课件：泻下剂详解.ppt

泻下剂,第二章,Purgative Presciption,概 述,一、含义：凡以泻下药为主组成，具有通导大便，排除肠道积滞，荡涤湿热，或攻逐水饮，寒积等作用，用以治疗里实证的方剂，通称泻下剂。 （泻下药、通便攻邪、里实证）,二、立法依据 ：胃肠属于六腑，六腑之气以通降为顺。,内经：“其下者，引而竭之；中满者泻之于内 其实者，散而泻之。”,三、特点：,1、组方多用大黄。,2、针对肠胃病证。,3、以大便通利为效。,四、作用通便攻邪,1、荡涤实热 2、祛除寒积 3、攻逐水饮 4、润燥导滞,五、适应证肠胃里实证（与便秘及水邪有关者）,1、实热积滞证 2、寒冷积滞证 3、蓄水证 4、肠燥积滞证 5、邪实而正虚者,六、分类,1、寒下泻热通便实热积滞证,代表方：大承气汤(一级)、大黄牡丹汤(二级),2、温下温里散寒、攻积通便寒冷积滞证,代表方：温脾汤(一级),3、润下润肠通便导滞肠燥积滞证,代表方：麻子仁丸(一级)、 济川煎(二级),4、逐水攻逐水饮蓄水重证,代表方：十枣汤(一级),5、攻补兼施攻邪扶正正虚里实,代表方：黄龙汤(二级),伤中、伤津、动血、动胎等 注意： 1、辨表里：泻下剂是为里实证而设，用于表证已解，里实已成之时，若表证未解，里实已成，应权衡表证与里施证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解。若兼血证、虫积、痰浊等则宜配合活血、祛淤。驱虫、化痰之法。,泻下剂对人体可能产生哪些不良影响？,注意：,2、别虚实： 3、中病即止：泻下剂易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。 4、禁慎范围：对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津或亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益扶正之品。 5、注意忌口：服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻或不易消化食物，以免重伤胃气。 6、煎服法,大承气汤,伤寒论,Major Decoction for Purging down Digestive Qi,寒下剂,组 成,大黄酒洗四两,芒硝三合冲服,枳实五枚,厚朴去皮半斤,泻热通便，行气导滞力强峻下热结,主治证,1、阳明腑实证 含义 病机 主症 归纳,2、热结旁流：含义 为何能治？主症,3、热厥、痉病、发狂属里热实证者,作用,伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热 热盛灼津， 或温热之邪内袭中焦， 燥屎乃成。 实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通，频转失气，脘腹痞满胀痛（痞满） 或虽能旁流清水，而腹满硬痛仍不能减轻（热结旁流） 热结于里，郁蒸于外， 热在阳明，日甫为阳明旺时 故日甫发热，潮热。 实热之邪逼津外泄，故见汗出，热结旁流。 有形之邪消灼津液，津液大伤，故舌苔黄或焦黑燥裂，甚则发为痉病（燥）。 腹痛拒按，按之则硬，脉沉实，乃有形之实热内结之象（实）。 里热阻遏阳气不能外达，则为热厥。 热邪内盛，上扰心神，则谵语，甚则发狂。,病机要点：实热积滞，内结肠胃，热甚而津液大伤。 