课件：颈椎病的诊断与治疗.ppt

颈椎病的诊断与治疗 Cervical Spondylosis,附属医院骨科,概况,颈椎病是指颈椎椎间盘、颈椎骨关节、软骨、韧带、肌肉、筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变，致使脊髓、神经、血管等组织受到损害，如压迫、刺激、失稳等，由此产生的一系列临床症状。是一种常见病、多发病，好发于4060岁之间的成人，男性较多于女性。,早在本世纪初，Bailey(1911)因发现5例颈神经根和脊髓受压系颈椎骨关节炎所致故命名为颈椎增生性骨关节炎。 1953年Tayler氏应用后路椎板切除术 1958年又发展应用前路切除椎间盘手术 因颈椎疾病而引起的颈痛和症状是许多成年人很普遍存在的问题。大约有 50% 的人口在 50 岁时有迹象显示他们的颈椎出现退变。,颈椎的解剖知识,颈椎位于颅骨与胸椎之间，由 C1-C7 七节椎骨组成。根据它们的特征，颈椎又可细分为两个区： 上颈椎： C1寰椎（ Atlas ）和 C2枢椎（ Axis ） 下颈椎： C3-C7，也称之为枢椎下区（ subaxial region ）,在希腊神话中， Titans 是土地神 Gea 和天王（ Uranus ）最强壮的儿孙。这些巨人们由 Atlas 统领，公然与在奥林匹斯山上统领宇宙的 Zeus 神父对抗。最后，Titans 战败，并被投入监狱，Atlas 被责成世代承受天体的重压。一位古代艺术家用一幅画描述了这一事件，画中 Atlas 背负着一个象征天体的巨大球状物。因为 C1 支撑着头颅这个“球状物，因此被称为寰椎（ Atlas ）。,颅骨的枕骨髁和寰椎表面的枕颈关节 寰枢关节的寰椎（C1）和枢椎（C2）,点头运动是在寰枕关节，此关节的屈伸运动幅度很大，约占颈部运动的1/2。头部的旋转运动主要是在寰齿关节和寰枢关节，其运动幅度约占颈部旋转运动的一半。,寰椎是一个骨环，没有椎体。寰椎没有椎弓根及棘突。 枢椎椎体上有一骨性突起叫齿状突。 C1-C6 的横突上有支持并保护椎动脉的横突孔。偶尔在 C7 上也可见横突孔。 C2-C6 棘突通常有分叉，而 C7 常没有。 C7 又称为隆椎 ，常被作为计算胸椎棘突的解剖标志。,颈椎的连接,6个椎间盘(颅骨与寰椎间没有间盘，寰枢椎间也没有真正的间盘 )。 7对关节突关节，颈椎的小关节为扁平的，与水平面成 45 度角。 钩椎关节，也叫 Luschka 关节 。它属于纤维关节，没有关节囊。并非真正意义上的关节。 上颈椎韧带：寰枕韧带群、寰枢韧带群、枕枢韧带群、十字韧带群 。 前纵韧带、后纵韧带、棘间韧带、项韧带。,颈椎关节突关节角的侧面观,钩椎关节C3-C5，前面观,颈前部肌肉,颈后部肌肉（浅层）,斜方肌,三角肌,胸锁乳突肌,头夹肌,肩胛提肌,小菱形肌,岗上肌,岗下肌,颈后部肌肉（深层）,颈神经根 及椎动脉,8对神经根：C1C8 颈丛（C1C4）臂丛C5T1),颈神经根的体表定位,颈椎管及颈髓,1.脊髓颈段的前后径较小，横径较大。 2.颈膨大是脊髓最粗大的部分，但此处椎管并不相应扩大，故形成颈部椎管相对狭窄。,颈椎的生理特点,颈椎骨骼小，上面负担着较大体积和重量的头颅，同时颈椎骨具有伸屈、旋转及侧屈等较大幅度的运动范围，因而在力学上形成了不稳定的骨骼结构，在生理状态下，它们借助颈椎坚强的骨骼和软组织得以保持平衡。,发病因素,1、劳损：长期使头颈部处于单一姿势位置。 2、头颈部外伤 3、不良姿势 4、慢性感染：咽喉部慢性炎症。 5、颈椎结构的发育不良：颈椎中央椎管、神经根管狭小者的发病率比正常人高1倍。 6.颈椎的先天性畸形 7.代谢因素 8.精神因素,颈椎病的分型,颈型：由于头颈部长期处于单一姿势，造成颈部肌肉、韧带和关节劳损所致。如反复“落枕”。 神经根型：约占60%。是由于颈椎退变、增生，刺激和压迫了颈神经根而引起的病症。 脊髓型：由于颈椎间盘向后突出、椎体骨质增生等原因，对颈部脊髓直接压迫而引起的。 