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文档简介

题目:各类型外伤的用药原则和方法主讲人:焦强(老师人名条:焦强 中国中医科学院 望京医院)适当加人像删除之前多余画面各位学员上午好,本节讲述的题目是各类外伤的用药原则和方法。双屏1学习内容,创伤的用药原则和方法。烧伤的药物治疗,(咬折伤)替音(动物咬伤)的用药原则和方法。双屏2学习要求,掌握创伤,烧伤,(咬折伤)替音(动物咬伤)的用药和方法,应包括各种常见创伤的急救药物,止血药,及局部治疗药物。一级片花:创伤的用药原则和方法人像创伤,创伤无论是在和平时期还是战争时期,是外科的很常见的一大类疾病,PPT3主要是由各种外力导致的组织的损伤和功能的障碍。可以导致患者体表的破损,疼痛畸形,截肢,心跳骤停,大出血,各种情况。PPT4第一个咱们讲一下创伤的分类,分类分为擦伤,趔伤,刺伤,切割伤,挫伤,火器伤还有冲击伤这是按他的受伤的病因分的。PPT5另外受伤害还可以按受伤的部位分,由脑外伤,胸外伤,腹部外伤,肢体的外伤,这是按部位分。PPT6另外呢,按伤处与外界的关系可以分为闭合性创伤,开放性创伤,穿透伤和贯通伤,闭合创伤,开放性创伤,是属于常见的分类。人像不见得开放创伤就一定特别重,或者说闭合创伤就一定特别轻,不一定。也可能闭合创伤更重,比如说,伴脾破裂,肾破裂,就是属于比较重的闭合创伤。PPT7第四个按病情的轻重分,分为重伤和轻伤,另外各专科有各自的指标评分标准,什么情况下脑外伤比较重,什么情况下胸外伤比较重,各科有各科的标准,这是创伤的一个分类。PPT8创伤的组织修复,大致经历三个阶段,第一个炎症反应阶段,填充期。第二个组织增生和肉芽形成阶段,增生期。第三,伤口收缩斑痕形成,塑形期。PPT9伤口愈合的类型,分为一期愈合和二期愈合,什么叫一期愈合,一期愈合是伤口比较小,伤口没有感染,组织破坏少,经清创处理以后,创源对合整齐,炎症反应轻,愈合后表皮再生,有少量肉芽组织,基本上没有斑痕,这叫一期愈合。PPT10二期愈合,通常见于伤口比较大,坏死组织比较多,伴有感染。通过换药,伤口逐渐收缩,肉芽组织填平伤口,然后在表皮再生。这种愈合以后,斑痕比较大,属于二期愈合。PPT11创伤,愈合的不利因素包括以下几个方面,PPT12第一个是年龄。人像年龄年轻轻的组织代谢旺盛,生长能力强,愈合快。年龄大的,组织增生能力弱,愈合慢,所以一般老年人的患者创伤愈合能力比较差。年龄的轻小孩愈合能力比较强,PPT13第二个影响因素是全身疾病。有糖尿病,病态反应型疾病,恶性肿瘤,恶性肿瘤后放化疗的伤口都不太容易愈合。愈合都延迟。PPT14第三个因素就是伤口的特点,伤口组织滴灌注的状态是伤口愈合差的原因,就是血供不好。人像人体血供不好的部位,大家想一想,应该是离心脏越远,血供越差,离心脏越近,血供越好。所以一般下肢和肢体的远端,血供相对比较差,组织愈合比较慢,这种也会影响伤口的愈合。PPT15第四个,伤口的感染和异物也是影响伤口的愈合因素之一。人像我们在临床中经常看到,伤口有脓,有分泌物,这个伤口是长不上的,经常需要清理。换药才能够长上。另外伤口里头有异物,可以导致局部反复炎症,化脓,伤口经常是不愈合。所以伤口不愈合要考虑异物的可能,异物的来源,可以是手术中遗留的线头,或者是植入物,也可以是外伤过程中,留下的布片,碎屑,还有一些金属物,都可能导致患者伤口的长期不愈合。所以对于不愈合的病人,伤口不愈合的病人,我们要重点观察他的异物的存在。PPT16第五个营养状态,营养状态好,蛋白质给的足,伤口愈合快,营养状态差,伤口愈合慢。PPT17第六个缝合技术和材料。