课件：第四章六经辨证.ppt

第四章 六经辨证 第一节 概 述 一、六经辨证的源流,（一）六经概念,六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经脉而言，包括手足两经及所属脏腑的生理功能。,（二）六经病,六经病包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。,（三）素问热论六经病与伤寒论六经病的比较：,（四）六经辨证,六经辨证是一种辨证论治的方法与体系。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能和病理变化为基础，主要内容有：太阳病辨证、阳明病辨证、少阳病辨证、太阴病辨证、少阴病辨证和厥阴病辨证。 伤寒论之六经是辨证的纲领、诊断的依据、论治的准则,（五）六经辨证的源流,六经辨证,思辨性理论,医学理论,黄帝内经,以周易为代表 的中国古代哲学,宋朱肱提出“三阴三阳六条经络”,伤寒杂病论形成六经理论,二、六经病的传变规律,（一）传和变： 传：指病情循着一定的趋向发展。 变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。 在临床上传与变不易截然分开，故常传变并称。,（二）六经病传变形式： 主要有循经传、越经传、表里传、首尾传、误下传。 循经传：太阳少阳阳明 越经传：太阳阳明 表里传：相互表里的两经之间的传变。如太阳少阴。 首尾传：太阳厥阴 误下传：由于误用攻下所引起的传变。,（三）影响因素： 六经病的传变与否，主要取决于三个方面的因素：即 正气的盛衰； 感邪的轻重； 治疗的当否。,（四）六经病的发病方式 由于人体体质的差异和感邪的轻重不同，其发病有直中、合病、并病之不同。 直中：指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。 合病：指两经或三经同时发病，无先后次第之分。如太阳少阳合病、阳明少阳合病、三阳合病。 并病：指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。如太阳少阳并病、太阳阳明并病、少阳与阳明并病。,三、六经病的治则,（一）治则：六经病证的治疗大法，总的说来，不外乎扶正祛邪两个方面，而且始终贯穿着“扶阳气”和“存阴液”和调理阴阳的基本精神。三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主。,（二）治法： 在治法的具体运用上，包含汗、吐、下、温、清、消、和、补等法。,三阳病以祛邪为主，然不同的病情又当施以不同的驱邪方法。 太阳病在表，一般使用解表法，如表实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。 阳明病是里、热、实证，有气热症、燥结证之分。前者用清法，后者用下法。 邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。,三阴病多属里、虚、寒症，治法以扶正为主。 太阴病属脾虚寒湿证，治法以温中散寒，燥湿为主。 少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳抑阴；热化证宜育阴清热。 厥阴病，证候错综复杂，治法亦相应随之变化，如热者宜清下，寒者宜温补，寒热错杂者宜寒温并用。,（三）表里同病的治法： 1、先表后里：此种法则的使用，一般是指病程较短，里虚不甚、或里实不甚。 如太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。,2、先里后表： 此种法则的使用，是指里证已甚、或阳气已衰。如不及时治里，病将转危，欲有阳气和阴津离决之势，故须先救其里，里和再救其表。,如太阳蓄血重证兼表证：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。” 如脾肾阳虚证兼表证：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。 ”,3、表里同治：病势缓者，可用表里同治之法，虽同属表里同治之法，由于表里证势不同，故治疗时，又有偏于表，偏于里或表里均衡的治法。, 表里同治，治偏于表： 如：大青龙汤。方中重用麻黄（六两），石膏（如鸡子大）。 表里同治，治偏于里：如：桂枝人参汤。