椎动脉型：在颈椎退变的基础上，引起椎动脉供血不足，而引起一系列病症。 交感神经型：由于颈椎退行性变，骨质增生刺激或压迫了颈部交感神经引起的。 混合型：最为常见。 其他型：如食道压迫型。,颈椎病的一般表现,中年以上逐渐出现 颈、肩、臂痛伴有或不伴有 头晕、耳鸣、健忘、视雾、心烦等， 手指麻木、持物无力、躯干束带感、行走不稳,颈型 肌性颈椎病,临床表现： 颈项强直，疼痛。 少数可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻。 如果合并前斜角肌痉挛，则可出现上肢放射性疼痛与麻木，咳嗽、打喷嚏时症状加剧。 急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方面活动范围近于零度。 颈椎旁肌、胸1胸7椎旁或斜方肌、胸锁乳突肌有压痛。 光片显示颈椎不稳。,非手术治疗： （1） 颈椎牵引疗法：用枕颌布带牵引，重量公斤；每日次；每次1/2小时。 （2） 理疗。 （3） 围领或颈托。 （4） 药物治疗：非甾体类消炎止痛药，维生素类药及中医中药。,神经根型颈椎病,症状：上肢（手）麻木无力，咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。 体征：受损神经根分布区的皮感、 肌力、反 射改变，椎间孔压缩试验阳性、臂丛牵拉试验阳性 鉴别：胸廓出口综合症、进行性肌萎缩,诊断依据,主要依据以下5点： 1)具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。 2)压颈试验与上肢牵拉试验多为阳性。 3)X线平片可显示颈椎曲度改变、椎节不稳及骨刺形成等，MRI清晰地显示局部的病理解剖状态，包括髓核突出与脱出，脊神经根受累的部位与程度。 4)临床表现与影像学上的表现在节段上一致。 5)应除外颈椎骨骼实质性病变(结核、肿瘤等)、胸廓出口综合征、腕管症候群、尺神经，桡神经和正中神经损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患。,放射性根性疼痛,治疗: 一般以非手术治疗为主，基本同颈型，可以辅助营养神经的药物。 保守治疗无效，凡有进行性肌肉萎缩及神经功能障碍者可考虑手术。术式以颈前路侧前方减压术为宜。伴有椎节不稳或根管狭窄者，亦可同时选用椎节间界面内固定融合术。后路切开小关节的术式已少用。,脊髓型颈椎病,症状及体征： （一）运动障碍 ：下肢无力，步态笨掘，迈步发紧，脚尖不能离地，可出现跌跤，晚期可出现四肢瘫、三肢瘫、偏瘫型或截瘫等。 （二）肢体麻木 ：感觉障碍先下后上、感觉平面不整齐、分离性感觉障碍。 （三）共济失调 ：站立不稳、步态蹒跚、震颤觉及位置觉障碍，闭目难立征阳性。 （四）植物神经及括约肌功能障碍 （五）反射障碍：腱反射亢进，生理反射减弱或消失，病理反射、踝阵挛、髌阵挛等阳性。,致残率高，轻者可丧失部分或全部劳动能力，重者则四肢瘫痪，卧床不起，临床上容易误诊或漏诊。,鉴别诊断,脊髓肿瘤 脊髓空洞症 侧束硬化症,检查,X线：正侧位片、前屈后伸位片，可见椎间隙狭窄及椎体后缘骨赘，可测定椎管前后径大小是否正常。 肌电图检查：对定位有参考价值。 脊髓碘油造影：对脊髓型诊断有重要价值。由于有创，基层开展较少。 CT和MRI检查：最常用、最重要的检查。,失稳性椎管狭窄,颈椎间盘突出,后纵韧带骨化 OPLL,系脊椎后纵韧带的进行性增生性骨化，从而形成由前向后、向后外或向外侧伸展的占位性病变，突入椎管腔，挤压硬膜囊造成对脊髓、脊神经根和脊髓前动脉等结构的压迫而产生的相应临床表现。 颈椎后纵韧带骨化症多见于东方人，少见于白种人，尤以日本人的发病率为最高。,MRI矢状位,MRI骨窗,MRI软组织窗,OPLL,发育性颈椎管狭窄,颈椎椎管发育性狭窄是引起脊髓型颈椎病的主要因素，本身并不是一个独立的疾病。 