人像缝合对合的好,张力恰当,对合层面整齐,使用材料没有异物反应,这都会促进伤口的愈合,如果对合层次欠缺,使用材料过敏,患者反应比较大,这都影响伤口的愈合。PPT18这些都是影响伤口愈合的因素,除了全身的,主要还有局部的,局部里头,我们需要注意的就是局部的异物,要想到有没有东西遗留到伤口里头,清的不干净,这是伤口反复不愈合的一个重要原因。人像创伤的救治特点,创伤是一个综合治疗,综合管理,不单单是一个用药的问题,或者用药就能解决的问题,尤其现在咱们国创伤呈现为高能量,多发群体性。他不是一个人有事,是5个人,10个人,二三四个人这种情况下,我们处理起来就不是单单药物的问题,所以呢在创伤的救治中,一般都是有比较大的挑战。PPT19第一个,需要快,对创伤做出快速的反应,包括转院,还有紧急现场的救治,这个反应要快。PPT20第二个强,就是他有一定的难度,需要一些解决的问题比较困难,肢体的缺损,千变万化,病人的状态也千变万化,所以处理起来需要根据患者具体的受伤的因素,部位,缺损的情况来处理,PPT21第三个是难度比较高。有的时候合并胸外伤,骨外伤,颅脑外伤,还有肢体骨折同时存在的时候,PPT22另外患者还有基础病,高龄这种情况下属于就是高难度的,强度也比较大,这是创伤救治的一个特点。PPT23救治的步骤,分为现场救治和后期治疗,人像轻的患者自己来医院了,你在医院可以看见那种伤,或者是120送到医院的这种情况。还有一种情况就是你需要去现场处理,对于了解创伤的知识,我们分两部分走,现场的急救和后期的处理,这是两个完全不同的概念,现场需要做的,和你在医院需要做的是不一样的,大夫的责任也是不一样的,目标也是不一样的。PPT24第一个讲现场急救,首先是现场管理,现场管理很复杂,也不是医疗一个部门能够解的了的,他需要各部门协调处理。人像比如说一些火灾,地震,还有一个车祸,还有化学物的遗撒,这些都需要一个现场的协调,大部分是需要国家的应急部门参与,现场管理,医疗部门只是做好准备,随时接收里头转运出来的伤员,这是现场管理里头需要各部门协调。PPT25第二个现场检伤,现场检伤是我们在现场的医务工作者需要做的工作,这里头最主要就是一个创伤的分类,在国际上,叫(00:21:03)分类标签,要鉴别出哪些受伤人员轻的,重的,或者是濒死的,或者是死亡的,鉴别出来以后,以至于能够分类处理。人像我们现场的救治,不是需要能救一个人,救活一个人,救活两个人,我们的目的是救活更多的人,所以呢,这里头很关键的一条就是分类。PPT26第三个现场可以做一些一般的急救,包括止血,固定,包扎,是一对一的工作。对于个体的工作,PPT27另外如果现场有重伤的,心肺呼吸障碍的,可能就需要当时就做心肺复苏,这也是一个重要 伤的抢救。所以现场管理里头,现场急救里头,我们分为管理,还有检伤,还有一般急救和重伤的急救。PPT28后期处理,是到了医院以后,伤口是不是需要缝,还是不需要缝,病人有没有休克,进一步评估他有没有内脏损伤,有没有颅脑损伤。然后后期存没有存在感染的问题,营养的问题,这是后期的在医院治疗。人像现场的医务人员最主要的第一个工作就是现场伤员的分类,给做标记,现在国际的标准就是(00:22:52)标签分类,把患者做上不同颜色的标记,以利于后续的救援医务人员知道先救哪个后救哪个,PPT29这里头分为绿色,黄色,红色,黑色,这四种标记。PPT30绿色标记卡代表轻伤,这种伤主要的表现就是意识清醒,受伤比较轻,自己可以行走,这种是绿色标。PPT31黄色标记卡重伤员,伤比较重,但不马上危及生命,比如说骨骨干骨折,骨盆骨折,不能自己行走,有一定的休克的可能,但是不马上危及生命,但是一般需要开通静脉通路,这就是黄色标。