课件：脱位各论.ppt

第二节 脱位各论 颞颌关节脱位,颞颌关节是由下颌骨的髁状突和颞骨的颞颌关节凹以及颞颌关节的关节盘构成，其周围有关节囊包绕，囊的侧壁有韧带加强，但前壁较松驰薄弱，没有韧带加强。张口时髁状突向前滑至关节结节之上，为一不稳定的位置。 【病因病机】 张口过度时 ,髁状突经前壁向前滑到关节结节的前方，形成颞颌关节前脱位。或因下颌部遭受侧方暴力打击，也可发生脱位。 可分为单侧脱位和双侧脱位 ,前脱位和后脱位，新鲜性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位 。,颞颌关节脱位,【诊断要点】 1.呈张口位状态，下颌突向前方或健侧，不能闭口和开口，语言不清，咬合不能，吞咽困难，口涎外溢等。 2.体征： 双侧前脱位 下颌骨下垂，向前方突出下颏部，上下齿列不能咬合，下齿列位于上齿列之前，双侧咬肌痉挛，呈块状隆起，面颊变成扁平状，在双侧颧弓下方可触及下颌骨髁状突，双侧耳屏前方，可触及一明显凹陷，并有空虚感。 单侧前脱位 口角歪斜，颊部向前方突出，向健侧倾斜，患侧低于健侧。在患侧颧弓下方可触及下颌骨髁状突，在患侧耳屏前方，可触及一明显凹陷。,颞颌关节脱位,【治疗】 颞颌关节脱位以手法整复治疗为主，特别是新鲜脱位复位较易成功。对于习惯性脱位应强调固定时间宜长。 （一）复位： 1口腔内复位法： 2口腔外复位法： 3软木整复法： 颞颌关节脱位复位成功后，脱位症状即消失，口可张开、闭合，上下齿咬合正常。,颞颌关节脱位,(二) 固定： 复位成功后，托住颌部，维持闭口位，用四头带兜住下颌部，其余四头分别在头顶打结，固定时间12周，习惯性颞颌关节脱位固定时间为23周。应允许张口不超过1 厘米。 (三) 功能锻炼 在固定期间，经常主动做咬合锻炼，以增强咀嚼肌的牵拉力。 (四) 药物治疗 【预防与护理】在固定期间，不能吃硬食物，不作张大口动作。 提示：复位前务必摄片，以了解有无骨折存在；固定时间不可过短。,肩关节脱位,肩关节是一个典型的球窝关节，肩关节肱骨头大，肩胛盂小而浅，约为肱骨头关节面的1/3，关节囊和韧带薄弱松驰，前下方缺少坚韧的韧带和肌腱加强，为肩关节最薄弱部分。活动范围广泛而结构稳定性差，因此肩关节容易发生脱位。 可以分为前脱位、后脱位、上脱位和下脱位，以前脱位最多见。前脱位还可分为喙突下脱位、盂下脱位、锁骨下脱位,喙突下脱位最多见。也可分为新鲜肩关节脱位、陈旧性肩关节脱位和习惯性肩脱位。,肩关节脱位,【病因病机】 1.直接暴力 直接作用于肩关节而引起，较少见。 2.间接暴力 可分为传达暴力和杠杆作用力两种，临床多见。 (1)传达暴力：患者侧向跌倒时，上肢外展外旋，手掌向下撑地，暴力由掌面沿肱骨纵轴向上传达到肱骨头。肱骨头可能冲破较薄弱的肩关节囊前壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见。若暴力继续向上传达，肱骨头可能被推至锁骨下部成为锁骨下脱位。 (2)杠杆作用力：当上肢高举、外展、外旋时，肱骨大结节与肩峰紧密相连，并形成杠杆力的支点。若手掌撑地暴力上传或暴力使上肢过度外展，肱骨头受力后向前下部滑脱，成为盂下脱位。