治法：峻下热结 峻下热结 釜底抽薪 阳明腑实证 正治法 急下存阴 痉病发狂 通因通用热结旁流 寒因寒用热厥 反治法,热结,气滞,津伤,配伍意义：,君：大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠 （实） 臣：芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥 君臣相须为用，泻下热结（燥） 佐：厚朴下气除满（满） 行气宽肠 枳实破气消痞（痞） 既能消痞、除满又助君臣推荡积滞,本方要点 本方立意： “釜底抽薪，急下存阴” 。 使用指征：积、痛、热（痞、满、燥、实） “痞”是自觉胸脘有闷塞压重感； “满”是脘腹胀满，按之有抵抗感； “燥”是指肠中粪便，既燥且坚，按之坚硬； “实”是指肠道燥粪与热邪互结，而见便秘、腹痛拒按，或下利清水臭秽而腹痛拒按。 煎法：先煮枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。,作业： 热结津伤，方中为何未用滋阴之药？,1、原则：痞、满、燥、实四症 及舌红苔黄，脉沉实。 2、现代：广泛用于西医外科急腹症。 3、使用注意 本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、 躁结不甚者，以体虚、年老体弱者慎用， 孕妇禁用。 煎药法 中病即止，以免耗损正气。,临 床 应 用,三承气汤之比较,大黄牡丹汤,组成：大黄四两，牡丹皮一两， 桃仁五十个，冬瓜仁半升， 芒硝三合。 金匮大黄牡丹汤 桃仁芒硝瓜子壤 泻热破瘀散结肿 肠痈初起腹痛康 功用：泻热破瘀，散结消肿。 主治：肠痈初起，湿热瘀滞证,病机分析：,肠中湿热与气血互结成痈（痈者壅也）不通则痛。故右少腹疼痛拒按，甚成肿痞。按之则如淋而笑腹自调，即知非湿热淋证。 气血郁滞，营卫失和，故时时发热，自汗， 舌苔黄腻，脉滑数，为湿热内蕴之象。 病机要点：湿热郁蒸，气血壅聚，热结不散，熏蒸肠腑，热盛肉腐而成。,治法：泻热破瘀，散结消肿,配伍意义： 君：大黄 苦寒攻下，泻热逐瘀 泻热破瘀 荡涤肠中湿热瘀毒 丹皮清热凉血，散瘀消肿 臣：芒硝咸寒，泻热导滞，软坚散结 助大黄荡涤实热，使之速下 桃仁活血破瘀，合丹皮散瘀消肿 佐：冬瓜仁甘寒滑利，清肠利湿， 排脓消痈为治内痈要药,配伍特点：,合泻下、清利、破瘀于一方，其中以泻下作用为强，意在荡涤湿热瘀滞从大便而解。 辨证要点：以右下腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。 临床应用：1、肠痈之证有湿热瘀滞与寒湿瘀滞之分，本方为治肠痈初起的常用方剂。 2、本方用于肠痈脓未成者。若脓已成亦可加减使用，然须注意观察病情的进退而救治之。3、本方现代多用于急件阑尾炎、急性胆道感染、胆道蛔虫、急性胰腺炎等多种急腹症及妇科急性盆腔炎、附件炎，子宫内膜炎、以及输精管结扎术后感染等辨证属于湿热瘀滞者。,使用注意,1、急性阑尾炎重型或化脓坏疽性者，阑尾炎合并腹膜炎有中毒性休克，或腹腔脓液多者，妊娠期阑尾炎合并弥漫性腹膜炎，婴儿急性阑尾炎，慢性及复发性阑尾炎，阑尾寄生虫病，均不宜应用本方治疗。 2、凡肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者均应慎用或忌用。 3、本方煎法，大黄与他药同煎，后下芒硝，取大黄苦寒清热及活血祛瘀之功，非单纯泻下。,第二节 温下 温下剂组方结构,大黄,配伍,温里药,去性取用,温下并行,大黄附子汤,组成：大黄三两，制附子二枚，细辛二两。 功用：温里散寒，泻结止痛。 主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉沉弦而紧。,病机分析,素体阳气不足，脾胃虚寒，运化失健，传送失常，寒积阻滞肠道，腑气不通，故见腹痛，大便秘结； 寒为阴邪，其性收引，寒入于内，寒滞厥阴，阳气不通，气血被阻，故见腹痛或胁下偏痛。 