PPT32红色标记卡是危重伤员,主要是窒息,心跳呼吸骤停,大出血,休克,即刻就有生命危险的,需要立即进行紧急性手术和控制大出血的患者,就标红色标。人像比如说比较重,但是觉得有希望能救的就是红色标。PPT33黑色标是没有抢救价值的伤员,只需后送,一般指现场已经死亡的患者。人像现场的医务人员首先要分类,分完了以后,后续在现场统一部门的协调下后有进一步的医务人员到现场以后来参与你的抢救,大家分工协作,来抢救更多的人。删除停顿PPT34伤口,伤口的状态一般是到医院以后评估,伤口的清洁度可以分为清洁伤口,污染伤口和感染伤口。我们一般的创伤都属于第二类,污染伤口。人像到医院以后,患者伤口方面处理,局部治疗,主要的操作叫清创缝合,PPT35根据伤口的条件,如果污染比较轻,感染不明显,我们通过消毒,还有去除污物,瘀血以后可以一起缝合,这种的就叫一期缝合,然后长好以后跟一般的伤口愈合比较皮肤比较完整,像斑痕比较小。PPT36二期愈合就对污染伤口,或者伤口比较大,时间比较长的伤口,经过清创换药以后,引流以后,在二期缝合,这种情况下,就是二期缝合的伤口。人像药物治疗,药物治疗创伤来到医院以后,在初步评估完了以后,首先需要输液的患者一定要给予抗休克治疗,抗感染治疗,这就是给病人补液的问题,所以一开始可以有一点,给点(00:27:10)给血浆来抗休克,另外根据伤情的轻重,适当给予抗生素预防使用,这是重伤的药物治疗。PPT37如果是闭合性软组织损伤的药物治疗,早期闭合性软组织损伤,主要是冷敷加包扎,还有抬高患支制动休息主要的,可以给予止痛药物,这药物有中药,西药都可以,中药可以有云南白药,气力散,跌打丸等,西药主要非载体类的抗盐镇痛药,如阿司匹林,布洛芬,消炎痛,普尔敏这是解热镇痛药,这一类。PPT38到了闭合创伤的中后期,主要是改善血循环,促进组织代谢,促进瘀血的吸收渗出,加速组织的修复,所以可以给予活血化瘀的中药,继续使用气力散,跌打丸,另外独一味胶囊,这一类的都可以在后期使用。PPT39开放创伤,在通过清创缝合以后,让开放伤变化闭合伤以后,然后继续用药物治疗,也是给止痛药物和止血药物,如云南白药,还有一些非载体类的消炎镇痛药,同时根据伤口的受伤污染的程度,预防性的使用抗生素,我们这里要选用抗革兰氏阳性菌的药物,如青霉素,头孢,大环内脂类抗生素,大环内脂类抗生素就是红霉素。另外还要根据患者伤口的情况,适当选用破伤风抗毒素,或人破伤风免疫球蛋白,预防破伤风。有的孩子打过(00:29:24)疫苗,比较轻的伤,有打过疫苗的,可以不注射破伤风抗毒素。人像好咱们刚才讲了一下创伤的一些用药原则,主要是用止痛的,止血的,还有适当用抗生素,还有用破伤风,这个需要注意一下,一级片花:烧伤的药物治疗人像下一个咱们讲烧伤。烧伤也是比较常见的一个损伤,夏天,冬天都可以见到, PPT40烧伤的病因包括火焰,热液,热的蒸汽,热的金属,化学物质,还有放射物质,电能都可以导致组织的烧伤。PPT41烧伤的病理的改变,烧伤的深度,与热力的温度和持续的时间成正相关,比如说温度越高,持续时间越长,他的烧伤深度就越深。人像比如说水和油,水的温度100度,油的温度是150度,所以呢,油烫伤,它的烧伤的深度肯定要比水烫伤重,这个大家知道就行了。烧伤轻度的话,可以导致局部表皮细胞的坏死,渗出,所以大家有时候能在烧伤的时候看见有水泡出来,PPT42如果大面积重度烧伤,比如说烧伤面积达到人体整个体表面积的50%以上,这时候病人就会出现休克,有瘀血和组织液渗出病人会出现休克,这种休克在伤后八个小时达到高峰,48小时逐渐平稳,如果烧伤面积达到80%90%,患者很可能在休克的阶段就死亡了,最后死亡了,这是第一个阶段休克期。