因胸大肌和肩胛下肌的牵拉，肱骨头又滑至肩前成为喙突下脱位。,肩关节脱位,主要病理变化是关节囊撕裂和肱骨头移位。软组织还发生不同程度的损伤，或合并肩胛盂边缘骨折，肱骨头骨折与肱骨大结节骨折，腋神经，血管损伤等，故应注意检查患侧的感觉及运动功能。 【诊断要点】 有上肢外展外旋或后伸着地病史。患肩肿胀、疼痛、功能障碍，常用健手托患肢前臂，头向患侧倾斜。患肩失去圆润膨隆外形，肩峰异常突出，呈“方肩”畸形。检查见三角肌下空虚，在喙突下，腋窝内或锁骨下可触及肱骨头，弹性固定于肩外展2030位。搭肩试验(Dugas征)呈阳性,肩关节脱位,搭肩试验(Dugas征)呈阳性： 将患侧肘部紧贴胸壁，手掌无法搭到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部，患侧肘部无法贴近胸壁。 线检查： 正位片、侧位片及穿胸位片，可确定肱骨头移位的方向与位置，确定脱位的类型及有无骨折。,肩关节脱位,【治疗】 (一)复位 1新鲜肩关节脱位：早期手法复位 (1)拔伸足蹬法： (2)拔伸托入法： (3)膝顶推拉法： (4) 牵引回旋复位法： 整复成功的表现：“方肩”畸形消失，搭肩试验阴性，活动自如。X线显示肱骨头与关节盂关系正常。,肩关节脱位,2陈旧性肩关节脱位：手法整复疗效较好，操作困难，易造成臂丛神经损伤、肱骨外科颈骨折等严重并发症，严格掌握适应症。 手法复位前，成人可作尺骨鹰嘴骨牵引，儿童可作皮肤牵引，在肩外展位牵引一周左右。复位方法：卧位杠杆复位法。 3习惯性脱位：一般轻微手法即可复位。,肩关节脱位,切开复位内固定术： （1)新鲜肩关节脱位 ： 合并神经、血管损伤，临床者症状明显者； 并发肱二头肌长头腱向后滑脱阻碍整复者； 肩关节前脱位合并大结节撕脱性骨折，骨折块卡在肱骨与关节盂之间，影响复位者； 合并肱骨外科颈骨折经手法不能整复者。 （2）陈旧性脱位，应慎重切开复位 (3)习惯性脱位手术治疗目的:增强关节囊前壁和修复盂唇，或行肱二头肌长头腱悬吊增强肱骨头稳定性。,肩关节脱位,(二)固定方法 一般采用胸壁绷带固定。伤臂在内收、内旋位，肘关节屈曲，前臂依附胸前，用纱布棉垫放于腋下和肘内侧，将上臂用绷带包扎固定于胸壁，前臂悬托于胸前，固定时间3 周，合并大结节骨折者适当延长1-2周。 (三)功能锻炼 练习手腕和手指活动。1-2周后去除固定于胸壁的绷带，仅留悬托前臂的三角巾，开始练习肩关节伸屈活动。解除外固定后，应逐步作肩关节主动活动锻炼，禁止做强力的被动牵伸活动。 (四)药物治疗 【预防与护理】 妥善固定，时间充分，避免形成习惯性脱位。,肘关节脱位,肘关节:肱尺关节、肱桡关节与尺桡上关节构成。 肘后三“角”:肱骨内、外上髁及尺骨鹰嘴突构成,是肘部的三点骨性标志，伸直时，此三点成一直线；屈曲时，成一等腰三角形。 肘关节前后侧关节囊薄弱而松驰，侧方有坚强的尺桡侧副韧带保护，主要完成屈伸活动及很少的尺偏、桡偏活动。 肘关节内上髁后面有尺神经通过，前面有正中神经、肱动脉通过，外侧有桡神经通过，脱位时可能会受到损伤。 