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文档简介

一、概说 (一)定义: (二)历代医家对疾病的认识: (三)与现代医学的关系:,二、病因病机 1肝气郁结 2瘀血阻络 3肝经湿热 4胆腑郁热 5. 肝阴不足,病位: 肝 胆, 病机:肝胆郁滞,疏泄失调,枢机不利,脉络痹阻或失养, 病性:虚 实, 实者气滞、血瘀、湿热为主, 虚者肝阴不足或肝肾精血亏损为主, 病机演变:常见由气及血,即由气滞发展为血瘀,致气血同病,或由实转虚而致虚实夹杂。,三、诊断 1.主症:一侧或两侧胁肋部反复发作性疼痛为主要临床表现. 2.诱因:常有情志所伤、饮食不节、感受外邪之病史。 3.检查:胆囊造影B超、CT及血液生化等检测有助于诊断。,四、鉴别诊断 1与胸痛鉴别 2与胃痛鉴别 3与悬饮鉴别 4. 相关病症,五、辨证论治 (一)辨证要点 (二)治疗原则 (三)分证论治,六、转归预后 肝气郁结证日久不愈则可因气滞而导致血瘀,出现瘀血阻络证,瘀血内阻亦可阻碍肝气达畅,形成气血同病; 气滞、血瘀之实证,日久化火,灼伤肝阴,或湿热熏蒸肝胆,阴血内耗,均可由实证转为肝阴不足之虚证, 肝阴不足,致脉络失养,久而脉络瘀阻,复可形成虚中夹实证。 胁痛不论外感内伤,若治疗得法,预后一般良好,若失治误治,亦有转成积聚症瘕者。,七、预防及护理措施 1.情志抑郁、所愿不遂,在胁痛的发生发展及疗效中占有举足轻重的地位,故应节情欲、远忧愁、戒嗔怒。 2.饮食应避免膏粱厚昧,辛辣炙膊,切莫以酒为浆,饮酒无度,肝胆湿热者尤宜审慎。 3.肝乃罢极之本,虚证胁痛应力争起居有时,劳逸结合,以防因劳加重病情。,八、结 语 主症:以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要临床特征的病证, 病因病机:肝气郁结、瘀血阻络、肝经湿热、胆腑郁热、 使肝胆失于疏泄,脉络痹阻;或肝阴不足致失养 治疗:大法遵循“通则不痛”之理, 依据辨证所得确立 疏肝理气(肝气郁结)、活血化瘀(瘀血阻络)、 清热化湿(肝经湿热)、疏肝利胆(胆腑郁热), 养阴柔肝(肝阴不足) 治疗过程中应密切观察病机之演变,临床不乏气病及血而成气血同病或因虚致实而成盛中夹实者。,thank you!,完,(一)定义: 胁痛是指因脉络痹阻或脉络失养,引发以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病症。 胁,指胁肋部,位于胸壁两侧由腋部以下至第十二肋骨之间。,(二)历代医家对疾病的认识: (1)病名:首见于内经,素问缪刺论所言“邪气客于足少阳之络,令人胁痛不得息”是也。 素问举痛论指出“寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。” (2)病因病机:灵枢五邪强调“恶血在内”, 灵枢胀论篇阐述了“胆胀”所致的胁痛,其谓“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。” 可见,内经对胁痛病因的认识虽有感受外邪与情志所伤之异,但更强调寒邪;而在病机演变过程中则突出了气滞不通与瘀血阻络,病证所在脏腑为肝胆。,(3)治疗: 汉 张仲景对胁痛的认识侧重在治法方药上,伤寒论辨太阳病脉证并治言“设胸满胁痛者,与小柴胡汤” 。 隋 巢元方于诸病源候论中认为胁痛的发生脏腑除肝胆外,尚与肾脏相关, 唐 孙思逊于备急千金要方中将胁痛之因分为肝实热与肝虚寒两类论治。 