方用理中汤桂枝。 表里均衡的治法：如：小青龙汤。方中既用麻黄、桂枝、芍药取其辛温解表；又用干姜、细辛、半夏温化水饮。柴胡桂枝汤亦是。,第二节 太阳病辨证,【概述】 一、太阳病概念：,太阳病是指外邪侵袭人体，邪正交争于肌表，导致营卫功能失调而发生的疾病。太阳病是外感疾病发生、发展的初期阶段。一般地讲，太阳病病位浅、病情轻，所以一般称为太阳表证。,二、太阳生理：,（一）太阳的阳气：阳气最盛。 太者，大也。“太”又有开初之意。如内经“太阳为开”。太阳又称为“巨阳，老阳”。太阳是指阳气较多的意思。三阴三阳是按照本经所含的阴气或者阳气的多少来分类的。太阳为人体最大的阳经，因太阳的阳气多，故抵御外邪的能力强。,（二）太阳的脏腑：小肠和膀胱 1、小肠：小肠上接于胃与心相表里，故既能导心火下达，又具有接受胃中水谷，进行消化及分别清浊的功能。其清者为津液，输布于全身；浊者为糟粕，经二便排出体外。 素问灵兰秘典论：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。 因小肠有泌别清浊的功能，故小肠有病，除影响吸收水谷精微的功能外，还会导致水液的代谢异常。,2、膀胱：膀胱位于下焦，为水府，是人体水液代谢的重要器官，有贮尿排尿和气化功能。 素问灵兰秘典论：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。” 膀胱一方面参与调节体内水液的平衡而主管小便的排出；另一方面又能化气由太阳经脉而循行于肌表，卫护于人体之外。 膀胱的气化功能与肾中阳气有关。,（三）太阳的经络：包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。足太阳膀胱经起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，络肾属膀胱。与少阴经脉相表里。 手太阳小肠经 手少阴心经 太阳 与 相表里 足太阳膀胱经 足少阴肾经,（四）太阳的功能：统摄营卫，主一身之表。 太阳经脉是人体最大的阳经。 太阳经脉布于体表，统摄营卫，抵御外邪。 太阳主表与肺及少阴阳气密切相关。,三、太阳病理：,（一）病因病机与临床基本表现：,风寒之邪侵入人体会出现两种不同的证候类型，主要和两个因素有关：即体质因素和感邪的轻重。,1.体质因素 人体质较弱，腠理疏松，感受风寒则会导致卫失固密，营阴外泄而见发热恶寒，汗出、脉浮缓等证者，称为中风证，又名表虚证。 人体质强壮，腠理致密，感受风寒则致：风寒外束，卫阳闭遏 ，营阴内郁。而见恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者称为伤寒，又名表实证。,2. 感邪的轻重 感受的邪气较轻，体质又弱，表现为发热恶寒，汗出、脉浮缓等症者，为中风表虚证。 感受的邪气较重，体质又强，表现为恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者为伤寒表实证。,（二）、证候类型与治法,1.表寒证,表 寒 证,辛 温 解 表,汗出表虚证,无汗表实证,解肌祛风 调和营卫,发汗解表 宣肺平喘,桂枝汤,麻黄汤,表郁 轻证,邪轻证轻,辛温解表， 小发其汗,桂枝麻黄 各半汤,正虚邪微,辛温轻剂， 微发其汗,桂枝二 麻黄一汤,外寒内热,微发其汗， 兼清郁热,桂枝二 越婢一汤,2.表郁轻证,3.表热证,3.表热证温邪袭表，肺卫失宣辛凉解表越婢汤或麻杏甘石汤（银翘散、桑菊饮）。,4.蓄水证,蓄水证膀胱气化不利温阳化气行水五苓散,5蓄血证,蓄血证邪热瘀血搏结下焦 轻证-桃核承气汤 治疗：攻下瘀血 重证 缓证-抵当丸 急证-抵当汤,6.太阳病兼证,太阳病兼证：太阳病在发展过程中除了本证外又兼有其它的证候，因此在治疗上除了用治疗本证的药物外，还应加上治疗兼证的药物。其治疗原则是在主方中随兼证进行加减如：桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。,7.太阳病变证,太阳病变证：疾病发生了本质的变化，已无六经病证可循的称为变证，治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。,（三）太阳病的转归,1.痊愈：在一般情况下，太阳表证，解表得法，大多数从表而解。 2.传经：太阳表邪不解，可传入他经，包括邪传阳明，邪传少阳和直接传入三阴，传入三阴者，以邪传少阴为多见。