肘关节脱位因关节附近的肌腱、韧带、骨膜、关节囊被撕裂，可在肘窝部形成严重的血肿，容易发生骨化性肌炎，影响复位后肘关节的功能。,肘关节脱位,【病因病机】 外伤是导致肘关节脱位的主要原因。 根据脱位的方向可分为后脱位、前脱位、侧方脱位三种，其中后脱位最为常见。 1肘关节后脱位：肘关节半伸直，前臂旋后位手掌着地，外力沿尺骨纵轴上传，使肘关节过度后伸，以致鹰嘴尖端急骤撞击肱骨下端的鹰嘴窝，形成一种杠杆作用力，迫使肱骨下端冲破关节囊的前方而向前移位，同时使尺骨鹰嘴与桡骨头滑向后方，导致肘关节后脱位。若暴力传达到肘关节时，肘关节处于内翻位或外翻位，此时肘关节除向后移位外，还可合并向桡侧或尺侧脱位，形成肘关节侧后方脱位，还可并发内、外髁撕脱性骨折。,肘关节脱位,2肘关节前脱位：多系直接暴力所致。 屈肘位跌倒，肘尖触地，暴力由后向前，可将尺骨鹰嘴推移至肱骨的前方，形成肘关节前脱位。常合并有尺骨鹰嘴骨折，肘部软组织损伤较严重。,肘关节脱位,【诊断要点】 1.肘关节后脱位：外伤史，肘关节疼痛、肿胀、活动障碍。肘窝前饱满，可摸到肱骨下端，尺骨鹰嘴后突，肘后部空虚，呈靴状畸形。肘关节呈45左右的半屈位，“肘后三角”关系改变，前臂缩短，关节前后径增宽，左右径正常。有侧方移位，可呈肘内翻或肘外翻畸形。 X线正、侧位片检查可确诊。 如合并侧方脱位，应考虑神经损伤的可能，应检查手部感觉、运动功能。 2.肘关节前脱位 疼痛、肿胀，过伸，屈曲受限，呈弹性固定。肘前隆起，肘后可触到肱骨下端及游离的鹰嘴骨折片。前臂较健侧长。 X线正、侧位片检查可确诊。,肘关节脱位,【治疗】 (一)复位 1新鲜肘关节后脱位 ：了解骨端的移位方向，以及是否并发喙突或肱骨内上髁骨折。原则上先整复脱位，后处理骨折。 (1)拔伸屈肘法： (2)膝顶拔伸法： 2新鲜肘关节前脱位 ：常伴有鹰嘴骨折，脱位整复后按鹰嘴骨折处理。 3陈旧性肘关节脱位,肘关节脱位,手术切开复位法： 新鲜肘关节脱位伴骨折，手法整复失败或脱位整复后骨折片嵌入关节无法解脱者； 合并血管神经损伤时； 陈旧性肘关节脱位手法整复失败或不适合手法整复者。 (二)固定 复位后，用长臂石膏托或直角托板固定于屈肘90位，并用三角巾悬托患肢于胸前，固定时间2-3周。,肘关节脱位,(三)功能锻练 肘关节损伤后极易产生关节僵硬，应早期开始功能锻练，作肱二头肌收缩锻练。固定期间可作肩、腕及掌指等关节活动。去除固定后，逐渐开始肘关节主动活动，屈肘、伸肘及前臂的旋转。必须避免肘关节的粗暴被动活动，以防发生骨化性肌炎。 (四)药物治疗 【预防与护理】 固定的绷带不能过紧，注意患肢肿胀和血液循环情况，如有肿胀严重、疼痛剧烈，桡动脉搏动异常、感觉异常等，应及时处理。 肘关节脱位整复时不能粗暴，功能锻炼应循序渐进，以免增加新的损伤，加重血肿，产生骨化性肌炎。,小儿桡骨头半脱位,桡骨头呈椭圆形，近端为浅凹状关节面，与肱骨小头凸面形成关节，与肱尺关节一起完成屈伸活动。桡骨头尺侧与尺骨鹰嘴半月切迹形成上尺桡关节，有环状韧带包绕。因小儿桡骨头发育尚不完全，桡骨头与桡骨颈几乎相等，环状韧带比较松弛。 小儿桡骨头半脱位又称“牵拉肘”。多发生于5岁以下的幼儿，是临床常见的肘部损伤。 