[临床医学]男性不育症原因之一：男性少、弱精探索.ppt

2019/4/17,1,男性少、弱精探索,就此话题和诸位老师共同探讨,2019/4/17,2,男性少、弱精探索,精液概述 精液分析 少精症 弱精症 男性不育的十大原因 男性不育的诊疗程序 男性不育患者的生活、饮食注意事项,2019/4/17,3,一、精液概述,精液是由精子和精浆两部分组成，其中精浆占90左右。,2019/4/17,4,精液概述（11）,(1)精子在睾丸内产生，受下丘脑垂体睾丸轴调控。睾丸内产生的精子还没有达到功能上的成熟，只有在精子进入附睾后， 通过在附睾中的运行和储存，才能达到功能上的成熟，获得运动的能力，获得穿透卵子透明带以及和卵子结合的能力。这期间，精子发生了形态结构、精子膜及生化代谢等一系列成熟变化。而精子的成熟是和附睾上皮的功能和附睾微环境密切相关。,2019/4/17,5,精液概述（12）,(2)精浆是由附睾液、 前列腺、精囊腺和 尿道球腺的分泌物 组成。精浆中含有 很多复杂的生化成 分及无机元素，是 精子赖以生存和成 熟的环境，提供精 子运动所需能量， 就好比鱼和水的关 系。,2019/4/17,6,二、精液分析（21）,精液分析实际是精液常规和电脑自动分析的结合称谓，具有重要作用，通过分析可了解精液的质量、精子的数量、功能和异常情况。 尽管如此，要在临床中注意精液分析的真实性、客观性和科学性。因为它与禁欲时间长短、采精环境、标本的完整性与否、采精时的身体精神状况及采精方法有关。,2019/4/17,7,精液分析（22）,精液分析结果的判断是十分重要的，关于精液质量的参考指标应该说是在不断完善和改进！这也与分析者掌握的不同时期的相关观点有关。,2019/4/17,8,精液分析（23）,精液分析如果正常是否就说明该患者就生育能力正常吗？ 实际上精液分析正常只能说明精液的基本参数正常，不能说明全部，因为它所反应的指标是有限的。,2019/4/17,9,精液分析（24）,鉴于此，对于这种情况，应该对夫妻双方在更深层次上作进一步检查。这样，有大约90以上都可以通过其他的深入检查方法查找到原因，并进一步得到治疗【该资料引于男科学人民卫生出版社，2004年3月第一版】。,2019/4/17,10,精液分析（25）,精液分析指标很多，临床出现最普遍的是少精症、弱精症及精液液化不良症，少弱精子症约占不育症总数的3/4。在此仅就少精症和弱精症和大家共同探讨。,2019/4/17,11,三、少精症,1、概念： 根据标准，精子数量少于20106/mL，则为少精症。 中度少精症：在5106/mL10106/mL间； 重度少精子症：少于5106/mL； 十分严重的少精子症：则为精液离心后，于高倍镜下见到12个精子。,2019/4/17,12,少精症,2、病因 造成少精子症的原因很多，归纳起来就下面两大类：,睾丸因素,精道因素,2019/4/17,13,少精症病因（21）,（1）睾丸产生精子数少，生精功能低下； 造成睾丸生精功能低 下很多，概括说有： 睾丸局部因素、免 疫因素及环境因素。 其中环境因素不可 忽视，据统计，近 几十年世界男子精 液中的精子数量减 少50，这可能与 环境因素有关系。,2019/4/17,14,少精症病因（22）,（2）精道的部分梗阻或者部分性逆行射 精也可导致此症。,2019/4/17,15,精道示意图,2019/4/17,16,少精症,具体的原因大致原因包括以下7个方面：,精索静脉曲张,隐睾,生殖道感染,自 身 免 疫,内分泌 异 常,染色体异 常,其它,2019/4/17,17,少精症病因,a、精索静脉曲张： 精索静脉曲张时，使睾丸的局部温度升高，血管活性物质增加，还有就是干扰睾丸内分泌生殖激素，尤其是睾酮会明显下降，从而影响睾丸生精功能。但精索静脉曲张程度与精子质量不一定成比例，但是一个重要的病因。