病因 1，外感风热之邪或风寒内传化燥 2，素体液亏阳盛或挟有宿食 3，治疗失误，伤津助热 4，三阴病转属 讲义按病的来路分太阳阳明、少阳阳明、正阳阳明等称之。,肠胃燥实 阳明病,四、主证和证型 1，主证： 身热，汗自出，不恶寒，反恶热，脉大。 病机：外邪已解，里热独盛，迫津外泄 2，证型 阳明热证（经证） 阳明实证（腑证） 五、治则： 阳明热证 清法 阳明实证 下法,第一节 阳明病辨证纲要 一、阳明病提纲 阳明之为病，胃家实是也。 胃家指肠胃而言 阳明病 实指邪气盛实 有热无积之燥热 热证 邪 气 有热有积之实热 实证,二 , 阳明病病因病机 179、181、185,187,188 179条： 太阳阳明 脾约 津液素亏，脾受胃热所约束 肠燥便秘 正阳阳明 胃家实 胃阳素旺，邪入化躁成实 少阳阳明 胃中燥烦实、大便难 由发汗利小便（误治伤 津） 致肠燥成实 181条： 发汗 不更衣 太阳病 攻下 亡津 液、 肠中 内实 利小便 干燥转属阳明 大便难,185条： 病因：太阳病汗不如法 转属阳明 伤寒发热无汗 表实证 呕不能食 邪势内传少阳 反汗出 戢 戢然 里热迫津外泄 邪已转属阳明 188条： 伤寒转属阳明的特征 戢然微汗出。,187条（见172页） 小便利，大便硬 阳回湿化 阳明 小便不利，下利 土壅木郁 发黄 小结： 1，太阳病传来 太阳阳明 误治伤津，肠胃燥结 不更衣，大便难（脾约） 太阳病 发汗不彻，表邪传里 呕不能食，戢然汗出（阳明经证）,腹满下利，脉浮 缓，手足温,2，从少阳病传来 少阳阳明 少阳病 误汗、利小便，肠胃津伤，燥热成实 胃中 燥、心烦、实（大便难） 3，本经自受 正阳阳明 胃阳素旺，邪入化燥成实 胃家实。 4，太阴病转属 转属阳明（见上张） 183、184条： 主要理解两个问题： 1，阳明病为何不发热而恶寒？ 2，为什么恶寒会自罢？,三、阳明病外证 及主脉 182 186,身热，汗自出 里热炽盛，迫津外出 不恶寒，反恶热 外无表证，里热独盛 脉大 正盛邪实，气血沸腾 病机；热盛于里，迫津外出，正盛邪实 183、184条： 主要理解两个问题： 1，阳明病为何不发热而恶寒？ 2，为什么恶寒会自罢？,第二节 阳明病本证 一、阳明病热证 (一)栀子豉汤证 主证 221、228 A、原有脉证分析 221： 脉浮紧 浮为里热外扬，紧为邪热盛实，属里热亢盛 咽燥口苦 里热上冲，胃失和降，里热灼津 腹满而喘 热郁气滞 发热汗出，不恶寒反恶热 阳明病外证 身重 热盛伤气 治法：辛寒清热（白虎汤为主） B、误汗、温针后变证 误汗 烦燥不安，心愦愦，谵语 津伤热盛，热扰心神 误温针 惊惕不安，烦躁不得眠 以火济火，心神被扰,阳明病,C、误下后成热扰胸膈证（221、228） 其外有热，手足温 余热未清 不结胸 非水热互结 心中懊恼 热扰胸膈 饥不能食 胃热气滞 但头汗出 郁热上蒸 舌苔黄 内有郁热,阳明热证误下，阳明实证下早,下后胃中空虚，邪热郁于胸膈，神明被扰,D、治法：清宣郁热，和胃除烦 栀子豉汤 （本方解详见太阳病篇）,(二)白虎汤证 176、219 176条： 浮 表热盛（身热、汗自出， 不恶寒，反恶热） 滑 里热盛（心烦，口渴 舌上干燥） 治法：辛寒清热 白虎汤 石膏 辛寒，清肺胃气分之热 知母 苦润、清热养阴 炙甘草、粳米 