【病因病机】 被动向上牵拉时，肘部受到拉力，肱桡关节间隙加大，关节囊内负压增加，部分关节囊和环状韧带被吸入肱桡关节间隙，解除牵引后，阻碍桡骨头回到正常解剖位置，而是向桡侧移位，形成桡骨头半脱位。,小儿桡骨头半脱位,【诊断要点】 有被牵拉史，患肘疼痛，肘关节呈半屈曲，前臂呈旋前位，不能抬举。检查时，被动屈肘患儿疼痛，桡骨小头处压痛，局部可无明显肿胀或畸形。X线检查常不能显示病变。 【治疗】 宜手法复位，术者以一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，屈肘至90度，作轻柔的旋后、旋前活动，同时屈曲肘关节，并以拇指轻压桡骨头，即可复位。若不能复位，则可稍作牵引再行旋后活动，同时屈曲肘关节，即可听到轻微的复位声。 复位后小儿肘部疼痛消失，肘部屈伸、旋转活动自如，能上举取物。复位后可不必固定，亦可以三角巾悬吊前臂，屈肘90度位置，2-3日即可。嘱家长不可再牵拉，以免复发，形成习惯性脱位。,掌指关节脱位,掌指关节脱位多在过伸位遭受外来暴力所致。临床上掌指关节脱位以拇指掌指关节脱位为多见，其次为食指掌指关节脱位。 【病因病机】 掌指关节伸直时受外力作用而发生脱位，多见向掌侧脱位。如跌倒时指端触地或运动时指端被猛烈撞击，掌指关节极度背伸，掌侧关节囊被撕裂，掌骨头穿过关节囊裂口脱向掌侧皮下，近节指骨基底向背侧移位。如关节囊裂口较小，掌骨头往往如钮扣状被交锁其中，有的屈肌腱亦可移位于掌骨头和指骨基底之间，造成复位困难。,掌指关节脱位,【诊断要点】 患处疼痛、肿胀、功能丧失，掌指关节过伸，并弹性固定。掌侧面隆起，在远侧横纹皮下可摸到脱位的掌骨头，手指短缩。X线片可显示移位的掌骨头及近节指骨基底部。 【治疗】 (一)复位 (二)固定：复位后用绷带卷垫于掌指关节的掌侧，固定患指于轻度屈曲对掌位2-3周。 伴有指骨基底部撕脱性骨折者应按骨折治疗，延长固定时间。 (三)功能锻练：早期作其余关节的功能锻练；去除固定后，作患指掌指关节的主动屈伸练功活动，。 (四)药物治疗,指间关节脱位,指间关节脱位较为多见，各指近侧及远侧指间关节均可发生。 【病因病机】 多因外力使关节极度过伸扭转或侧方挤压，造成关节囊破裂侧副韧带撕断而引起，或伴有指骨基底小骨片撕脱性骨折。大多是远节指骨向背侧移位，同时向侧方偏移，向掌侧移位者较少见。 【诊断要点】 受伤关节呈梭形肿胀、畸形、疼痛、局部压痛，弹性固定，被动活动时疼痛加剧。如果侧副韧带已断裂，则可出现侧方移位。X线片示指间关节脱离正常关系，是否并发指骨基底撕脱性骨折 【治疗】 (一)复位,指间关节脱位,(二)固定 复位后用绷带卷垫于指间关节的掌侧，固定于轻度屈曲对掌位2-3周，或固定于伸直位，或邻指胶布固定法。 (三)功能锻练 早期作其余关节的功能锻练；去除固定后，作患指指间关节的主动屈伸练功活动。 (四)药物治疗 【预防与护理】 解除固定后，应保护患指，减少指关节活动至局部无压痛；伴有指骨基底部撕脱性骨折者应按骨折治疗，延长固定时间。,髋关节脱位,髋关节是典型的杵臼关节，由球形股骨头和大而深的髋臼构成。髋关节周围有许多韧带分布，并有丰厚肌肉群包绕。其中，髋关节囊内下方与后下方较薄弱，是较易发生脱位的部位。