所以有“实则太阳，虚则少阴”的说法。 3.变证：发生变证的原因，多是由于失治误治，或因体质的强弱等因素，使证的性质发生了变化，形成了不具备六经病性质和特点的新证候。,一、太阳病证,太阳中风本症 太阳中风 太阳病经证 太阳中风兼症 太阳伤寒本证 太阳伤寒 太阳病证 太阳伤寒兼证 太阳表郁 太阳温病 太阳蓄水证 太阳病腑证 太阳蓄血证,一、太阳病证(太阳病经证),概说： 太阳病经证的主要脉证 （一）主要脉证：脉浮，头项强痛、恶寒发热。 （二）证候分析： 1、病因：风寒侵袭 2、病位：肌表 3、病理：营卫不和 4、主证分析：,主证分析：,（一）太阳中风,1、太阳中风本证 【概述】太阳中风证，又称为中风表虚证。 因风寒侵袭人体而导致卫失固密，营阴外泄；以发热，恶风寒，汗出，脉浮缓为主要特征的一种病证。 【临床表现】发热，恶风寒，汗出，头项强痛，鼻鸣干呕，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。 证候分析：,证候分析：,【诊断要点】发热，汗出，头项强痛，恶风寒，脉浮缓。,中风表虚证以头痛、发热、恶风、汗出四症为辨证要点，习称“桂枝四症”或叫“中风四症”。,【辨证思路】 、首先辨别其是否为表证： 、其次辨别其是否为风寒表证： 、第三辨别其是否为风寒表虚证：,【治疗措施】解肌祛风，调和营卫桂枝汤(群方之冠）, 、配伍意义（药味和药量的规范化）,、服法与护理：,1）. 药后啜粥法:养胃气 2）.温覆微汗法:助药力 3）.获效停药法:中病即止 4）.守方继进法:效不更方 5）.药后忌口法：防恋邪,药后病不解的处理： 临证时，无论是已经发汗、或已汗下，只要邪未内陷，桂枝汤证未解者，皆可再用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。,杂病应用： 桂枝汤亦可用于治疗内伤杂病。 如金匮要略治虚劳以桂枝汤为基础方。 A 、桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚的失精、梦交证治。 桂枝汤-调和阴阳 桂枝加龙骨牡蛎汤 龙骨、牡蛎-收敛固涩 桂枝汤加饴糖、倍芍药-小建中汤 桂枝汤加饴糖、倍芍药、加黄芪-黄芪建中汤 B 、桂枝汤治疗妊娠恶阻轻证。 徐忠可：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气, 内证得之能补虚调阴阳，”。,2.太阳中风兼症(有是证用是药）,桂枝加葛根汤证（无麻黄） 临床表现：太阳病+项背强几几，汗出，恶风 病因病机：风寒袭表，卫失固密，经气不舒，筋脉失养。 治则：解肌祛风，升津舒经。,桂枝加厚朴杏子汤证 临床表现：发热、恶风寒、汗出、脉浮缓，喘。 内因：素有喘疾 病因 外因：风寒外袭 病机：素有喘疾，复感风寒，引动宿疾，而致卫失固密，肺气上逆。 治则：解肌祛风，降气定喘 方药：桂枝汤加厚朴、杏干,桂枝加附子汤证 临床表现：太阳中风+汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急难以屈伸。 辨证：,桂枝加附子汤证,病理：阳虚液损，表邪未解。 治则：扶阳解表。 方药：桂枝加附子汤,桂枝去芍汤证与桂枝去芍药加附子汤证 （一）脉促胸满者： 病机：表邪欲陷，胸阳损伤（胸阳不振） 治则：解肌祛风，宣通胸阳。 方药：桂枝去芍药汤。 虽因误下，但邪未尽陷胸中，此时正气虽伤仍能上冲抗邪，其病势向上向外，故治疗当因势利导，方用桂枝汤，因芍药酸苦主敛，用之有碍去邪，故去之。 （二）脉微、恶寒、胸满者 病机：表邪欲陷，阳气损伤。 治则：解肌祛风，温经复阳。 方药：桂枝去芍药加附子汤。 本证阳气损伤的程度较甚，恐姜桂之力不足以散邪，故加辛热之附子温经复阳。,桂枝新加汤证 临床表现：太阳中风 +身体疼痛，可有麻木感，甚则拘急不舒，脉沉迟。 、素体气营不足，汗后又损伤气营。 病因 、汗出太过，损伤气营 病机：气营损伤，筋脉失养。 治则：益气和营，调和营卫,（二）太阳伤寒,1.太阳伤寒本证 【概述】太阳伤寒证又称为伤寒表实证。因风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，以发热，恶寒，无汗而喘，脉浮紧为主要特征的一种病证。 