PPT43第二个阶段,通过你的救治,抗休克,患者休克阶段度过了,由于皮肤损伤,患者的屏障,皮肤屏障破坏,细菌可以沿着皮肤侵入人体,所以呢,第二期,患者在伤后一到三周可以发生感染性的休克,感染期。人像细菌从皮肤侵入以后,导致一个全身的感染,这也是烧伤的死亡的原因之一,休克期,感染期都会死亡。PPT44如果重度的烧伤,度过了休克期,度过了感染期,那基本上存活是没有问题了,最后就是一个组织修复期,手术的整形期,基本上烧伤这三个期。PPT45烧伤面积的估算,如图手掌反,单手五指并拢形成的手掌的面积是人体自身体表面积的1%,PPT46另外烧伤面积还有一个九分法,就是根据人体的各个部位,把烧伤面积分成按人体的总面积分成一定的百分比,就是这么一个图。PPT47九分法,把人体分成头,上肢,躯干和双下肢。头部是发部面积占人体总表面积的3%,面部占人体总表面积的3%,颈部,占人体总表面积的3%,这个总共分下来是九份,占人体总表面积的9%。双上臂是占整个人体表面积的7%,双前臂是6%,双手是5%。躯干,腹部,加胸部前面的占人体总表面积的13%,整个背部,占13%,另外还有会阴那部分,阴囊,会阴的部分占整体面积的1%。下肢,双侧臀部,占5%,双侧大腿占21%,双侧小腿占13%,双足占人体总面积的7%。所以如果一个脚烫伤就是3.5,占整个3.5,就是这个分法。删除停顿人像人体的烧伤的深度,怎么评判,我们采用的是三度四分法,删除停顿PPT48一度,引起表皮的烫伤,不影响深发层。浅二度,浅二度烫伤影响了深发层,深二度,深二度是真皮全层烫伤,三度,是真皮全伤,全层含皮下组织,一直到肌肉静默,都可以烫伤是三度,所以我们是一二三度四分法,有这么一个烧伤的分度。PPT49除了知道每度的深度以外,要知道对应的每个深度的一个特征性的表现,比如一度烫伤,就是表皮烫伤,它的特征性表现叫红斑,人像最简单的例子,比如蒸汽,蒸馒头的蒸汽需了一下,需了一下以后,这个局部发红了,这就算一度烫伤,表皮,表皮烫伤。基本上你经过冷水以后,一般24小时,48小时以后就好了。这叫一度伤。PPT50二度伤,已经损害到皮肤真皮的深发层,或者是整个真皮的,它的主要表现就是出现水泡,水泡是二度伤特征性的表现。PPT51浅二度是水泡一般相对水比较多,然后把水泡去掉以后,基底红润的,血供比较好的,这叫浅二度。PPT52深二度,一般水泡相对水有点少,然后把水泡去除以后,基底,红白相间,血供比较差的,等于烧伤程度更深,血供差的,这叫深二度。PPT53三度烧伤,特征性的表现叫胶加,就已经给他烧成炭类的物质了,叫胶加。可能连皮肤真皮,建膜,血管筋都一下烧焦了,这种是三度的烫伤。PPT54这张图就是一个各度烫伤的一个表现,有红斑的,有水泡的,有水泡以后基底苍白的,这就是深二度,还有整个形成胶加的,这是三度。好这是烧伤。PPT55烧伤出现以后,早期的现场处理,第一个,要脱离伤员,脱离受伤源,尽快把热源从你身上去除,跟你体表去除,所以可能需要把衣裤脱掉,或者是尽快的脱离这个受伤的热源。PPT56第二个要保护创面,不建议涂随便涂药物,例如酱油,删除停顿还有牙膏,这些有色物或者能够残留物质在创面的,会影响大夫进一步的判断。所以呢,烫伤以后,最主要的处理是降温,所以要用冷水清洗,冲洗20到30分钟,再用干的毛巾包裹,避免污染,上医院就可以了。人像所以烧伤的现场第一个最主要要做的工作是降温,找有冷水的地冲,但有的地方冲不了,像面部,会阴部有时候冲不了,冲不了就得脱离,拿风吹来降温,一定要脱离热源,不要随便涂药,尤其是涂有颜色的药,会影响大夫烧伤的判断。