积滞留阻，气机被郁，故发热； 阳气内郁，不能布达四肢，故手足厥冷；恶寒肢冷； 舌苔白腻，脉沉弦而紧，均为寒实之征。,配伍意义,附子：辛温大热，温里助阳散寒，祛寒止痛。 大黄：性味苦寒，泻下通便，荡涤里实积滞。 大黄与附子相配、寒温同用，以奏温下之功，共为君药。 细辛：辛温宣通，温经散寒，通痹止痛；助附子以温散脏腑之积冷，用以为佐。 两者同用，辛热力较大，散寒作用颇强，是仲景治疗寒邪内伏阴分的药对，互相协同，增强祛寒效力。,临床应用,1、本方为温下法的代表方剂。辨证要点为腹痛便秘，恶寒肢冷，苔白腻，脉弦紧。 2、现代常用于肋间神经痛、坐骨神经痛、肾结石、胆结石、慢性阑尾炎、急件单纯型肠梗阻、粘连性肠梗阻、腹股沟疝气等属于寒积里实证者。 使用注意：大黄用量一般不超过附子，以免消减祛寒效力,温脾汤,Spleen-warming Decoction,备急千金要方,温下剂,大黄五两,当归三两,人参三两,甘草二两,干姜三两,芒硝二两,附子二两,组 成,功用 攻下冷积 温补脾阳,主治 寒积内结（脾阳不足，寒积中阻）,便秘腹痛,绕脐不止,苔白脉沉迟,手足欠温,口淡不渴,阻滞,失温,不通,不布,阳虚寒积,脾气下陷久痢赤白,脾阳不足，冷积内停 （积、痛、寒）,温补脾阳,攻下冷积,干姜、人参、甘草,附子、大黄,四逆汤人参、大黄,人参甘草,干姜（臣）,芒硝当归（臣）,附子 （君）大黄,（佐使）,阳虚寒积,攻下温阳,脾,守中,攻润,温润,特点,温阳+泻下,寓温补于攻下,方义,益气补脾,润肠软坚,攻下积滞,温阳祛寒,温中助阳,配伍意义：,君：附子（二两）大辛大热，温壮脾阳 解散寒凝 大黄（五两）大苦大寒，泻下积滞，荡涤邪实；与附子合用温下冷积 臣：芒硝润肠软坚，助大黄泻下攻积 干姜温中助阳，助附子温中散寒 佐：人参、当归 益气养血，使下不伤正 佐使：甘草既助人参益气，又可调和诸药,配伍特点：,温通、泻下、补益三法并用 寓温补于攻下之中。 温阳以祛寒，攻下不伤正。 辨证要点：腹痛便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。 使用注意：大黄用量一般不超过附子。,类方比较,麻子仁丸,伤寒论,Hemp Seed Bolus,润下剂,组成火麻仁 大黄 枳实 厚朴 杏仁 芍药 蜂蜜,小承气汤,主治原书：脾约证。,病机：胃热约脾，肠津不足 立法：润肠泻热通便。,肠胃燥结津亏证脾约证,大便干结，小便频数，腹满微痛，苔干脉细数。,主治,病机分析：胃强（胃中燥热）脾弱,胃中燥热，损耗津液，肠失润养，故大便干结。 脾受约束，运化失常，不能输布津液，但输膀胱，则小便频数； 精液不足，则口渴咽燥； 大便干结，腑气不通，则腹部胀满； 苔黄而干，脉滑，为内有燥热，津液不足之症。 病机特点：胃肠燥热，脾津不足，肠失濡润。 治法：润肠泻热，行气通便,配伍意义：,君：麻子仁性味甘平，质润多脂，润肠通便 臣：杏仁上肃肺气，下润大肠 白芍养血敛阴，缓急和里 佐：大黄 泻下通便 枳实 行气导滞 厚朴 除胃肠燥热 佐使：蜂蜜甘缓，既助麻子仁润肠通便 又可缓和大黄、枳、朴攻下之力,功 用,重在滋润,兼有攻下,配伍特点：,1、攻润结合体现润下法 2、润而不腻，下不伤正丸剂量小，意在缓下 用法：如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。 使用注意：本方虽为润肠缓下之剂，但含有攻下破滞之品，故年老体虚，津亏血少者，不宜常服，孕妇慎用。