课件：第2章泻下剂.ppt

第 章 泻下剂,一、含义 凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用以治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。 本类方主剂的立法依据 为“下”法。,二、适应证 泻下剂是为治疗里实证而设，凡因燥屎内结、冷积不化、瘀血内停、宿食不消、结痰停饮、虫积所致的里结成实之证，均可用泻下剂治疗。 三、分类 1.寒下 2.温下 3.润下 4.逐水 5.攻补兼施,四、注意 1.泻下剂多由药力峻猛之品组方，易伤胃气，故得效即止，慎勿过剂。 2.服药期间，应忌食油腻及不消化的食物，以防重伤胃气。 3.如表证未解，里未成实者，不宜使用泻下剂。 4.对年老体虚，孕妇、产妇或月经期，病后伤津以及亡血者，均应慎用或禁用。,第 节 寒下,1.适应证：适用于里热积滞实证。症见大便秘结、腹部胀满疼痛、甚或潮热、舌苔厚、脉实等。 2.组方特点：常用寒下药如大黄、芒硝等为主组成方剂。,大 承 气 汤 伤寒论,【组成】 大黄酒洗，四两（12g） 厚朴去皮，炙，八两（24g） 枳实炙，五枚（12g ） 芒硝三合（9g） 【方歌】大承气汤峻猛方， 枳实厚朴硝大黄， 伤寒阳明腑实证， 痞满燥实通下康。,【功用】峻下热结 【主治】 1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 3.里实热证之热厥、痉病或发狂等。,【方解】,【配伍特点】以苦寒攻下药配伍辛散理气药，泻下热结，散结开痞，承顺胃气下行之势，以通为用，有釜底抽薪、急下存阴之功。 【辨证要点】本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄、脉沉实为辨证要点。,【类方鉴别】,【典型病案】傅姓，55岁。先因酒楼中饮酒，食烧小猪响皮，甫即下咽，即有家人报知朋友凶信，随即下楼寻车，车夫不知去向，因步行四五里，寻至其友救难，未遇。又步行4里，又未遇。渴急饮冰镇乌梅汤一二碗，然后雇车回家，心下隐隐微痛，1个月后痛如刀割，干饭不下咽已月余矣。闺5月8日，计一粒不下已10日，骨瘦如柴，面赤如赭，脉沉洪有力，胃中痛处高起如桃大，按之更痛不可忍。余曰：此食膈也，当下之。,因用大承气汤加牵牛，作3碗。伊家见方重不敢服，求签而后服1碗，痛至脐；服2碗，痛至少腹；服3碗，痛至肛门，大痛不可忍，又不得下。于是又作半剂，服1碗，外加蜜导法，始下如鸡蛋，黑而有毛，坚不可破。次日先吃烂面半碗，又次日饮粥汤，3日食粥，5日吃干饭矣！下后所用者，五汁饮也。（清吴塘.吴鞠通医案.第1版.北京:人民卫生出版社，1960:115）,大黄牡丹汤 金匮要略,【组成】大黄四两（12g） 牡丹一两（3g ） 桃仁五十个（9g） 冬瓜仁半升（30g） 芒硝三合（9g） 【方歌】大黄牡丹硝桃冬， 泻热破瘀治肠痈。 金匮要略书中方， 适应湿热瘀滞证。,【功用】 泻热破瘀，散结消肿 【主治】 肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。,【方解】,散,结,消,肿,泻,热,破,瘀,君,湿热蕴蒸,气血凝聚,肠络不通,右少腹疼,痛,拒,按,右腿屈而,不,伸,舌苔黄腻,脉,滑,数,肠,痈,初,起,湿,热,瘀,滞,证,臣,佐,冬瓜仁,气血凝滞,营卫失调,时时发热,自汗恶寒,大,黄,泻热逐瘀,桃,仁,活血祛瘀,芒,硝,软坚散结,丹,皮,凉血化瘀,清肠利湿,排脓散结,阻滞肠络,湿热瘀血,【配伍特点】全方集泻下、清利、破瘀于一体，以通为用，使湿热瘀毒从肠道排泄于外。 【辨证要点】本方是治疗湿热血瘀肠痈的常用方。临床应用以右下腹疼痛拒按、舌苔黄腻、脉滑数为辨证要点。,【典型病案】宋，男，25岁。1961年9月4日初诊主诉：前日起上腹部疼痛，昨日下午开始痛移至右下腹，今晨疼痛加剧。体温38.4，右下腹阑尾点有明显压痛及反跳痛。白细胞总数11850/立方毫米，中性粒细胞85，淋巴细胞15。西医诊断为急性阑尾炎。诊查见右少腹疼痛颇剧，拒按，畏寒发热，大便不畅，脉弦滑，苔薄腻，舌边有紫暗斑。,辨证：邪毒内结，溃而成脓，肠痈之疾。当以大黄牡丹汤泻之。