【临床表现】发热，恶风寒，无汗，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，喘，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。（证重势急） 【病因病机】风寒外束，卫阳闭遏，营阴郁滞。,证候分析：,（麻黄八症）,【诊断要点】恶风寒，发热，身痛，无汗，脉浮紧。 【鉴别诊断】,【辨证思路】 、首先辨别是否为表证： 、其次辨别是否为风寒表证： 、最后辨别是否为风寒表实证：,【治疗措施】辛温解表（开腠理发汗），宣肺平喘麻黄汤(峻剂） 、方药配伍： 麻黄：辛温发汗，宣肺平喘。 桂枝：解肌祛风，协同麻黄，增强其发汗作用。 杏仁：宣肺降气，协同麻黄，增强其平喘作用。 甘草：“和中而发散” 与麻黄相配伍，既可以止咳平喘，又可以防止过汗。,、使用禁忌： 虚人（气、血、阴、阳虚之人）外感不可用； 火旺阳亢之人外感不可用； 风热外感不可用。,2.太阳伤寒兼证：,葛根汤（桂枝汤+麻黄+葛根）证 1）临床表现：恶寒、发热、无汗、身疼痛、脉浮紧，项背强几几,或下利、或呕逆不止。 2）证候分析： 不能卫护于外恶风寒 营阴郁滞无汗 寒束肌表、卫阳闭遏 太阳经输不利，筋脉失养项背强几几(津亏） 。 3）病因病机：风寒束表，卫阳闭遏，经输不利。 4）治则 ：发汗解表，升津舒经。,5）鉴别诊断：,大青龙汤（峻剂）证 1）临床表现：症见发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，或身不疼，但重，乍有轻时，脉浮缓(缓解期)或浮紧。 其基本病机为风寒束表，内有郁热，属表寒里热，表里俱实证。,2）证候分析：,3）病因病理：风寒外束，阳热内郁 4）治则：辛温解表，兼清里热 5）方剂：倍麻黄+石膏(辛开苦降）,5）鉴别诊断：,小青龙汤（峻剂？）证 1）临床表现：恶寒，发热，无汗，身痛，干呕，咳嗽喘息，痰多质稀，或渴或不渴，或利，或噫，或小便不利，少腹满，苔薄白或水滑，脉浮或弦紧。,2）证候分析：,3）病因病机：病因伤寒表证未解，内有痰饮停聚；或素有痰饮停聚，又外感风寒。病机为风寒束表，水（寒）饮内停 4）治疗原则：辛温解表，温化水饮,5）鉴别诊断：麻黄汤、小青龙汤与桂枝加厚朴杏子汤之喘,（三）太阳表郁 【概述】太阳病轻证又称表郁轻证。由于太阳病日久不愈，正轻邪微，正邪持续交争于肌表的一种病证，称为太阳病轻证。（难治！）,【临床表现】发热恶寒，面色红，身痒；或发热恶寒，形似疟一日再发；或发热恶寒，热多寒少。均见二便、舌脉如常。 太阳表郁轻证 太阳表郁轻证 表证汗后留邪之证 发热恶寒 太阳邪郁兼里微热证,1桂枝麻黄各半汤证（麻黄汤证之变？） 临床表现：发热恶寒，热多寒少（发热重，恶寒轻），一日二三度发，面存热色（面色红），无汗，身痒。,证候分析：,病因病机：日久邪微，邪郁肌表 治则：辛温轻剂，小发其汗：桂枝麻黄各半汤（取桂、麻各1/3剂量）,2桂枝二麻黄一汤证（桂枝汤证之变？） 临床表现：汗后表邪复闭，发热恶寒，如疟状，一日再发。 证候分析：,病因病机：风寒束表，邪郁较轻 治则：辛温轻剂，微发其汗-桂枝二麻黄一汤证（取桂5/12，麻2/9剂量）。,3.桂枝二越婢一汤证（大青龙汤证之变？） 临床表现：发热恶寒，热多寒少（内热多，外寒少），兼口微渴，心微烦。 证候分析：,病因病机：风寒束表，内兼郁热 治则：微发其汗，兼清里热：桂枝二越婢一汤（取桂1/4，越婢1/8剂量） 【诊断要点】发热恶寒，或面色红，身痒；或一日再发；或热多寒少。,【鉴别诊断】 1、太阳轻证与疟疾均见发热恶寒呈阵发性： 2、太阳轻证与阳明病热盛证及少阴病戴阳证均见面红： 3、太阳轻证与阳明病津亏证及湿热郁表证均见身痒：,（四）太阳温病,1概念：太阳病发热而渴，不恶寒者（？），为温病。 2临床表现：发热而渴，不恶寒，尚有头痛，汗出，舌红苔薄黄，小便黄少，脉浮数。,3.证候分析：,4病因病机：风热袭表，肺卫失宣。 5. 治则：辛凉解表，疏风散热。（银翘散）,6.鉴别诊断：,太阳伤寒与太阳温病,二、太阳腑证,（一）太阳蓄水(五苓散证） 【概述】太阳蓄水证是由于表邪不解（？），循太阳膀胱经入里，影响了太阳膀胱的气化功能，使水气不化，停蓄下焦，以小便不利、消渴、烦渴为特点一种病证。,【临床表现】 发热恶寒，小便不利，消渴，烦渴，甚者水入则吐，下肢水肿，脉浮或浮数。,证候分析： 【病因病机】寒邪随经入里，膀胱气化失常。 【诊断要点】小便不利、消渴、烦渴、脉浮。,【鉴别诊断】 1、太阳蓄水证与津液不足证,2、太阳蓄水与消渴病（似热证）,【辨证思路】