在强大的暴力作用下可引发脱位，临床并不少见。 临床上根据脱位后股骨头所处的位置可分为三型，即后脱位、前脱位、中心脱位。其中，以后脱位最常见。,髋关节后脱位,【病因病机】 大多数发生于交通事故，多因间接暴力所致。当屈髋90时，过度内收、内旋髋关节，使股骨颈前缘紧抵髋臼前缘，形成杠杆支点，此时股骨头位于较薄弱的关节囊后下方，当受到来自腿与膝前及后方作用于腰背部向前的暴力作用时，可使股骨头冲破关节囊而脱出髋臼，造成后脱位。 【诊断要点】 有明显的外伤史，局部疼痛、肿胀、功能障碍、弹性固定等，严重者还可发生骨折及神经血管损伤等并发症。 患肢呈屈髋、屈膝、内收、内旋、短缩畸形，患侧臀部隆起，大转子向后上方移位。 “粘膝征”阳性 。,髋关节后脱位,X线片可见股骨头向后上方移位及有无骨折，必要时行CT检查以了解骨折移位情况。 【治疗】 新鲜脱位一般以手法闭合复位为主。通常需采用腰麻或硬膜外麻、甚至全麻。 (一)复位 ： (1)屈髋拔伸法复位： (2)回旋复位法： (3)俯卧下垂复位法：,髋关节后脱位,（二）固定： 用皮肤牵引或穿丁字鞋，中立位固定，维持在髋外展1020，约2-3周。如合并髋臼骨折，固定6周左右。 （三）功能锻炼 进行股四头肌舒缩及踝关节功能锻炼。解除固定或牵引后，练习被动及主动髋膝伸屈、内收、外展及内、外旋活动。一个月以后扶拐不负重活动。三个月后可下地行走、练习负重等。 （四）药物治疗 【预防与护理】 固定期注意患肢的血液循环情况；注意牵引方向正确，保持体位正确；如患肢皮肤对胶布过敏要及时更换固定方法；积极进行功能锻炼，勤翻身，以防褥疮等并发症发生。,髋关节前脱位,【病因病机】 较少见。当髋部因外力强度外展、外旋时，大转子顶端即与髋臼上缘相接触，股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼，突破关节囊的前下方，而形成前脱位。 【诊断要点】 一般症状，呈外旋，外展稍屈髋畸形，患肢较健肢稍长。在闭孔附近或腹股沟韧带附近可扪及股骨头。伤侧膝部不能靠在对侧大腿上，即“粘膝征”阴性。X线检查可见股骨头向前下方移位。 【治疗】 （一）复位,髋关节前脱位,(1)屈髋拔伸复位法： (2)反回旋复位法： (3)侧牵复位法： （二）固定：复位后可用皮肤牵引或穿丁字鞋，中立位固定，维持髋内旋、内收、伸直位约2-3周，避免髋外展。 （三）功能锻炼 （四）药物治疗 【预防与护理】,髋关节中心脱位,【病因病机】 多由传导暴力所致。当强大暴力作用于股骨大转子外侧或髋关节轻度外展屈曲位时，暴力顺着股骨纵轴传递到股骨头而冲击髋臼底部，引起臼底骨折。暴力继续作用于股骨头可连髋臼骨折块一同向盆腔内移位，成为中心脱位。中心脱位必然引起髋臼骨折，骨折可块状或粉碎，严重的脱位时，股骨头整个从髋臼骨折的断端间穿入盆腔，头颈部被骨折片夹住，使复位困难。但此种情况很少见。,髋关节中心脱位,【诊断要点】 伤后患髋疼痛显著，肿胀不明显，髋关节屈伸功能丧失。移位明显的脱位有肢体缩短，内旋或外旋畸形，股骨大转子较健侧平坦或轻度内陷。有骨盆骨折时，骨盆分离及挤压试验阳性，同时可出现腹胀