处方：生大黄4.5g（后下），牡丹皮9g，赤芍9g，桃仁12g，生甘草3g，败酱草18g，红藤12g，地丁草9g，忍冬藤12g。 二诊：服药一剂，大便畅下，寒热已退，腹痛亦减。原方药再服三剂，诸症消失，白细胞检查亦恢复正常。（董建华 王永炎.中国现代名中医医案精华 (第二集熊寥笙医案).第1版.北京出版社出版，1990:885）,大 陷 胸 汤 伤寒论,【组成】大黄去皮，六两（10g） 芒硝一升（10g） 甘遂一钱匕（1g） 【方歌】大陷胸汤用硝黄， 冲服甘遂效力狂， 泻热逐水是功用， 大结胸证一扫光。,【功用】泻热逐水 【主治】水热互结之结胸证。心下疼痛，拒按，按之硬，或从心下至少腹硬满疼痛，手不可近。伴见短气烦躁，大便秘结，舌上燥而渴，日晡小有潮热，舌红，苔黄腻或兼水滑，脉沉紧或沉迟有力。,【方解】,【配伍特点】配伍特点：全方泻热通便与逐水相配，专司攻下，药简量大，力专效宏，为泻热逐水之峻剂。 【辨证要点】本方是治疗大结胸证的常用方。临床应用以心下硬 满、疼痛拒按、便秘、 舌燥、苔黄、脉沉有力 为辨证要点。,【典型病案】王某，男，34岁，2000年1月20日急诊人院，自诉3天前因家中琐事而心情不畅，当晚饮酒较多。第2天感觉肛门内有下坠感，胀痛，大便未行，小便黄，未进行治疗，今日感觉症状加重，故来我院就诊。诊时症状同上，肛诊触及截石位3点处直肠内有隆起，压痛（十）肛镜见截石位3点处粘膜充血水肿，实验室检查：WBC：13.0 l09/L，GRA占70，LYM占30%。,诊断为直肠粘膜下脓肿。给予青霉素钠800万u，日1次静点，2天后病人体温至39，疼痛未见减轻，大便至今未行且腹痛明显，于是给予大陷胸汤2剂以泻火通里，方由大黄l0g，芒硝10g ，枳实15g，蒲公英20g，地丁20g，服药后疼痛减轻，体温降至正常，大便已通，在原方基础上去枳实、芒硝，又连续2剂，症状消失而痊愈。,第 节 温下剂,1.适应证：适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，脘腹冷痛喜按，手足不温，甚或肢厥，苔白滑，脉沉紧等。 2.组方特点：由于寒邪非温不化，积滞非下不除，故常以泻下药物如大黄、芒硝、巴豆之类与温里祛寒药物如附子、细辛、干姜等为主组成方剂。,大黄附子汤 金匮要略,【组成】大黄三两（9g ） 附子炮，三枚（12g ） 细辛二两（3g） 【方歌】大黄附子汤，细辛加入良， 寒热并用方，温阳通腑强。 【功用】温里散寒，通便止痛 【主治】寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。,【方解】,【配伍特点】通过辛热之附子、细辛与苦寒之大黄配伍，使大黄寒性受制约而泻下之功保存，相制为用，去性存用，使本方能温下寒积，温阳通便。 【辨证要点】本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦紧为辨证要点。,【典型病案】钟大满，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。但痛发不常，或一月数发，或二月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。吾曰：“君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行，而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳。,依吾法两剂可愈。”彼曰：“吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。”即书予大黄附子汤：大黄12g，乌附9g，细辛4.5g。 并曰：“此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。”后半年相晤，据云：“果两剂而瘥”。（何任.金匮方百家医案评议.第1版.浙江:浙江科学技术出版社，1991:166167）,温 脾 汤 备急千金要方,【组成】 大黄五两（15g） 当归 干姜各三两（各9g） 附子 人参 芒硝 甘草各二两（各6g） 【方歌】温脾汤用参附姜，归硝甘草与大黄，攻下冷积温脾阳，阳虚冷积代表方。 