益胃保津，调和诸药,脉,表里热盛，迫津外出，热灼津伤,辛寒清热 益胃保津,219条： 腹满身重 难以转侧 口不仁 胃热炽盛， 三阳合病 面垢 邪热上蒸 邪热上扰下迫 膀胱失约 自汗出 里热迫津外泄 268, 脉浮大，上关上 三阳受邪之脉 三阳合病 但欲眠睡 热扰神明 目合则汗 内热壅盛，迫液外泄,热盛伤津耗气,谵语遗尿,阳明热盛，津伤气滞，心神被扰,(三)白虎加人参汤证 168、169、222、170 1）前三条脉证： 身热大汗出 里热迫津外泄 大烦渴不解 欲饮水数升 口干舌燥 脉洪大 正盛邪实，气血沸腾 时时恶风 背微恶寒,里热炽盛，热扰神明，津液大伤,汗多肌疏，卫气受伤,阳明胃热炽盛，津气两伤，心神被扰,2）治法：清热益气生津 白虎加人参汤 白虎汤 辛寒清热 人参 益气生津 3）背恶寒鉴别： 伴身热汗出，口渴舌燥，欲饮水数升 背恶寒 伴身体疼，骨节痛，手足寒，口中和，脉沉细,属阳明津气两伤证,属少阴阳虚附子汤证,4）禁例170 脉浮，发热无汗，恶风寒 表证未解 不可与白虎汤 （太阳伤寒证） 渴欲饮水 无表证 白虎加人参汤 (四)猪苓汤证 223、224 1, 脉证：承221条而来 脉浮，发热 阳明气分有热 渴欲饮水 津液不足，气热阴伤 下后津伤，水热 小便不利 水气停蓄，气化不利 互结下焦,2, 治法：滋阴清热利水 猪苓汤 猪苓、茯苓、泽泻 淡渗利水 滑石 清热利水 阿胶 润燥滋阴 3, 鉴别： 猪苓汤证 阴已伤，热证 滋阴清热利水 五苓散证 阴未伤，无里热 通阳化气行水 4, 猪苓汤禁忌证 224 汗出多 热盛津伤 口渴 津伤液少,滋阴润燥 清热利水,水气内停下焦，脉证相似,阳明热证,热盛津伤胃燥 禁用猪苓汤,二、 阳明病实证（腑证） (一)承气汤证（痞满燥实） 1, 调胃承气汤证（燥实证） 248、249、207, 综合三条原文： 汗吐下后损伤津液，胃中干燥 转属阳明（248、249 病因 胃中燥热，未经误治而邪入里 化燥成实（207）,主证： 蒸蒸发热 里热蒸腾于外 心烦谵语 里热郁蒸，心神被扰 腹胀满不大便 内热津伤，肠胃燥结 舌苔黄而干燥 燥热结实，津液受伤 脉沉滑数 里有实热 治法：泻热和胃，润燥软坚 调胃承气汤（缓下法） 大黄 苦寒泄热去实，推陈致新 芒硝 咸寒润燥软坚，通利大便 甘草 甘缓和中，调和诸药,里热炽盛 肠胃燥结 心神被扰,泻热和胃 润燥软坚,2, 小承气汤证（痞满证） 213、214、250 成因： 阳明热证汗多伤津（较重、213） 太阳病误治伤津（较轻、250） 主证： 腹大满，大便硬 肠胃热结，腑气不通 谵语或心烦 浊热上扰心神 潮热 热结于腑，里热外透 苔黄垢或厚腻 脉滑而疾,肠胃燥结，大便因硬,里热盛实,肠胃燥实,气机阻滞,腑气不通,心神被扰,治法：泻热通便，破滞除满 小承气汤（和下法） 大黄 泻热通便 厚朴 行气宽中 枳实 破结消痞 煎法：三药同煎，作用在调和气机 一服谵语止，更莫复服；先服一升，转气再服一升；不转气勿更与之。 