[临床医学]脑出血的护理.ppt

脑出血 (intracerebral hemorrhage，ICH),糖尿病,卒中,高血压,高盐饮食,心脏病,高同型半胱 氨酸血症,超重,高血脂,吸烟,感染,脑卒中史,酗酒,体力活动少,可干预的危险因素,一、概 念,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%30%。 年发病率为（6080）/10万人,急性期病死率为30%40% ,是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。,二、病 因,1、高血压致细、小动脉硬化 2、颅内动脉瘤和动静脉畸形 3、其他：脑动脉炎、血液病、梗死后出血、脑淀粉样血管病、脑底异常血管网病、溶栓治疗等,三、发病机制及病理表现,基础病变：高血压和脑血管病变 外加因素：用力和情绪改变,发病机制 BP 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 缺血缺氧 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡 脑组织水肿颅内压,压迫,三、发病机制及病理表现,四、临床表现,临床特点 1、多见于50岁以上有高血压病史者，男性较女性多见，冬季发病率较高。 2、体力活动或情绪激动时发病，多无前驱症状。 3、起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰。 4、有肢体瘫痪、失语等局灶定位症状和剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍等全脑症状。 5、发病时血压明显升高。,四、临床表现（不同部位出血的表现）,1.壳核出血（占50%60%） “三偏征”：对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲 优势半球损害可有失语 2.丘脑出血（20%） “三偏征”，通常感觉障碍重于运动障碍,3.脑干出血（10%） 突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫。 4.小脑出血（10% ） 发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴频繁呕吐和枕部疼痛。,四、临床表现（不同部位出血的表现）,5.脑室出血（3%5%） 出血量较少时，仅表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深 6.脑叶出血（5%10%） 常由CAA、脑动静脉畸形、高血压、血液病等所致。出血以顶叶最为常见，其次为颞叶、枕叶及额叶,四、临床表现（不同部位出血的表现）,五、实验室及其他检查,1头颅CT 确诊脑出血的首选检查方法 2头颅MRI 3脑脊液 4DSA 5其他检查 血常规、血生化、凝血功能、心电图等,壳核出血,丘脑出血,脑干出血,脑叶出血,小脑出血,六、诊断要点,50岁以上中老年病人。 有长期高血压病史，情绪激动或体力活动时突然发病。 迅速出现头痛、呕吐等颅内压增高的表现和偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损的症状，血压明显升高，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。 头颅CT检查有助于明确诊断。,脑出血与脑梗死的鉴别,七、治疗要点,治疗原则： 脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、 减轻血肿所致继发性损害、促进神经功能恢复、 加强护理防治并发症。,1一般治疗 绝对卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通 畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染， 维持水、电解质平衡等。 2脱水降颅压 目的：控制脑水肿 药物：20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、人血白蛋白,七、治疗要点,脑出血病人血压的控制无一定标准，应视病人的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。,3调控血压 脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高的自动调节反应，当颅内压下降时血压也随之下降。 血压200/110mmHg时，可给予降压治疗等。,七、治疗要点,4止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。 5外科治疗 开颅血肿清除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血肿穿刺抽吸等。 6康复治疗 早期置于功能位 病情稳定后宜尽早进行康复治疗,七、治疗要点,八、护理,护理评价,健康指导,护理评估,护理诊断,护理目标,护理措施,（一）护理评估,（1）病因和危险因素 （2）起病情况和临床表现 （3）心理-社会状况,病 史,1,BP、R、P、T 、意识、瞳孔、言语、吞咽、运动、排便、排尿、有无脑膜刺激征及颈部抵抗、营养状况,身体评估,2,（一）护理评估,瞳孔检查,瞳孔检查,脑膜刺激征检查,（1）头颅CT：有无高密度影像及其出现时间。 （2）头颅MRI和DSA：有无脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变的相应表现。 （3）脑脊液：颜色及压力有无增高。 （4）血液检查：有无白细胞、血糖和血尿素氮增高及其程度等。,实验室及其他检查,3,（一）护理评估,（二）常用护理诊断/问题,P1：有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 P2：潜在并发症：脑疝。 P3：潜在并发症：上消化道出血。 P4：自理缺陷 与脑出血所致偏瘫、共济失调或医源性限制（绝对卧床）有关。 P5:有失用综合症的危险 与脑出血所致意识障碍、运动障碍或长期卧床有关,（三）目标,1病人不发生因意识障碍导致的误吸、窒息、感染和压疮等并发症 。 2配合药物治疗，预防脑疝发生，发生脑疝时能及时识别 。 3预防上消化道出血，发生出血时能及时发现 。,（四）护理措施,1.休息与安全 绝对卧床休息24周，抬高床头15o30o ，减轻脑水肿。 环境安静，减少刺激。 躁动病人加保护性窗栏，必要时约束。 置病人平卧位头偏向一侧或侧卧位，清除口腔和鼻腔内分泌物，防止舌根后坠阻塞呼吸道、误吸和窒息。 避免各种引起颅内压增高的因素。,2.生活护理 营养支持。 加强口腔、皮肤护理和大小便的护理。 将病人瘫痪侧肢体置于功能位置，指导和协助病人进行肢体的被动运动，预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。,（四）护理措施,3. 病情观察 脑出血病人发生意识障碍，常提示出血量大、继续出血或脑疝形成，应密切监测生命体征、意识、瞳孔、肢体功能等变化，发现异常及时告知医生。 观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血、黑便、尿量减少等症状和体征。,（四）护理措施,病情评估,脑疝(brain herniation)是指颅内占位病变引起颅内压增高时,使脑组织由高压区向阻力最小的区域移位,其中某一部分被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干，产生相应的症状和体征。 脑疝是持续颅内压增高的必然和最严重后果。,脑疝 病情评估 有无脑疝的先兆表现 发现先兆表现，应立即报告医生。 配合抢救 吸氧 建立静脉通道、快速脱水 备好气管切开包、脑室穿刺引流包、呼吸机、监护仪和抢救药品等。,（四）护理措施,4. 饮食护理 遵医嘱禁食，出血停止后给予清淡、易消化、高维生素、无刺激性、营养丰富的温凉流质饮食 5. 用药护理 给予保护胃黏膜的药物,（四）护理措施,九、健康指导,1疾病预防指导 避免使血压骤然升高的各种因素 建立健康的生活方式 低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