【功用】攻下冷积，温补脾阳 【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。,【方解】,【配伍特点】配伍特点：攻逐寒积与温补脾阳并用，寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正的特点。 【辨证要点】本方是治疗脾阳不足、冷积中阻的常用方。临床以腹痛、便秘、手足不温、苔白、脉沉弦为辨证要点。,【类方鉴别】,【典型病案】邵某，男，55岁。2002年12月14日初诊。便秘己5年余，每用麻仁丸、开塞露等可解，停药则秘结如故。此次己7天未解伴腹胀纳呆， 面色姜黄，头昏乏力，平 素脘腹冷痛、得暖则舒， 舌淡白、边有齿印，脉细 滑。,此乃脾阳虚弱，温运无权。遂投温脾汤加味：淡附片(先煎)、熟军、当归、肉从蓉各l0g，干姜8g，党参、生白术各15g，肉桂（后下）、甘草各5g。日1剂，水煎，上、下午各服1次。服1剂后即解出硬粪块少许，当天又解软便1次，腹中觉暖。以后每12天解软便1次，10剂后腹胀纳呆等消失，头昏乏力减轻，改投归脾丸善后。半年后随访大便正常。卑其新.温脾汤临床应用举隅. 实用中医药杂志.2004,20(5):267,第 节 润下剂,1.适应证：适用于津枯肠燥所致大便秘结证。症见大便秘结，小便频数等。 2.组方特点：常用滋阴养血润肠药如麻仁、柏子仁、杏仁、肉 苁蓉、当归等为主 组成方剂。,麻子仁丸 伤寒论,【组成】麻子仁二升（500g） 芍药半斤（250g ） 枳实炙，半斤（250g ） 大黄去皮，一斤（500g） 厚朴炙，半斤一尺（250g ） 杏仁去皮尖，熬，别作脂一升（250g） 【方歌】麻子仁丸能润肠，枳朴杏芍蜜大黄，胃肠燥热脾约证，服后大便能通畅。 【功用】润肠泄热，行气通便 【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。,【方解】,【配伍特点】泻下药与润肠药并用，泻而不峻，下不伤正。 【辨证要点】本方为治疗胃肠燥热，脾津不足之“脾约”证的常用方，又是润下法的代表方。临床应用以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。,【典型病案】吴某，男，43岁。起病已1年多，全身乏力，口渴喜饮，多食易饥，小便频数，大便干燥，经某医院检查，尿糖（+），空腹血糖287毫克%，诊断为糖尿病，给服降糖灵，疗效不显。患者日渐消瘦，脘腹胀痛，舌质红，苔薄黄，脉弦而数。此脾阴不足，胃实中消之候，拟滋脾清胃，润燥通幽为法。用麻子仁丸改作汤剂：,火麻仁12g，杏仁10g，枳实6g，厚朴6g ，白芍10g ，大黄10g ，瓜蒌12g ，薤白10g ，川楝10g，陈皮5g 。服5剂，大便通畅，脘腹痛止；继用原方去大黄、薤白、栝楼、川楝、陈皮，加沙参、麦冬、花粉、石斛等味为治。复查空腹血糖91.5毫克%，尿糖阴性，诸症痊可。（何任.金匮方百家医案评议. 第1版.浙江：浙江科学技术出版社，1991 :182）,济 川 煎 景岳全书,【组成】当归三至五钱（915g） 牛膝二钱（6g） 肉苁蓉酒洗去咸，二至三钱（69g） 泽泻一钱半（4.5g） 升麻五分至七分或一钱（1.53g） 枳壳一钱（3g） 【方歌】济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从，温肾润肠通大便，肾虚便秘此方用。 【功用】温肾益精，润肠通便 【主治】肾阳虚弱，精津不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。,【方解】,润,肠,通,便,温,肾,益,精,精血亏损,肠失濡润,肾,虚,便,秘,小便清长,肾阳虚弱,气化失司,大便秘结,臣,当,归,养血润肠,牛,膝,补肾壮腰,升,麻,升举清阳,开,合,失,司,肾,虚,精,亏,肾府失养,腰背,痠,冷,君,肉苁蓉,温肾益精,润肠通便,佐,枳,壳,宽肠下气,泽,泻,甘淡泄浊,【配伍特点】补泻结合，寓通于补，标本同治，重在温润通便。用药灵巧，寓降于升，相反相成。 【辨证要点】本方为温润通便，治疗肾虚便秘的常用方。临床应用以大便秘结、小便清长、腰膝酸冷、舌淡苔白、脉沉迟为辨证要点。