,现代应用,1、习惯性便秘 2、痔疮便秘 3、急性感染性疾病的后期便秘 4、肛肠手术后保持大便通畅的理想通便剂 5、产妇便秘,济川煎,景岳全书,组成：肉苁蓉 当归 牛膝 枳壳 泽泻 升麻 主治：肾虚便秘 功用：温肾益精，润肠通便,病机：阳虚传导无力，精亏肠失濡润 肾阳虚衰，阳气不运，气化失司 大便秘结 开合失常，津液不布，肠失濡润 肾阳不足，温化失职，膀胱气化不利 小便清长 小便清长又可导致肠津不足，大便秘结 肾阳虚衰，精津不足 骨髓不充，外腑失温 腰膝酸软；腰酸背冷 清窍失养 头目眩晕 肾气虚弱、阳气不足舌淡苔白 脉虚弱，脉沉迟,病机：阳虚传导无力，精亏肠失濡润,治法：,益精血 以润大肠,温肾阳 而助传导,配伍意义 肉苁蓉温肾益精润肠通便 （君） 当归养血润肠 （臣） 牛膝补肾强腰，性善下行 枳壳下气宽肠而助通便 （佐） 泽泻降泄肾浊 升麻轻宣升阳,降泄下行 以助传导 降中寓升 清升浊降,使用要点 肾虚便秘老年、肾虚、无热,配伍特点：补中有泻，降中有升； 升清降浊相合，欲降先升，寓通于补,十 枣 汤,伤寒论,组成,大戟,甘遂,芫花, 十枣汤 ,主治：水饮壅盛之证 悬饮：胁下有水气，以致咳唾胸胁引痛， 或胸背掣痛不得息，心下痞硬， 干呕短气，头痛目眩，苔白滑，脉沉弦。 水肿：一身悉肿，尤以下半身为重，腹胀喘满， 二便不利，脉沉实。,【病机与证候分析】,饮停胸胁 上扰清阳 饮停心下 饮邪犯胃 饮停脘腹 饮溢肌肤 苔白滑，脉沉弦,水饮壅盛,咳唾胸胁引痛，短气 头痛目眩 心下痞硬 干呕 腹胀 水肿,邪 正 俱 实,【治法】攻逐水饮。,水饮之征,君：甘遂善逐经遂之水湿痰饮。 臣：大戟 善泻脏腑中之水湿痰饮。 芫花 善消胸胁间的伏饮痰癖。 *佐使：大枣 益气护胃；培土制水 缓和诸药的峻烈、毒性 功用： 峻逐水饮,方 解,峻下 逐水,柯琴：“此时表邪已罢，非汗散之法所宜，里饮实盛，又非淡渗之品所能胜，非选逐水至峻之品以折之，则中气不支，束手待毙也。然邪之所凑，其气必虚；以毒药攻邪，必伤及脾胃，使无冲和甘缓之品为主宰，则邪气尽而大命亦随之矣。”,【文献选注】,思考题,为何不用甘草？ 仲景为何以“枣”命名？ “十枣汤”的剂型是汤剂么？, 十枣汤 ,医方论,“仲景以十枣命名，全赖大枣之甘 缓，以救脾胃，方成节制之师”,1辨证要点 咳唾胸胁引痛、或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。 2. 现代用治： 渗出性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致之胸水、腹水或全身水肿属于邪盛而体实者。,运 用, 十枣汤 ,用法及注意事项 剂型：本方属何种剂型 ？ 剂量：小量开始 服药时间：平旦,用法： 三味等分，各捣为散。以水一升半，先煮大枣 肥者十枚，取八合去滓，纳药末。 强人服一钱匕，赢人服半钱。 温服之，平旦服。 若下后病不除者，明日更服，加半钱。 得快下利后，糜粥自养。, 十枣汤 ,原方用法,药后观察护理： 药后反应：23小时腹泻，或伴恶心、胃脘嘈杂感。 药量：大便一日34次为宜。 护理：得快下利后，糜粥自养。,药后水饮未尽者，是否再行攻下？,因人而异,使用注意：,a.只可暂用，不可久服 b.若体虚邪实，本方与健脾补益剂交替使用。 c.孕妇忌用；忌与甘草配伍。,第五节 攻补兼施,阳明腑实 应下失下,伤及气血,劫灼阴液,黄龙汤,增液承气汤,黄龙汤,组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、 当归、人参、桔梗、芒硝、生姜、大枣。 主 治：阳明腑实，气血不足证。 治法：攻下通便，补气养血。,病机分析：肠胃燥热结实，兼气血不足,伤寒之邪化热传里 温热病邪，邪热传里,里热炽盛 化燥伤津 气机不利 腑气不通,大便秘结 脘腹胀满硬痛拒按,身热、口渴,邪热伤津,热结旁流,下利清水，色纯青，臭秽难闻 伴腹部胀满，硬痛拒按,素体气血