精索静脉曲张多见于岁的青年，发病率为左右，因精索静脉曲张引起不育占男性不育症的。,2019/4/17,18,少精症病因,b、隐睾 ： 隐睾是影响精液质量重要原因之一。单侧隐睾约60%病人不育，因此若精子密度低，又有隐睾存在，必须及早治疗。,2019/4/17,19,少精症病因,c、生殖道感染 ： 附属生殖腺（包括前列腺、精囊腺、输精管、附睾、尿道旁腺等）的慢性感染，可以影响精液中的各种化验指标。,2019/4/17,20,少精症病因,d、自身免疫： 生殖免疫学研究发现，男性自身免疫可影响生育能力（比如外伤、手术等），抗精子抗体可影响精子的产生和运送。,2019/4/17,21,少精症病因,e、内分泌异常： 男性正常生精功能依赖于下丘脑-垂体-性腺轴功能的正常，其中任何一环节障碍，都会影响生精功能，其它如甲状腺、肾上腺疾病也会影响生殖腺功能而致少精子症。,2019/4/17,22,少精症病因,f、染色体异常： 染色体畸变对精子密度、活动率及形态均有严重影响。,2019/4/17,23,少精症病因,g、其它： 阴囊温度过高，放射损伤，化学毒品及药物影响均可造成少精子症；甚至可以导致严重的畸形精子症、死精子症。,2019/4/17,24,3、辅助检查,（1）体格检查 第二性征检查 睾丸检查 阴茎检查 附睾检查 输精管检查 阴囊检查 腹股沟检查,2019/4/17,25,（2）化验室检查,前列腺检查 精液常规及分析 精液的生化检测 内分泌功能检查 免疫学检查 微生物学检查,2019/4/17,26,（3）特殊检查,遗传学评估,2019/4/17,27,（4）影像学检查,超声检查 *精道造影 *睾丸活检,2019/4/17,28,4、少精症的治疗（41）,治疗根据引起少精子症的不同原因,选择不同的治疗法： (1)对内分泌功能异常引起的少精子症的治疗： 部分患者服克罗米芬可提高精子数,每日25mg, 每月服25日,停5日,612个月为一疗程。【有报道长期服用可提高精子的畸形率,故目前推荐用低剂量疗法,即隔日25mg】。也有采用HCG)1000u, im 2次/w, 810周为一疗程;同时可口服维生素E 100200mg,连服34个月。也有试用丙酸睾丸酮50mg,每周肌肉注射3次,共3个月,用药时精子数减少或消失,停药后出现反跳现象,但据报道疗效不佳。近来报道用酮替芬(甲哌噻庚酮)1mg,每日2次,连用3个月,精子密度和活动率得到显著改善。己酮可可碱加入到精液中或口服后可使特发性少精子症活力不足的精子增加活力。,2019/4/17,29,少精症的治疗（42）,精索静脉曲张： 它是引起少精子症最常见的原因,有报告高达39%,需作精索静脉结扎术,这也是唯一的解决办法。术后 1年精子密度升高者约50%80%以上,使妻子妊娠者约30%50%。,2019/4/17,30,少精症的治疗(4-3),急慢性睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎等生殖道炎症也是引起少精子症的常见原因。 治疗这些感染时不要仅凭患者自觉症状，要更多的询问病史，要注意生殖系统的隐性感染，尤其是有多性伴的患者。,2019/4/17,31,少精症的治疗(4-4),补充微量元素及矿物质：补锌对少精和死精症有一定疗效,服药后精子数量明显增加。由于锌和铜的拮抗作用,补锌同时治疗高铜。,2019/4/17,32,少精症的治疗(4-5),补充精氨酸： 精氨酸是生成精子的必要成分,少精子症患者的精液中,氨基酸含量明显低于正常男性。补充精氨酸,每日口服4克,连续10周,可以使精子计数提高。,2019/4/17,33,少精症的治疗（46）,中药 可试用五子地黄汤:枸杞子9g,菟丝子、覆盆子、车前子(包)各12g,五味子4 5g,泽泻、当归、茯苓各12g,甘草4 5g,淮山药、丹皮、白芍、生地、党参各12g。