,【典型病案】黎某，女，69岁。便秘数年，常口服果导片或外用开塞露，症状时轻时重。就诊时自诉虽有便意，临厕努挣乏力，挣则汗出气短，便后疲乏无力，伴有头晕、食欲不振、面色无华、腰膝酸软，舌淡苔白，脉细无力。诊断为肾亏，气血虚弱。予济川煎加减。7剂，水煎服，治疗7天后大便1次/天，.每次排便约10 min，无其他不适。守方调理15天痊愈，停药后未复发。陈炳权. 济川煎加减治疗老年习惯性便秘32例.天津中医药.2004,21(3):184,第 节 逐水剂,1.适应证：适用于水饮壅盛于里的实证。症见胸胁引痛或水肿腹胀，二便不利，脉实有力等。 2.组方特点：常以峻下逐水药物如大戟、芫花、甘遂、牵牛子等为主组成方剂。,十 枣 汤 伤寒论,【组成】芫花熬 甘遂 大戟各等份 【方歌】十枣逐水效力佳，大戟甘遂与芫花， 悬饮咳唾胸胁痛，枣汤冲服水饮下。 【功用】攻逐水饮 【主治】 1.悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬胀满，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，舌苔滑，脉沉弦。 2.实水。一身悉肿，尤以腰以下为重，腹胀喘满，二便不利。,【方解】,【配伍特点】集性烈峻猛的药物为一体，逐水力强；配甘缓益胃之大枣，兼顾正气。 【辨证要点】本方为泻下逐水的代表方，又是治疗悬饮及阳水实证的常用方。临床应用以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦者为辨证要点。,【典型病案】范某，男，31岁，农民。因胸痛、气短1周为主诉于1999年7月25日入院。1周前无明显原因出现左侧胸部疼痛，气短，咳嗽无痰，转侧及咳嗽时胸痛加重，纳差，乏力，盗汗、曾在当地用青霉素治疗无效而住我院。入院查体见：T 37.7 、P86次/min、R25次/min、Bp 14.5/12kPa，神志清，精神差，左侧胸前饱满，叩诊自第2肋以下浊音，呼吸音及语音传导消失，右肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心界向右侧移位，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。舌质淡、苔白腻、脉弦滑。,实验室检查：血常规：RBC：3.221012/L， WBC：6.2 109/L， PLT：117109/L，ESR：75mm/h。尿及粪常规（）；胸片：左侧胸腔积液，左斜裂叶间胸膜肥厚，B超示：左侧胸腔积液（大量）。据舌、脉、症辨证为悬饮，证属饮停胸胁，西医诊断为结核性胸膜炎，大量胸腔积液（左），即给子雷米封0.3，利福平胶囊0.45，链霉素0.75，肌注三联抗痨，并予入院当日给子十枣汤胶囊1粒，服药1h后出现腹鸣，泻下稀水样便56次，第2d病人感气短明显减轻，于7月26日在局麻下抽胸水500mm1左右。,病检示：未查见癌细胞，查见较多量淋巴细胞，常规加生化检查示：淡黄色，微浊，有凝块，李凡他试验阳性，细胞计数2.16G/L，分类：淋巴细胞91%，中性粒细胞：0.9%，3d后病人舌质淡红、苔薄白，脉弦，感气短减轻，乏力，考虑邪去大半，正气渐虚，再投加味十枣汤1粒，1h后大便3次，为稀水样便。第8d复查胸片及B超示：胸腔积液吸收，但仍有左斜裂叶间胸膜肥厚。病人第l0d出院继续抗痨治疗，嘱注意复查肝功。王彩琴. 加味十枣汤治疗结核性胸膜炎胸腔积液68例. 陕西中医.2001,22(4):193,第 节 攻补兼施剂,1.适应证：适应于里实正虚而大便秘结之证。症见腹满便秘，神倦少气，或燥屎不行，下之不通，口干舌燥，苔黄燥，脉沉细弱等 。 2.组方特点：处方常以攻下药如大黄、芒硝等配伍益气补血养阴药如人参、当归、生地黄、玄参、麦冬等组成方剂。,黄 龙 汤 伤寒六书,【组成】大黄（9g） 芒硝（12g） 枳实（9g） 厚朴（3g） 当归（9g） 人参（6g）甘草（3g） （原书未著剂量） 【方歌】黄龙厚朴枳硝黄， 归参甘桔枣生姜， 攻下热结益气血， 正虚便秘用此方。,【功用】攻下通便，补气养血 【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，