PPT57另外呢,烧伤的现场一定要注意处理有没有合并呼吸道的损伤,呼吸道的烧伤,呼吸道的烧伤的表现主要是口唇干,另外鼻黏膜里头有炭墨,这种就是呼吸道烧伤的表现。PPT58另外还得评估一下病人的一般情况,有没有休克,是不是需要建立输液通道,然后逐级后送,PPT59烧伤以后会比较疼,所以一定一给病人一些安慰,一些鼓励,另外也使用非载体类的镇痛药,去痛片,芬比德这些都可以。PPT60这是在现场的一些处理,来到医院以后,烧伤呢也需要判断一下伤情,判断一下一般的情况和整个烧伤的面积,根据情况是不是需要开放静脉,给病人输液,需要来进行生命体征的监测,烧伤深度的判定,烧伤深度还有一个变化,根据它持续的时间和范围,他有一个变化,并不是说一开始看了一眼的时候就能定,他需要一个动态的观察,一般在24小时以后基本上就能对整个烧伤的深度做一个判定。烧伤以后在医院还得主要打破伤风。人像烧伤的局部处理,局部处理主要就是降温,降温以后可以用药,也可以用纱布包扎,用药的暴露疗法和用纱布绷带包的一个闭合疗法。PPT61其他药物治疗,主要就是烧伤的一个补液,根据烧伤的面积,我们要给予口服或静脉补液,以晶体液和胶体液为主,如果患者能口服,尽量给予口服补液盐,PPT62如果不能口服比较重,可以用静脉来补液,补液的公式是伤后第一个24小时,补液的量就等于烧伤面积,主要指二度和三度的面积,乘上体重,乘上1.5毫升,儿童1.8,婴儿是2.0,这是需要补液的毫升数。另外还需要给他补每天一个基础的水分2000毫升,这是烧伤需要补液。人像重度的烧伤,比如说面积达到60%70%的,我们这第一个24小时补液,总的液量可能会达到8000毫升,甚至能达到一万毫升,烧伤除了早期的抗休克补液以外,还存在一个能量热量消耗的问题,大面积烧伤以后,身体各处动源用于组织的修复,所以呢,会存在一个营养的问题。所以呢,烧伤的中期,除了抗生素和补液以后呢,还要注意营养。PPT63他的营养的计算的公式,是成人能量的需要量,焦耳等于105乘体重加上167乘烧伤面积这是能量。第二成人蛋白的需要量,克数,等于1.0乘体重加上3.0乘烧伤面积。我们在给病人补充热量和蛋白的同时,就是要利于伤口的和整个创面的修复。PPT64抗生素,抗生素中小浅度面积的烧伤一般没有必要使用抗生素,大面积深度烧伤,原则上根据微生物检测结果选择抗生素的种类,烧伤的病人尤其重度烧伤的病人抗生素的使用是个学文,主张有针对性的应用窄普抗生素和必要时应用光谱抗生素,允许必要的联合用药,主张有计划的轮番用药,反对长期单一用药,严格控制二线,三线抗生素,同类抗生素不得合用,重视药物的毒副作用,原则上,严格禁止全身性抗生素外用,这是我们在烧伤过程中抗生素的使用。人像好,烧伤我们就讲到这,烧伤这一节我们主要讲了一下烧伤的面积的评估,深度的评估,烧伤的现场的救治,烧伤的药物的治疗,主要包括补液,营养支持,还有抗生素。一级片花:动物咬伤的用药原则和方法人像下面咱们接着讲动物的咬伤的药物治疗。PPT65第一个犬咬伤,第一,被犬咬伤后应该立即挤压伤口,排出毒液和污血,或用拔火罐来拔毒,绝对不能用嘴去吸伤口处的污血。第二用20%的肥皂水或者1%的(00:45:49)清洗伤口,再清水冲,然后用碘酒或者酒精局部消毒。第三个局部伤口原则上不缝合,不包扎,不涂药,不用粉剂,以利于伤口的排毒。所以被狗咬伤了以后,人像第一个要尽量把污物排出来,第二个就是清洁消毒,用清水,用消毒剂消,消完了以后不缝,敞着,也不用特殊的药,让他把毒素排出来。PPT66犬咬伤以后要注意,注射破伤风抗毒素,(请将这句话移至下一句话后面)要注射抗狂犬病毒血清或免疫球蛋白,

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