宋 严用和认为胁痛之成因主要在于情志所伤, 清李用粹证治汇补胁痛中,除重申外伤风冷的传统观点外,亦指出“至于湿热郁火、劳役房色而痛者,间亦有之。” 至此,有关胁痛病因病机的认识几趋完备。,(三)与现代医学的关系: 胁痛是临床上的常见病证,西医诊断中的很多疾病均可导致胁痛: 如急性肝炎、慢性肝炎、急性胆囊炎、 慢性胆囊炎、胆石症、 肋间神经痛等, 无论何种疾病,凡引发以胁痛为主要临床表现者,均可参考本病证辨证论治。,1.肝气郁结 悲哀恼怒 情志不舒 肝气抑郁,疏泄失司 气阻络痹 胁痛,2.瘀血阻络 邪气外袭 负重劳力,闪挫跌仆 气滞日久 阻遏气血运行 损伤脉络 血行不畅 瘀血停著 阻塞脉络 脉络不通 胁痛,3.肝经湿热 久卧湿地 或饮食不节,损伤脾胃 湿邪乘虚搏结于胁 脾虚失其健运之能而致水湿内蕴 日久郁而生热 湿热相搏 壅塞肝经 肝失疏泄条达 胁痛,4.胆腑郁热 外邪入侵,犯及胆腑 嗜食肥甘,积湿生热 足少阳经脉为之不利 火热熏蒸,煎熬胆汁 郁而化火 聚而为石 阻塞胆腑气机 胁痛,5.肝阴不足 肝郁日久化火 劳欲过度肾精亏损 灼伤肝之阴血 精不化血 水不养木 肝阴不足 肝脉失养 不荣而痛,1.胸痛 相同点:胸痛与胁痛均可因情志不舒、肝气郁滞所致, 不同点:胸痛 病位主要在于心肺, 胁痛 病位在于肝胆 表现以胸痛为主, 疼痛都位在于肋胁, 兼心悸、胸闷、少寐等; 有口苦、善呕、目眩等,2.胃痛 相关性:胃痛与胁痛均有肝郁气滞的相类病机, 不同定:胃痛 病位主要在胃, 胁痛 病位在于肝胆 疼痛部位亦以胃脘为主, 胁痛疼痛位于胁肋, 兼暖气频作、嘈杂吞酸等;兼口苦、目眩、善太息等。,3.悬饮 相关性:悬饮因饮停胸胁亦可见及肋胁痛, 不同点:悬饮 病位主要在肺, 胁痛 病位在于肝胆 疼痛每牵及胸, 胁痛疼痛位于胁肋, 疼痛亦因咳唾而加重, 并有病侧胁闷胀满, 兼有口苦、目眩、善太息等 甚则偏侧胸廓隆起,,4.相关病证 黄疸、积聚、鼓胀与胁痛的关系甚为密切。 相关性:黄疸、积聚、鼓胀与胁痛有相同或相类似的病机 在黄疸、积聚、鼓胀发生发展过程中可出现胁肋疼痛这一症状 不同点: 黄疸以身目发黄为主症, 积聚以腹中结块为主症, 鼓胀以腹大如鼓、青筋暴露为主症。 胁痛疼痛位于胁肋,兼有口苦、目眩、善太息等。,(一)辨证要点 1.辨外感内伤 外感胁痛指感受湿热之邪,湿热蕴蒸肝胆,肝胆失于疏泄条达, 其起病急骤,伴有寒热、口苦、恶心呕吐; 内伤胁痛多因肝气郁滞、瘀血内阻或肝阴不足而引发, 其起病缓慢,病程较长且鲜见寒热表现。 2.辨在气在血 胁痛在气,以胀痛为主,且走窜不定,胀痛随情志变化而起伏; 胁痛在血,以刺痛为主其痛有定处,入夜加剧。,3.辨在脏在腑 胁痛病位:肝胆, 胁痛在肝,疼痛部位可在胁肋一侧或两侧,范围较广。 在胆者每以右胁胀痛为主,影像学检测,尤宜二者之鉴别。 4.辨属虚属实 实证肝郁气滞、瘀血内阻、肝胆湿热而致 其疼痛较剧,痛而拒按,病程较短; 虚证肝阴血亏,肝脉失养之胁痛, 其痛势隐隐,喜揉喜按,病程较长。,(二)治疗原则 不通而痛者属实,宜疏导之法使之通; 气滞疏肝解郁, 瘀血活血通络, 湿热清热利湿; 不荣而痛多虚,宜濡润之法使荣,滋阴养血之法当适时择用,若因肾而致肝阴不足者,壮水补肾之剂亦可加入。,(三)分证论治 1肝气郁结 2瘀血阻络 3肝经湿热 4胆腑郁热 5肝阴不足,l.肝气郁结 主症:胁肋胀痛(情志抑郁,肝失条达,脉络不和), 走窜不定,疼痛每因情志喜怒而增减(气本无形,情志变化最易影响气机)。 兼次症:胸闷脘痞,饮食减少,暖气频作(气机阻滞于胸,犯及于胃),善太息 (肝郁欲条达以疏之)。 