预后： 明日又不大便 里虚（气血虚） 难治 不可与承气汤 脉 反 微 涩,泻热通便 破滞除满,3, 大承气汤证（痞满燥实证） （1）主证分析及治法、预后： 220、212、215 A、主证： 曰晡潮热 津伤少汗，热郁外透 烦燥谵语 里热炽盛，心神被扰 腹满痛或绕脐痛 燥屎内结，腑气不通 大便秘结 热盛津伤，肠胃燥结 手足 戢然汗出 热郁于里，迫津外出 反不能食 甚则喘冒不得卧 舌苔老黄而干或焦燥起刺 热结于里 脉沉迟有力 津伤化燥,腑气壅塞，火气上逆,热盛津伤 肠胃燥结 腑气不通 心神被扰,B、治法：攻下实热，荡涤燥结 大承气汤（峻下法） 大黄 苦寒、泻热荡实 芒硝 咸寒，软坚散结 攻下实热，荡涤燥结 枳实、厚朴 行气破结除满 C、危侯！ 发则不识人 循衣摸床 里热亢盛，肝肾阴伤 惕而不安 心窍闭阻，清窍失养 微喘直视 治疗可考虑用泻热养阴，清心开窍之法，方可选用牛黄承气合增液汤加减。,D、预后： “脉弦者生，涩者死” 弦 属木主春、主生发 正气尚存，阴精未竭 生 涩 营血衰竭，阴液枯竭 死 治疗可考虑先用生脉饮，再用牛黄承气合增液汤。 三承气汤鉴别： 蒸蒸发热苔黄燥，脉滑数（偏燥实） 调胃承气汤 潮热（轻）腹大满痛拒按，苔黄垢，脉滑疾（偏痞满） 小承气汤 潮热（重），手足 戢然汗出，脐腹满痛，手不可近，反不能食，甚则喘冒不得卧，苔黄而干或焦燥起刺，脉沉迟滑 （痞满燥实） 大承气汤。,三承气汤功用比较 调胃承气 泻热和胃 芒硝倍重于大黄，旨在软坚润燥泻热， 润燥软坚 不用枳、朴而用甘草使泻下作用缓和 小承气 泻热通便 燥实不甚，故不用芒硝，大结大满较 破滞除满 大承气汤证为轻，故枳、朴量减。 大承气 攻下实热 重用枳朴破其壅滞，芒硝量轻于调胃 荡涤燥结 承气汤，以其破滞除满力逊，本方峻 下之功未必尽在硝黄。,（2）大承气汤证辨证 1）辨合病并病 220、256 220条： 太阳证未罢 先解表，后攻里 潮热，手足絷絷汗出 太阳证已罢 阳明腑实已成 大便难，谵语 宜大承气汤,二阳并病,256条： 脉滑数 不负，为顺 阳明少阳合病，必下利 脉弦数 为负，为失（逆） 腹满便秘（里热实） 脉滑数（里实） 治当攻下 下利（里有宿食，热结旁流）,2）辨急下 252、253、255 252： 目中不了了，睛不和 真阴将竭，清窍失养 大便难 燥屎内阻 热伏阴竭 身微热 热伏于里，外反微热 253： 发热 邪热炽盛 阳明腑实 阴液有枯竭之虞 汗多 热迫津泄 （当急下存阴） （量多而势急）,254： 阳明腑实证，腹满痛（疼痛程度重） 燥屎内结，腑气不通 以上三条为阳明三急下证，治法：急下存阴（釜底抽薪法） 方药：大承气汤 255： 腹满不减，减不足言 里有燥实，腑气不通 本条承上条再用攻下。 3）辨燥屎 239、241、242 绕脐痛，烦燥有时 燥屎内结，心神被扰 （烦不解）腹满痛 宿食未尽，燥屎再结 喘冒不能卧 腑气壅滞，火气上攻,腑实证，数日不大便，心烦,4）辨可攻与不可攻 217、238 217条： 汗出（发热头痛恶风寒） 此为风也 表虚证 表里同病 谵语（腹满便秘心烦等） 肠中燥屎 里实证 （表里同病，不可妄用攻下） 238条： 饥不欲食，按之心下濡 栀子豉汤 便秘，脐腹满痛（燥屎） 可攻（大承气） 腹满痛，大便初硬后溏（燥结未成） 不可峻攻,腑证下后，心中懊恼而烦,(二) 润导法 247、233 1, 润法：247 趺阳脉浮而涩 胃阳亢盛，脾阴不足 大便硬 小便数 不更衣，无所苦 燥结不甚 治法：润肠通便 麻子仁丸 小承气汤 泻热通便，行气导滞 白芍 养血和营 杏仁 降气润肠 麻仁、白蜜 润肠导下,津液偏渗膀胱，肠道失润,脾约证,润肠，缓通大便,2, 导法：233 治法的一种，有因势利导之意，津少便秘，用润滑类药物纳入肛门，引起排便则为导法。 