无症状的成年人，颈椎27均匀、连续的三个节段椎管的前后径在14.5mm以下属于发育性椎管狭窄。椎管前后径指数多在75%以下。,治疗,非手术治疗：同前。 手术治疗：A or P及A and P。目的在于解除脊髓的压迫并稳定颈椎。 1、后路手术：单开门、双开门、全椎板切除+后路固定融合。 2、前路椎间盘切除植骨融合、前路椎体次全切植骨融合或钛网钢板内固定术、人工颈椎间盘置换。,颈椎后路手术,颈椎后路手术方式： 半椎板减压术 全椎板减压术 半椎板减压椎管扩大术 椎管扩大椎板成形术 颈椎后路手术及内固定： APROFIX ATLAS 线缆系统 侧块钢板螺钉系统 椎弓根螺钉系统 CerFix 和 CD Cervical Rod,单开门手术,前路手术的优势,彻底切除前方致压物 恢复椎间有效高度 内固定物重建稳定 术后早期下床活动,椎前路手术入路途径,颈椎前路手术并发症,颈椎过伸性损伤 喉返神经损伤 血管损伤 胸膜损伤 Horner综合症 颈椎震动性瘫痪 脊髓损伤 感染 植骨块移位损伤食道 髂骨块取骨区损伤 股外侧皮神经损伤,病例一： 后路C3C7单开门+前路间盘切除内固定,病例二：后路全椎板切除侧块钢板固定+前路椎体次全切钛网钢板植骨固定,病例三： 后路全椎板切除侧块钢板固定术,病例四：颈椎间盘置换术,椎动脉型颈椎病,椎动脉多起自锁骨下动脉的第一段，进入颅内形成椎基底动脉环，它供应大脑血流量的1015，供应颈脊髓、神经根及其支持组织血流量的90。颈椎不稳定或骨赘的形成，可刺激或压迫椎动脉，影响枕部的脑皮质、小脑、脑干、颈脊髓等组织器官的血供。,脑部症状多于四肢症状，对脑力的影响明显大于对体力的响。 临床症状的出现和加重，与颈椎活动有密切关系，而且变化多端。 平均发病年龄较其他型高，多在45岁以上，以5060岁更为多见。 国外无此类型，国内也有较多争论。 由于钩椎关节退行性变、骨质增生及侧方椎间盘突出，刺激椎动脉，造成脑供血不全。,特点,临床表现,眩晕、耳鸣、耳聋 头痛 植物神经与内脏功能紊乱 运动障碍 视觉障碍 感觉障碍 倾倒发作和意识障碍 精神症状,检查,X线平片检查： 椎动脉造影：72%85%有异常发现，诊断有困难时采用。 脑血流造影： 经颅多普勒：可发现血流障碍，对椎动脉型颈椎病有重要价值。 脑电图,诊断依据,（1）有椎基底动脉缺血征或曾有猝倒病史者； （2）旋颈诱发试验阳性； （3）X线片显示椎间关节失稳或钩椎关节骨质增生； （4）一般均有较明显之交感神经症状； （5）除外眼源性和耳源性眩晕； （6）除外椎动脉第1段受压引起的椎动脉供血不全； （7）除外神经官能症与颅内肿瘤等； （8）本病确诊应根据MR、DSA或椎动脉造影；经颅多普勒、椎动脉血流图及脑血流图可有参考价值。,治疗,内科保守治疗为主，90以上病例可获得满意疗效 。 无效者可行椎动脉孔扩大术，但手术风险大。 具有以下3种情况者方考虑手术： 明显之颈性眩晕或猝倒发作，至少2次以上者。经非手术疗法治疗无效，且又影响正常生活及工作者。经血管数字减影、椎动脉造影或MRI证实者。,交感神经型颈椎病,颈椎间盘或骨质增生或两者同时刺激或压迫神经根、脊髓膜内的或椎动脉的交感神经纤维而引起的一系列反射性症状。,临床表现,五官症状：视物模糊、飞蚊症、眼睑下垂等 头部症状：枕部痛、颈枕痛或偏头痛。 周围血管症状：肢体发凉、发木，遇冷时刺痒感或麻木疼痛。心率多表现不正常。 出汗障碍：多汗或少汗。 血压异常：24小时内自然变化甚大。 括约肌症状：急性发作时表现为尿频、尿急、排尿不尽。 对气候适应能力差：怕冷或怕热。 其他症状：眼阵发性跳动、共济失调。,混合型颈椎病,临床上凡有同时存在上述两型或两型以上的症状体征者，即可诊断为混合型颈椎病。,其他颈椎病：食道受压型颈椎病,颈椎椎体前缘骨赘压迫或刺激食道引起的吞咽困难及咽部症状。 确诊前误诊率高达80%90%以上，且多误诊为两个极端的疾病：癌症和神经官能症，给患者造成不必要的精神负担。 单纯本病，首