课件：第三章温病的辨证.ppt

,李某，女，4岁。 1987年6月1日初诊。 主诉：身热，燥扰，时有谵语，夜间尤甚8天。 病史：5月23日患儿突然高烧，体温达39.6，萎靡不振，稍有咳嗽，二便及胸透检查无异常，白细胞总数及嗜中性粒细胞略高，急诊以“高热待查”、“上感”收入院。经注射青、链霉素及输液等治疗1周，病情未能控制。遂延中医诊治。,现仍发热，神志时昏，谵语，躁扰不安，夜间尤甚，手足时有抖动，尿混黄而短，大便3日未解。 检查：体温39.6。舌质红绛，舌苔黄燥，脉细数。面红气粗，目闭口张，嘴唇干裂，身热烫手。 血常规：白细胞12.7109/L，嗜中性细胞86， 淋巴细胞13。 如何诊断与治疗 ？,第三章 温病的辨证 目的要求 1了解温病辨证的内容和意义。 2掌握“卫气营血”和“三焦”各阶段的病理和主要证候。 3掌握卫气营血辨证和三焦辨证的临床运用。 重点难点 1卫气营血与三焦辨证理论体系形成，及其与内经所述的“营卫气血”和“三焦”概念既有联系又有区别。 2卫气营血、三焦各阶段的病理、证候、辨证要点及治疗大法。 3卫气营血辨证与三焦辨证之间的关系及临床运用。,温病的辨证必须具备两大基本要素： 将纷繁复杂的临床症状归纳出若干证候，根据每一证候的病理变化确定相应的治法。 把握“病”与各证候、证候之间、病程的先后阶段、部位的浅深层次、病情的轻重程度等的联系，发挥治疗上的协同配合和知传防变作用。,症状 - 证候 - 病理 - 治法- 方药 证候：温病 - 组成部分 病程 - 先后长短 病位 - 表里浅深 病情 - 轻重缓急,第一节 卫气营血辨证 温病病机演变的规律性、病程发展阶段性特点 叶天士 内经及历代医家营卫气血论述、自己实践 卫 行于脉外， 气 充养全身 维持人体生命活 卫气营血 营 行于脉中 动的精微物质 辨证体系 血 为营所化生,引 申 发 挥,一、 卫气营血的证候与病理 （一）卫分证：温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调的一种证候类型。 (1) 病机：温邪袭表，肺卫失宣 (2)主证：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。 温邪性质不同，入侵卫分产生的临床特点 尚有不同！,（3）辨证要点：发热，微恶风寒，口微渴。 （4）证候特点：病位浅，病情轻，病程短 （5）转归： 病情较轻,正气未衰,治疗及时，邪从表解。 感邪较重；或失治误治，温邪从卫入气。 心阴素虚者，温邪由卫逆传营（血）分。,（二）气分证：凡温邪不在卫分又未传入营血分者，皆属于气分范围。 （1）形成： 温邪由卫传入 温邪径犯气分 气分伏热外发 营分邪热转出气分 （2）病机：正邪剧争，里热蒸迫，热炽津伤。 （3）主证：壮热，不恶寒，反恶热，汗多，口渴喜冷饮，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等。,涉及范围较广， 临床表现多样。,（4）辨证要点：但发热，不恶寒，口渴，苔黄 气分湿热证： 病位：脾、膜原、胆腑、肠腑等 湿重热轻：热为湿遏而见身热不扬； 热重湿轻：湿热交蒸而见身热汗出，热虽盛 而不为汗衰。 辨证要点：发热汗出，脘腹痞满，苔腻。,（5）证候特点：病变广泛，类型较多 （6）转归： 邪正相持阶段，正气奋起抗邪， 治疗及时正确，可冀邪退病愈。 正不胜邪； 治疗不当，失治误治， 邪陷营血，病趋危重。,（三）营分证：温邪深入营分，是以实质损害为主要病理变化。 （1）形成： 气分邪热失于清泄，或湿热病邪化燥化火入营分 肺卫之邪乘虚径陷营分 伏邪自营分化热而出 某些温邪直犯心营 （2）病机：营热阴伤，扰神窜络。 （3）主证：身热夜甚，口干反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。 （4）辨证要点：身热夜甚，心烦，谵语，舌质红绛。,湿热化燥化火，气营同病之证：营分证+苔垢腻，或脘痞、胸闷等,（5）证候特点：可外传气分（透热转气）， 也可内传血分。 （6）转归： 营分病变介于气分与血分之间，温邪既可 转出气分，又可深逼血分。 温邪初入营分，犹可透热转气； 邪热久炽，营阴劫灼较甚； 或失治误治，邪入血分， 病情危殆。,（四）血分证：温邪深入血分，病变已属极期或后期， 病情危重 （1）形成： 营分邪热未及时透转气分，营热羁留，传入血分 卫分或气分邪热未解，传入血分 血分伏热自发 （2）病机：耗血动血，瘀热内阻。 （3）主证：身热夜甚，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。,（4）辨证要点：身灼热夜甚，多部位急性出血， 斑疹密布，舌质深绛。 （5）证候特点：证情危重凶险！ （6）转归： 血分证病情凶险，积极治疗可望缓解。 若血分热毒极盛，正不敌邪，可因血脉瘀阻， 脏气衰竭或急性失血，气随血脱而死亡。,二、卫气营血证候的相互传变 （一）传变的一般规律： 1自表入里：循卫气营血层次渐进的传变，见于新感温病。 2由里达表：温邪自血而营，由营转气，从气达表的演变过程，多见于伏邪温病。 3传变不分表里渐次：指温邪不循卫气营血表里层次的传变。如卫气同病、气营血两燔、卫气营血具病。 （二）传变与否及传变方式，受多种因素影响： 感邪性质；感邪程度；患者体质；治疗当否,温病传变的深浅轻重： 卫分证 病位浅，病情轻，疾病初期 气分证 病位深，病情重，疾病中期或极期 营(血)分证 病位最深，病情最重，疾病极盛 温病不同发病类型的传变： 由表入里，渐次内传，卫 气 营 血 新感温病 表邪内陷，病情突变，卫 营(血) 里热外达 由气外达 伏气温病 由营外达 里热内陷 由气陷入营血,第二节 三焦辨证 概述： 1、三焦理论源于内经、难经： 用三焦概念将人体划分为上、中、下三部 三焦生理功能：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎” 2、汉代涉及三焦病理变化： 金匮要略： “热在上焦者，因咳而为肺痿； 热在中焦者，则为坚； 热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”,3、金元刘完素将三焦病变作为外感热病的分期： 上焦（初期） 中焦（中期） 下焦（后期） 4、清喻嘉言：温疫的三焦病变定位、分治原则 5、叶天士：三焦所属脏腑病机变化及其治疗 6、吴鞠通：总结前人有关三焦的理论，结合自己的实践体会，给三焦赋予了新的病理概念。以三焦为纲，疾病为目，系统论述三焦辨证论治规律，提出三焦病证治疗大法、方药。 三焦辨证理论体系,一 、三焦的证候与病理 （一）邪在上焦（手太阴、手厥阴） 1.邪袭肺卫 病理:卫受邪郁，肺气不宣。 主证：发热，微恶风寒，头痛，无汗 或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔 薄白，舌边尖红，脉浮数。 辨证要点：发热，微恶风寒，咳嗽。,2.邪热壅肺 病理:邪热壅肺，肺气闭郁。 主证：身热，汗出，咳喘，口渴，苔黄， 脉数。 辨证要点：身热，咳喘，苔黄。,3.湿热阻肺 病理:卫受湿遏，肺气不宣。 主证：恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛， 苔白腻，脉濡缓。 辨证要点：恶寒,身热不扬,胸闷,咳嗽,苔白腻。 4.邪陷心包 途径：肺病逆传，心包受邪； 由表入里，渐传心包； 邪热直中，径入心包。,病理:温邪内陷，阻闭包络。 主证：身灼热，神昏，肢厥，舌謇，舌绛。 辨证要点：神昏，肢厥，舌謇，舌绛。 5.湿蒙心包 病理:气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包。 主证：身热，神志昏蒙，时清时昧，舌苔垢腻， 舌质红或绛等。 辨证要点：神志时清时昧，舌苔垢腻。,上焦证候与病理： 邪犯肺卫： 卫气受郁，肺气失宣 手太阴肺 肺热变盛： 肺热壅盛，肺气闭阻 湿热阻肺： 卫受邪郁，肺失肃降 上焦 热陷心包： 邪热内陷，阻闭机窍 手厥阴心包 湿蒙心包： 湿热酿痰，蒙蔽心包,小结：上焦温病 两种转归： 一般病初证轻 阴精素亏而感邪较重； 或心阴素虚，邪易速传，病情危重 吴鞠通谓温病死证： “在上焦有二： 一曰肺之化源绝者死； 二曰心神内闭，内闭外脱者死。”,（二）邪在中焦（足阳明、手阳明、足太阴） 1.阳明热炽 病理:邪入阳明，里热蒸迫。 主证：壮热，大汗，心烦， 面赤，口渴引饮，舌红 苔黄燥，脉洪大而数。 辨证要点：壮热,大汗,渴饮,脉洪大而数。,2.阳明热结 病理:邪热结聚与糟粕相搏，耗伤阴液， 肠道传导失司。 主证：日晡潮热，大便秘结,或热结旁流， 腹部硬满疼痛，苔黄、灰、黑 而燥，脉沉实有力。 