水煎服,每日一剂,100剂为一疗程。经治疗,精液异常者可恢复生育率56 2%。,2019/4/17,34,4、少精子症的疗效评估标准,少精子症采用西药或中药或中西药结合治疗3个月为1个疗程。1个疗程后根据复查结果评估疗效。 治愈：治疗后精子密度2010 9 /L； 显效：治后精子密度提升率60%； 有效：治疗后精子密度提升率20%； 无效：治疗后精子密度提升率20%。 治愈率+显效率+有效率=总有效率。,2019/4/17,35,弱精症,1、概述 弱精子症是指精液参数中前向运动的精子(A级B级)小于50%或A级运动的精子小于25%或者精子平均曲线运动速度小于33um/s者。弱精子症又称精子活力低下。 正常精子具有向前运动能力，这种能力是在通过附睾时获得的。在以后的附性腺分泌的各种活性物质作用下，精子可进一步获得能量，以维持其继续活泼向前的运动能力。如果附睾等附性腺发生了炎症或其他疾病，导致精子这种向前运动能力减弱或丧失时，就称为弱精子症。,2019/4/17,36,弱精症【概述 】,所有尾部有运动的精子都属活动精子。精子的活动力是以活动精子中具有向前运动能力精子的百分率来计算的， 一般分为5级：0（E级）级表示精子不能活动；1（D级）级表示精子活动能力差，只在原地蠕动；2（C级）级表示精子活动力一般，只向前曲线运动；3（B级）级表示精子活动很好，直线前向运动 ；4（A级）级表示精子活动极好，呈快速直线前向运动。正常时，3级与4级之和应超过50%，活动精子中至少有25%的精子呈快速直线运动。如果0、1、2级精子超过50%，4级小于25%，即是弱精子症。 弱精子症时，精子无力前行，难以穿过子宫颈管、子宫腔，直达输卵管与卵子结合，因而造成生育能力低下。,2019/4/17,37,弱精症【概述 】,精子随精液被射入女性生殖道内，虽然还有一个再获能的过程，但那是为精子穿入卵子作准备的。而精子在到达女性输卵管壶腹部与卵子会合前，它需要穿过子宫颈的粘液管道，再走过子宫腔才能到达此会合处。对精子来说，这可是一个相当漫长的途径，如果它的活力（向前运行的能力）差，它是没法到达目的地的，因而也就无法使卵子受精。所以，弱精子症是男性不育的一个重要原因。 任何一次射入女性生殖道的几亿精子，只有不到数百个精子能运行到受精部位。,2019/4/17,38,弱精症【精子概述】,精子运动类型，但最常见的有两种，一种是直接朝前运动，第二种运动是精子只摆动尾，却不前进。 附睾精子和射精精子的运动类型是不同的。射精精液不同阶段中的精子，其运动类型也不一样： A、由于精子的运动速度在射精液的最初一部分中比较高，所以常用射精液富含精子的开始一部分进行人工受精。 B、当精子遇到附睾液、精浆、宫颈粘液、子宫内膜液、输卵管液和腹腔液等的离子微环境变化和生物物理状态变化时，精子运动类型也有着变化。在有输卵管粘液和卵泡液的情况下，精子运动速度加快。 C、前列腺分泌液和精囊腺分泌液之间的最适比例关系对精子的活力和运动也有影响。精囊腺分泌液含有几种对精子运动和活力有制动作用的成分；而前列腺分泌液则刺激精子运动。 【把激肽或激肽释放酶与精液样品混在一起，可改善精子的运动能力】。有规律地把激肽释放酶连续给精子少的病人服用几个月，可增加精液的精子数，并改善精子的活力。,2019/4/17,39,男女性交会引起怀孕，这似乎是人尽皆知的事，但究竟是怎样受孕的过程？,受孕的过程是一个非常有趣的过程。卵细胞自卵巢排出后，进入输卵管。此时性交，则浩浩荡荡的精子部队宛如千军万马越过阴道、宫颈和宫腔，往往是亿万精子“围攻”一个卵子，但是卵子的表面有透明带和放射冠两道防线，阻碍精子的长驱直入。精子只能在从阴道进入输卵管的“征途”中，释放出放射冠穿透酶、透明质酸酶和蛋白分解酶等三种水解酶，使卵子的两道防线分崩离析，冲出血路。于是那个身强力壮的精子便捷足先登，成了与卵子结合的佼佼者，形成了受精卵，从而完成受孕过程。