湖北省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法.doc

湖北省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法鄂劳(2000)18号 为指导和规范基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准，根据劳社部发199922号关于确定城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准的意见，结合我省实际，特制定本暂行办法。 一、基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。 二、基本医疗保险支付范围的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用，基本医疗保险基金不另行支付，定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。 三、基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括: (一)就(转)诊交通费、急救车费、担架费； (二)电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费、损坏公物赔偿费； (三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费； (四)膳食费(含营养餐、药膳)； (五)书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 四、基本医疗保险住院床位费支付标准分以下三类: 1、普通住院病房床位费标准； 2、隔离以及危重抢救病人的住院床位费标准(如：ICU、CCU、层流病房、器官移植病房等)； 3、门(急)诊留观床位费标准。以上收费标准由各统筹地区劳动保障行政部门按照省和市、州、林区、省直管市物价部门规定的床位费标准执行。门(急)诊留观床位费支付标准不得超过普通住院病房床位费标准。 五、定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准，在安排病房或门(急)诊留观床位时，应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议，自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其它原因，定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时，应首先征求参保人员或家属的同意。 六、参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险的规定支付；高于基本医疗保险匾住院床位费支付标准的，在支付标准以内的费用，按基本医疗保险的规定支付，超出部分由参保人员自付。定点医疗机构应按卫生部医疗机构基本标准(试行)关于病房每床单元设施标准提供基本服务(如：床、床垫、被褥、床单、枕头、枕套、床头柜、暖水瓶、痰盂、床头信号灯，一次性用品除外)。 七、各统筹地区劳动保障行政部门可在本实施意见的基础上，按当地经济发展状况和医疗服务设施的条件确定支付标准。统筹地区医疗保险经办机构要加强对医疗服务设施费用的审核王作，严格按照基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。对因医疗机构管理不当，导致不合理消费，要通报卫生主管部门给予批评或扣减结算费用直至取消定点资格。 八、统筹地区劳动保障行政部门在执行或调整基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准时，要充分征求财政、卫生、物价等部门和有关专家的意见。物价部门在组织制定或调整有关基本医疗保险的医疗服务设施项目收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见各有关部门要加强联系，密切协作，共同做好城镇职工基本医疗保险医疗服务设施项目的管理工作。湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）2010年10月7日 admin 20关于印发湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）的通知（鄂人社发201044号）各市、州、县人力资源和社会保障（劳动保障）局：为贯彻国家、省深化医药卫生体制改革精神，根据人力资源和社会保障部关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知(人社部发2009159号)规定，经组织专家遴选、评审、论证，并报人力资源和社会保障部审核同意，现将湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)(以下简称省药品目录)印发各地，请遵照执行。一、本版省药品目录适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准。各统筹地区要严格执行省药品目录规定，不得以任何名义调整省药品目录或另行制订药品目录。要按照省厅统一制定的药品通用名编码，及时更新医疗、工伤、生育保险信息管理系统的药品数据。凡属省药品目录内的药品，各地不得以任何名义限制其使用和报销。要按照药品通用名称支付参保人员药品费用，不得按商品名进行限定，不能以药品数据库没有更新为由拒付参保人员费用。除国家和省另有规定的外，不在目录的药品不得列入医疗保险基金报销范围。二、省药品目录分西药、中成药和中药饮片3部分分类管理。其中，西药部分和中成药部分用准入法，规定基本医疗、工伤、生育保险基金准予支付费用的药品，基本医疗保险支付时区分甲、乙类，工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类；中药饮片部分用排除法，规定基本医疗、工伤、生育保险基金不予支付费用的药品。参保人员使用目录内西药、中成药和目录外中药饮片所发生的费用，基金具体给付标准按基本医疗保险、工伤保险和生育保险的有关规定执行。三、分类确定参保患者医疗保险用药支付管理办法。各统筹地区对甲类药品要按基本医疗保险规定的比例给付，不得再另行设定个人自付比例；对乙类药品，可根据基金承受能力，先设定一定的个人自付比例，再按基本医疗保险的规定给付。列入湖北省基本药物目录内的乙类药品参照省药品目录甲类药品管理。民族药按乙类药品管理。对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品的支付比例档次。对临床紧急抢救与特殊疾病治疗所必需的目录外药品，要根据实际情况制定其用药费用支付管理办法。四、定点医疗机构和定点零售药店要严格执行省药品目录。要按照卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等因病施治，合理用药。医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。医师要按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。使用甲类药品可替代的乙类药品和目录外药品时要事先征得患者同意。五、各统筹地区要加强定点医疗机构和零售药店使用省药品目录的管理。要参照卫生等有关部门制定的管理办法和技术规范加强对临床用药合理性的监督检查，完善药品使用检查和费用审核办法，严格药品费用支付管理。要将定点医疗机构和定点零售药店执行省药品目录情况纳入医疗服务协议内，建立药费控制的责任分担机制，加强监督检查，加大奖惩力度。在协议中，要明确乙类药品和目录外用药在总药费中的控制比例，以减轻参保患者自费负担。对按西医诊断开具中成药、按中医诊断开具西药等不合理用药、开大处方、重复用药和药物滥用等，要明确相应的处罚措施并纳入定点医疗服务协议管理。对于省药品目录内同一品种剂型规格的药品，可按照省人力资源和社会保障厅的统一部署探索设定最高支付限额标准。对实行按总额、按病种、按定额等结算办法的地区，要从保障参保人员获得必需药品的角度出发，探索完善相应的考核管理措施，以确保在控制费用、强化管理和建立风险共担机制的同时，保障参保人员的基本权益。六、对省食品药品监督管理部门批准的治疗性医院制剂，由定点医疗机构向所在统筹地区人力资源和社会保障行政部门申报，在征求专家意见的基础上，纳入当地基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药范围的医院制剂目录，按乙类药品管理，并报省人力资源和社会保障厅备案后执行。七、对于国家免费提供的抗艾滋病病毒药物和国家基本公共卫生项目涉及的抗结核病药物、抗疟药物和抗血吸虫病药物等，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。八、对于未列入省药品目录但由目录内西药品种组成的复合药（包括含药大输液），如果其价格不高于其所组成药品价格之和的，可视同乙类药品按规定予以支付。复合药由省人力资源和社会保障厅确定。九、本版省药品目录未列入的放射性同位素类药物，将纳入医疗服务项目范围进行管理，各统筹地区在具体办法出台前仍可按原有政策执行。对于省药品目录内的影像诊断用药，要结合医疗服务项目管理，加强费用的审核支付。十、本版省药品目录中未包括的谈判准入药品，按国家规定执行。十一、各统筹地区要加强省药品目录使用情况的监测与分析。逐步建立药品使用情况的监测分析体系，充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多和价格过高药品的重点监测，根据监测情况和分析的结果有重点、有针对性地采取监管措施，以降低用药费用，提高参保人员住院医疗总费用综合报销率，防止药品滥用等不良行为。十二、省药品目录(2010年版)于2010年10月1日起正式执行。本版省药品目录发布之日至2010年10月1日为过渡期，过渡期内新、旧版药品目录可并行使用，原湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录(2005年版)在完成过渡后停止使用。各统筹地区要在2010年9月30日前完成计算机信息管理系统药品数据库的更新工作。十三、省药品目录在实施过程