舌象:苔薄。 脉象:脉弦。,治法:疏肝理气。 方药:柴胡疏肝散。 柴胡疏肝解郁是主药,甘草和中。 香附、陈皮、枳壳以助其行气解郁; 川芎、白芍活血行气,养阴通络而止痛; 加减:胀痛较甚青皮、川楝子以理气止痛; 日久化火者而见心烦、口苦、苔黄、脉数 丹皮、栀子、黄芩, 若气郁化火伤及肝阴,而见口干、目涩、舌红少津,脉弦细 沙参、石斛、栀子、丹皮 若肝气犯脾而见腹痛、泄泻茯苓、白术、山药健脾止泄, 若肝气犯胃,胃失和降而出现恶心呕吐半夏、竹茹和胃止呕。,2.瘀血阻络 主症:胁肋刺痛,痛有定处而拒按(瘀血痹阻胁络), 入夜尤甚(血得阳始运,遇阴而凝,昼阳夜阴)。 兼次症:面色晦暗(瘀血内阻,血不能华其面), 或胁肋下有症块(瘀血积久不散)。 舌象:舌质紫暗。 脉象:脉沉涩。,治法:祛瘀通络。 方药:旋覆花汤加味。 旋覆花通络行气,新绛(茜草代)活血化瘀, 葱茎温通阳气,三药相配,气行则血行,阳通瘀化 加减:若瘀血较重桃仁、红花、川芎以助活血之力,也可用 血府逐瘀汤治之。 若疼痛较剧元胡、郁金、川楝子以助理气止痛之功; 若胁下触及症块三棱、莪术、地鳖虫等破积消症; 若瘀血日久化热丹皮、栀子等以凉血清热; 若久瘀气虚黄芪、党参以补气行血。,3.肝经湿热 主症:胁痛口苦(湿热蕴结肝经,肝络失和,疏泄失职), 脘腹痞闷(湿热中阻,升降失常)。 兼次症:胁痛牵及后背(湿热蕴结肝经,肝络失和,疏泄失职), 或恶心,厌食油腻(湿热中阻,升降失常), 或有黄疸(肝病及胆,胆汁外溢), 小便黄赤(湿热下注膀胱)。 舌象:舌质红,苔黄腻。 脉象:脉弦滑。,治法:清热利湿。 方药:龙胆泻肝汤。 龙胆草清热利湿,是为君药。 黄芩、栀子清热泻火,燥湿解毒; 车前子、泽泻、木通通利水道,导湿下行; 生地、当归养血生阴,以防阴血之伤; 柴胡疏肝解郁,引药归经肝胆;甘草调和诸药,防苦寒伤胄加减:胁痛牵及后背郁金、川楝子、元胡以理气止痛, 呕恶竹茹、半夏以降逆止呕; 若见黄疸茵陈、虎杖以利湿退黄, 小便黄赤,大便秘结大黄、黄柏通滞导积,清热除湿。,4.胆腑郁热 主症:右胁灼热疼痛(湿热蕴结胆腑,胆汁失于疏泄), 或绞痛或胀痛或钝痛或剧痛 (湿热郁久不散,煎熬胆汁结为砂石,砂石壅阻胆道)。 兼次症:疼痛放射至右肩胛(足少阳经络循行于肩), 脘腹不舒,恶心呕吐(胆热犯及脾胃), 大便不畅(热伤津液,肠道燥结) 或见黄疸(砂石阻塞胆道,胆汁外泄)或伴发热。 舌象:舌质红,苔黄。脉象:脉弦滑。,治法:清热利胆。 方药:清胆汤。 柴胡、郁金、川楝子、元胡疏利肝胆,解郁止痛, 黄连、栀子、蒲公英清热燥湿解毒, 大黄导滞, 白芍缓急, 金钱草除湿排石, 瓜蒌散结通便。 加减:若脘腹不舒,木香、枳实以降气和胃; 恶心呕吐竹茹、半夏和胃止呕, 砂石阻塞,黄疸甚茵陈、虎杖、内金利胆化石退黄; 腑实较重重用大黄,加芒硝以导滞除积; 发热金银花、蒲公英、黄芩清热解毒。,5.肝阴不足 主症:胁肋隐痛,悠悠不休(肝经失于濡养), 遇劳加重(劳则血气更耗)。 兼次症:口干咽燥,心中烦热(阴血亏虚,内生虚热), 头晕目眩(精血亏损,不能上荣)。 舌象:舌质红,少苔。 脉象:脉弦细数。,治法:养阴柔肝。 方药:一贯煎。 生地养血滋阴补益肝肾,是为方中君药; 沙参、麦冬、当归、枸杞子益阴养血柔肝, 川楝子疏肝理气,以顺肝木条达之性, 加减:若心中烦热炒栀子、酸枣仁以清热安神; 口干舌燥

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