方药：蜜煎方，土瓜根方，猪胆汁方,3, 辨汗 245、 245条： 汗出少 邪去正伤不甚 自和 脉阳微（正弱邪微） 汗出多 热盛于里，津亡于外 阳脉实（表邪较甚） 发汗多 大便硬 本证可考虑用麻子仁丸治疗,4, 辨脉 246 246条：辨脾约脉象 脉浮 阳热亢盛 脾约证 浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝 脉芤 阴血不足 注：本条当属麻子丸仁证,(三) 下法辨证 208、209、251、203 208： 1，有潮热，手足 戢然汗出已成燥屎 可攻，大承气汤 2，汗出虽多，其热不潮，恶寒 表未解，未可与承气汤 3，腹大满不通，未见潮热里虽实而 燥结不甚 小承气汤微和之,阳明病，脉迟，汗出不恶寒，身重，短气，腹满而喘（基础证）,209条：可分四层理解 1，辨可否用大承气汤 大便微硬者 可与大承气汤 阳明病，潮热 不硬者 不可与之 2，测燥屎法（小承气汤试探法） 转矢气者，有燥屎 可攻 少与小承气汤 不转矢气，初硬后溏 不可攻,3，误治变证： 腹胀满不能食 脾伤不运，胃伤不纳 腑证误攻 饮水则哕 胃虚气逆 4，误攻后大便复硬的治法 其后发热，大便复硬而少 小承气汤和之 251条：补述大小承气汤的使用方法 脉弱、能食，烦燥，心下硬，小便 少与 小承气汤微和 不能食，小便利，屎定硬 大承气汤攻下 虽不能食，但初头硬，后必溏 未定成硬 不可攻之,阳明里证,203条：据小便量推测大便硬结程度 微烦不了了 心神被扰 阳明里实，重汗伤津 不宜攻下 大便硬 津伤胃燥 (四) 下法禁例 204、205、206、189、194 204条： 阳明里热，结于胸胃 胃气上逆 伤寒呕多 不可攻下 邪郁少阳 病位在半表半里,205条： 虚寒 胃虚痰阻 利遂不止 脾胃败绝（死） 心下硬满 误下 实热 痰热互结 利止 脾气未败（愈） 206条： 表热内陷 里热更甚 面合色赤 误下 湿热郁蒸 发黄 （阳明热证） 脾伤湿阻 小便不利,189条： 口苦咽干 少阳证 阳 明 中 风 腹满微喘 里实未甚 （实为三阳合病 ） 发热恶寒 脉浮而紧 误下变证： 腹满愈增 表邪内陷 误下 小便难 损伤津液,太阳表证,不可攻下,194条： 腑实重证 大承气汤攻下 阳明病不能食 胃中虚冷 属胃阳素虚 不可攻下 误下 胃虚而虚气上逆 哕 条文 病证 禁攻原因 误下变证 204 伤寒呕多 病势向上 205 心下硬满 病在胃脘，肠府不实 利不止者死 189 阳明中风 外证未解 腹满更甚小便难 206 面合色赤 阳明经热 发热，小便不利 发黄 194 阳明病不能食 胃中虚冷 哕,三、阳明病寒证虚证 (一)辨阳明病中风中寒 190、 190条：辨证 能食 胃阳素旺，阳能化谷 中风 阳明病 不能食 胃阳素弱，阴不化谷 中寒 (二)阳明中寒的病机与辨证(欲作固瘕证)191 主证： 不能食，小便不利 脾胃阳虚，水湿不化 手足 戢然汗出 阳气不达四肢，津液失摄 大使初硬后溏 中阳不运，转输失职,脾胃阳虚 水湿不化,226条：胃中虚冷证 不能食 胃中虚冷，不能熟腐水谷 阳明病中寒证 饮水则哕 水寒相搏而上逆 金鉴主张本条用理中汤加丁香吴茱萸治疗。