,2019/4/17,40,2019/4/17,41,弱精症,2、精子活动率和精子成活率的区别：,2019/4/17,42,插述死精子症,死精子症是指精子成活减少，死精子大于40，甚至精液中的精子大部分都是死精子，精子存活率为0。导致死精子症的原因有：1性生殖器官的炎症可使生殖器官充血水肿，血液淤滞，而缺血缺氧，导致精子死亡。2慢性精囊炎时果糖分泌减少，精子死亡。3睾丸炎、附睾炎、前列腺炎时，尤其慢性前列腺炎时分泌受影响，并且微量元素锌等下降，则精子代谢受到影响而死亡。主要表现有：大部分人有前列腺炎病史、睾丸炎、精囊炎等，有些病人有遗精、早泄或性欲低下。体征：精液液化不良；精液常规或前列腺常规检查有脓细胞。,2019/4/17,43,弱精症,3、导致弱精子症的常见原因有：,睾丸生精上皮,精液量少或过多,精浆变异,环境及理化因素；,饮食及生活习惯,2019/4/17,44,弱精症,导致弱精子症的常见原因有： （1）睾丸生精上皮不完全成熟或受损变薄，产生的精子素质差，活动能力弱； （2）精液量少或过多； （3）精浆变异：如附睾、精囊、前列腺等有炎症时，精液的酸碱度、供氧、营养、代谢、微量元素、酶等均不利于精子的活动和存活；若存在抗精子抗体，使精子凝集或制动，从而失去了活力和活动能力； （4）环境及理化因素； （5）饮食及生活习惯。,2019/4/17,45,弱精症【辅助检查】,（1）体格检查 阴茎检查 睾丸检查 附睾检查 输精管检查 阴囊检查 腹股沟检查,2019/4/17,46,弱精症【辅助检查】,（2）化验室检查 前列腺检查 精液分析 精液的生化检测 内分泌功能检查 微生物学检查（包括CT UU NG等 ） 精子功能检测,2019/4/17,47,弱精症【辅助检查】,（3）影像学检查 超声检查,2019/4/17,48,弱精症【诊断】,5、弱精子症的诊断和分度标准 弱精子症是指禁欲27天一份精液电脑分析中具有快速向前运动的精子A级和慢速向前运动的精子B级（A级+B级）30%或A级10%; 中度弱精子症:A级+B级精子30%，其中A级精子10%; 重度弱精子症:B级+C级精子数量30%，其中A级精子为零。,2019/4/17,49,弱精症（治疗）,【西医治疗】 治疗主要是根据引起弱精子症的不同原因,选择不同的治疗方法: 1)对内分泌功能异常引起的弱精子症的治疗；常见的是高泌乳素血症、雄激素减少症等。 2)精索静脉曲张引起的弱精子的治疗；主要是手术治疗。 3)急、慢性睾丸炎、附睾炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎等生殖 道炎症引起弱精子症的治疗；主要是综合治疗。 4)补充微量元素； 5)改变生活、作息、饮食习惯；,2019/4/17,50,弱精症（治疗）,【中医治疗】 （1）.肾气不足型：临床表现：精子活力低下，或死精子率40%；举阳不坚，射精无力；早泄，遗精，性欲淡漠；腰膝酸软，疲乏无力；头晕耳鸣，畏寒肢冷；自汗淋漓，小便清长。舌淡苔白，脉沉。治以【补益肾气】 （2）.气血两虚型：临床表现：精子活力低下，或精子死亡率40%；性欲淡漠，举阳不坚；形体瘦弱，面色萎黄，神疲乏力，食少腹胀，气短便溏；心悸健忘，头晕自汗。舌淡苔白，或舌质淡胖，边有齿痕，脉沉细无力。治以【补气养血】 （3）.湿热下注型：临床表现：精子活力低下，或精子死亡率40%；阴茎温热弛长，勃起不坚；阴囊湿热，口苦粘腻不爽，渴不欲饮；小便热赤涩痛。舌质红苔黄腻，脉滑数 。治以【清热利湿养精】 （4）. 肝郁血瘀型：临床表现：精子死亡率高，或精子活力低下；会阴部或少腹刺痛；面色灰黯，口唇色紫；胸胁胀痛，抑郁善怒；耳鸣耳闭。舌质紫黯，脉弦，或涩滞不畅 。治以【疏肝解郁，活血化瘀】,2019/4/17,51,弱精症,6、弱精子症的疗效评估标