辨证要点：潮热，便秘，苔焦燥，脉沉实有力。,3. 湿热中阻 病理: 湿热病邪困阻中焦脾胃： 湿重热轻；热重湿轻。 主证： 湿重热轻：身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，苔白腻，或白苔满布，或白多黄少等。 热重湿轻：发热持续不退，且不为汗解，烦躁不安，脘腹痞满，恶心欲呕，苔黄腻或黄浊。 辨证要点：身热不扬，脘痞，呕恶，苔腻。,4.湿热积滞搏结肠府 病理: 湿热与肠道积滞糟粕相搏，肠道传导失司。 主证：身热，烦躁，汗出不解，呕恶，脘腹胀 满疼痛，大便 溏垢不爽，如败酱， 如藕泥,苔黄腻或黄浊，脉滑数。 辨证要点：身热,腹痛,大便溏垢,苔黄腻或黄浊,中焦证候与病理 阳明热炽：热入阳明，里热蒸迫 阳明胃肠 阳明热结：热结肠腑，腑气不通 中焦 湿热积滞搏结肠腑：肠腑积滞，传导失职 足太阴脾 湿热中阻：湿热困阻，气机壅阻,小结: 中焦温病 两种转归： 温病中期或极期,正盛邪实。 燥热内结，耗竭阴液，或湿热秽浊弥漫 上下，阻塞机窍，皆系危证。 吴鞠通谓中焦温病死证有二： “一曰阳明太实，土克水者死”； “二曰秽浊塞窍者死”。,（三）邪在下焦（足少阴、足厥阴） 1.肾精耗损 病理:温邪深入下焦,耗伤肾精, 脏腑失于濡养。 主证：低热持续不退，手足心热甚于手足背， 身惫萎 顿，消瘦无力，口燥咽干,耳聋,舌绛不 鲜干枯而萎,脉虚。 辨证要点：手足心热甚于手足背，口燥咽干,舌绛不鲜干枯而萎,脉虚。,2.虚风内动 病理:肾精耗损，肝失所养，风从内生。 主证：神倦，肢厥，耳聋，五心烦热， 心中憺憺大动，手指蠕动， 甚或瘛疭 ，舌干绛而萎,脉虚。 辨证要点：手指蠕动，甚或瘛疭 ，舌干绛而 萎,脉虚。,下焦证候与病理 足少阴肾：肾精耗损邪入下焦，耗伤肾精 下焦 足厥阴肝：虚风内动肾精虚损，肝木失养 小结：下焦温病 多系疾病晚期，常见邪少虚多之证，两种转归： 正气渐复，尚有可愈之机。 若阴精耗竭，阳气失附 死亡。 吴鞠通：“在下焦无非邪热深入，销铄津液， 涸尽而死也”。,二、 三焦证候的相互传变 1、病程发展的先后阶段：自上而下： 上 焦 中 焦 下 焦 2、上中下三焦病变： 亦有不循常规：如暑热直犯心包、湿热直趋中道 有时相互交错，相互重迭 3、顺传：温邪以脏传腑，正气逐邪外出，预后较好。 逆传：发病急骤，来势凶猛，病情危重，预后较差。,第三节 卫气营血辨证与三焦辨证的关系 一、卫气营血与三焦所属脏腑的关系 卫上焦肺 气中焦脾胃胆三焦膜原 营 血下焦肝肾,上焦 心包,二、卫气营血病变与三焦病变既有联系又有区别 上焦手太阴肺的病变相当于邪在卫分，但邪热壅肺证则属气分。 邪陷心包，虽属营分范围，但病机与营分不完全相同： 前者神志异常严重；后者心神被扰，神志症状不重。 下焦肝肾病变与血分病机有明显区别： 前者为邪热久羁，深入下焦耗伤肝肾真阴，属虚； 后者为邪热炽盛，迫血妄行，未必涉及下焦，属实， 或实中夹虚。,三、卫气营血辨证与三焦辨证的综合运用 1.卫气营血辨证与三焦辨证各有侧重 卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤。 三焦辨证辨证主要揭示脏腑的功能失常及其实质损伤。 2.卫气营血辨证与三焦辨证有机配合应用 临床应用，应将两者有机结合，灵活运用。 一般先以卫气营血辨证确定病变阶段、范围浅深层次、病变性质及其发展趋势，再用三焦辨证确定病变脏腑部位、证候类型等。 两种辨证方法偏重不同，所起作用各异，不能相互代替。,病案 李某，女，4岁。1987年6月1日初诊。 主诉：身热，燥扰，时有谵语，夜间尤甚8天。 病史：5月23日患儿突然高烧，体温达39.6，疲乏欲寐，稍有咳嗽，二便及胸透检查无异常，急诊以“高热待查”、“上感”收入院。经注射青、链霉素及输液等治疗1周，病情未能控制。 现仍发热，神志时昏，谵语，躁扰不安，夜间尤甚，手足时有抖动，尿混黄而短，大便3日未解。 检查：体温39.6。舌质红绛，舌苔黄燥，脉细数。面红气粗，目闭口张，嘴唇干裂，身热烫手。血常规：白细胞12.7109/L，嗜中性细胞86，淋巴细胞13。,思考讨论： （1）如何辨证？属何证型？ （2）患者的主要脉证是什么？ （3）试分析本案的病因病机,复习思考题 1.卫、气、营、血分四个不同证候的主证、病机和 辨证要点是什么？ 2.三焦所属不同证候的主证、病机和辨证要点是什么？ 3.你是如何认识营