,(三)阳明中寒饮邪上逆证 吴茱萸汤证 243 食谷欲呕 胃气虚寒，不能纳谷，寒气上逆 治法：温中和胃，降逆止呕 吴茱萸汤 吴茱萸 温中散寒，降逆止呕 生姜 散寒止呕，开发胃气 大枣 补虚和中 人参 健脾益气,温中和胃，降逆止呕,中寒寒饮上逆证 197条 反无汗 阳虚不能化汗 小便利 阳虚不固 呕、咳 寒饮上逆 手足厥 阳虚不达四末 头痛 寒饮上犯清阳 可考虑用吴茱萸汤治疗,阳明病 中寒证,中焦虚寒 阳气虚弱 寒饮上逆,(四) 阳明正虚无汗身痒证 196条： 原因 久虚故也 阳明病，反无汗 特征 身如虫行皮中状 病机：津液不足，元气亏虚，无以化汗达于肌表。 鉴别： 23条：二阳并病，邪郁肌表 身痒 本条：久虚而患阳明病，气虚津亏，汗不能达表 阳明病无汗见于三条原文：196、197、199，当鉴别其机理,第三节 阳明病变证 一、发黄证 （一）湿热发黄 1，发黄先兆与成因：199、200 199条： 无汗 湿郁肌表，热不得越 阳明病 小便不利 水湿不得下行 湿热郁蒸 心中懊恼 湿热上扰心胸 发黄,200条 (140页) 额上微汗 热蒸于上 阳明病被火 两阳相熏灼 湿热郁蒸 小便不利 水湿不化 发黄 2，茵陈蒿汤证（湿热并重）236、260 发热，但头汗出身无汗 湿郁于里，里热上蒸 小便不利 水湿不得下行（短赤） 渴引水浆 热伤津液 身黄如橘子色 湿热中阻，胆汁外溢 腹微满 湿热内郁，腑气壅滞 舌红苔黄腻，脉滑有力 湿热之象,湿热中阻 胆汁外溢 腑气壅滞,治法：清利湿热而退黄 茵陈蒿汤 茵陈 清热利胆退黄 栀子 清热除烦利三焦 清利湿热退黄 大黄 清泄郁热，导热下行 3，栀子柏皮汤证 （热重于湿） 261 身黄（如橘子色） 湿热中阻， 胆汁外溢 湿热中阻，胆汁外溢 发热 里热郁蒸 （本证当有心烦懊恼，无汗，小便不利等）,治法：清泄湿热退黄 栀子柏皮汤 栀子 清热除烦，通利三焦 黄柏 清热燥湿坚阴 清泄湿热退黄 甘草 和中，防栀柏苦寒伤中 4，麻黄连轺赤小豆汤证（湿热兼表） 262 无汗，小便不利，心中懊恼， 身黄如橘子色 发热恶寒，头身痛 身痒，脉浮,湿热郁蒸发黄,外有表邪,内有湿热 外有表邪,治法：解表散邪，清利湿热 方药：麻黄连轺赤小豆汤 麻黄、生姜、杏仁 宣散表邪 连轺、赤小豆、梓白皮 清泄湿热 甘草、大枣 调和中气 注：本论有三个方用特殊水煎煮 1，苓桂甘枣汤：甘澜水 2，麻黄连轺赤小豆汤：潦水 3，枳实栀子豉汤：清浆水,清利湿热，兼解表邪,（二）寒湿发黄 195（欲作谷疸） 寒湿发黄主要脉证： 身、目、小便俱黄，黄色晦暗 寒湿中阻，胆汁外溢 治法：温中散寒除湿 参考方药：茵陈五苓散或茵陈术附汤 195条：欲作谷疸证 脉迟 脾胃虚寒 食 难 用 饱 饱则微烦头眩 腹满，小便难 寒湿中阻，水气不化 (三)被火发黄200(已提前到发黄先兆与成因讲),脾虚不运，清阳不升,脾胃虚寒 水湿不化 清阳不升,阳明病,湿热发黄与寒湿发黄鉴别： 证型 共同点 不同点 但头汗出，身无汗，发热口渴， 湿热发黄 心烦，大便秘结，腹微满，身 黄如橘子色，苔黄腻，脉弦滑。 身、目、小便黄 不发热，口不渴或渴喜热饮， 寒湿发黄 大便溏，舌淡苔白，脉多沉迟 或迟缓，黄色晦暗。,二、血热证 （一）阳明衄血证 202、227 202条：先兆证 口燥