课件：胆胀护理查房.ppt

外一科中医护理查房 胆 胀 2016年7月21日,胆胀是外科常见病。 约70%慢性胆囊炎合并 胆结石，临床表现:右上 腹部疼痛，向右肩及背 部放射，伴有高热、恶 心呕吐、食欲不振等症状。个别患者可有黄疸,右上腹压痛明显，腹肌紧张：部分患者可触及肿大的胆囊，墨菲氏征阳性。胆总管结石以右上腹或剑突下绞痛特征，并伴有黄疸、寒战及高热等症状,Murphy阳性：,是检查胆囊炎的一种检查方法，而墨菲斯征阳性是急性胆囊炎病人平卧，检查者以左手掌放在患者的右肋缘部，用左手拇指置于胆囊点（胆囊点在腹直肌外缘与肋弓交界处），首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者行深呼吸。深吸气时发炎的胆囊触及正在加压的大拇指，引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这就是胆囊触痛征，为墨菲斯征阳性。,常见证候要点,肝胆郁滞证 肝胆湿热证 气滞血瘀证 肝郁脾虚证 胆腑郁热证,主要内容,病史简介,护理问题及相关措施,健康宣教,相关知识,病史介绍,一般资料： 14床，谢XX, 住院号：16060556，男，48岁，已婚，家庭住址 发病节气：芒种 主诉：右上腹反复疼痛2年加重6小时 诊断：西医：胆囊多发结石 中医：胆胀（肝胆湿热证） 既往史：患者既往有“肾结石“病史，否认“心脏病“、“高血压“、“糖尿病“病史。否认“结核“、“伤寒“等传染病史及其密切接触史。否认输血史，预防接种史不详。 过敏史：无 家族史：否认家族遗传病史,护理评估,T36.6 P76次/分 R20次/分 Bp140/98mmHg 望诊：患者步入病房，神志清楚，精神课，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染，舌质红，苔黄腻，脉滑数 闻诊：声音正常，口中无异味 问诊：患者6小时前开始出现右上腹反复疼痛，疼痛呈持续性，进行性加重，无头痛、头晕、发热等全身症状，小便正常，未解大便，睡眠差，无明显体重减轻表现 切诊：腹平软，未见胃型肠型蠕动波，右上腹压痛，肝脾肋下未及，墨菲征（+），肠鸣音正常。 辅助检查： B超提示：胆囊多发结石；双肾结石 血常规：中性细胞数：7.32 10*9/L,中医辩证,患者以右上腹疼痛，伴口干口苦为主，属中医“胆石症”范畴，因喜食辛辣、湿热蕴结于肝胆，气机阻滞则胁痛，胆不疏泄则口干口苦，湿热中阻，胃气不降则恶心呕吐，舌质红，苔黄腻，脉滑数为湿热之象。,治疗护理经过,6月16日：入院予完善相关检查，予抗炎补能，护胃，解痉止痛等对症支持治疗。中医治法：疏肝理气，清利湿热；方剂：大柴胡汤合黄莲解毒汤加减；用法：水煎，分二次服，日一剂。完善术前准备。 6月17日：9:00在全麻下行LC术，11:56术毕安返病房，接导尿管于床旁，导尿管内引流出淡黄色小便。一级护理，禁食水，心电监护，吸氧，治疗予抗炎，补能，护肝，护胃等对症支持治疗。 6月18日：拔除导尿管；肛门自动排气，禁食改温凉流质饮食；停心电监护，吸氧。 6月19日：遵医嘱停一级护理改二级护理。 6月22日：治愈出院,护理问题及其措施（术前）,一般护理 1.病室安静、整洁、空气清新，温湿度适宜。 2.急性发作时宜卧床休息。 3.采取舒适的体位，以偏向患侧卧位为宜，尽量减少不必要的搬动，变动体位要缓慢，避免体位的突然改变而加重病情。 4.饮食指导：宜食清热利湿的食品，如薏苡仁、黄瓜、芹菜、冬瓜等。,护理问题及其措施（术前）,（一）疼痛 与湿热郁于肝胆，肝胆失于疏泄有关 护理措施： 1.指导患者通过与家人聊天、看电视等方法分散注意力 2.遵医嘱用止痛药。 3.穴位按摩：右侧肝俞、右侧胆俞、太冲、侠溪等穴，以拇指指腹点按穴位，力量稍重，局部有明显酸胀感为度，每穴按摩约1分钟。 4.遵医嘱予艾灸足三里。,阳陵泉：腓骨头前下方凹陷处。 （足少阳之脉所入为合，为筋之会穴） 功效：清泻肝胆、通经活络 太 冲：第一、二跖骨结合部之前凹陷处 功效：平肝泄热、清头明目、调理下焦 胆囊穴：当腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直下2寸 经外奇穴 功效：利胆通络 肝 俞：背部脊椎旁，第9胸椎棘突下，左右二指宽处（或第九胸椎凸骨下，左右旁开1.5寸） 功效：疏肝理气、退货降热、益肝明目、 行气止痛 胆 俞：背部第10胸椎棘突下，左右二指宽处 （或第10胸椎凸骨下，左右旁开1.5寸） 功效：外散胆腑之热 足三里：外膝眼下四横指、胫骨边缘位置 功效：调理脾胃、补中益气、通经活络、 疏风化湿、扶正祛邪 曲 池：屈肘，于尺泽与肱骨外上髁连线中点 功效：清热解表、调和气血、疏经通络,太冲,护理问题及其措施（术前）,（二）不寐 与肝郁化火 上扰心神有关 护理措施： 1.安定情绪，嘱其注意精神调摄，喜怒有节，勿思虑过度。 2.保持病房环境安静，光线柔和，床单元整洁，及时更换污湿被服，保持病人舒适。 3.睡前温水泡脚，听悠闲和缓的音乐，以颐养心神。 4.耳穴压豆：神门、心、肝、胆。,耳穴示意图,护理问题及其措施（术前）,（三）知识缺乏 对疾病知识不了解有关 护理措施： 1.评估患者对疾病知识的了解程度，采用口头形式进行健康教育。 2.介绍胆石症的相关知识，如疾病的发生发展、病因、临床表现，让病人更好地配合治疗和护理。 3.讲解禁食的重要性，及胆道疾病饮食调养知识。 4.讲解手术相关知识，消除病人焦虑感。做好术前指导，教会病人深呼吸、有效咳嗽的方法，练习床上排尿。,护理问题及其措施（术前）,（四）焦虑与恐惧 与环境陌生，担心疾病、手术愈后有关。 护理措施： 1.热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。 2.提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3.向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性 和目的，使其能积极配合。 4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心解病人 提出的问题。多与患者沟通，了解其心理状态， 指导其保持乐观情绪。 5、鼓励病友间多沟通，交流疾病防治经验，提高 认识，增强治疗信心 。,护理问题及措施（术后）,（一）有体液不足的危险 与禁食、术中体液丢失有关 护理措施： 1.全麻术后未清醒去枕平卧头偏向一侧，清醒后半卧位，保持呼吸道通畅，双鼻塞吸氧2L/min。 2.观察生命征的变化及腹部症状和体征、胃肠功能恢复情况，并及时记录。 3.保持静脉通畅，遵医嘱用药，止血、抗感染、营养支持。补充水电解质，保持酸碱平衡。 4.观察伤口敷料、引流液色、质、量。 5.指导禁食，肛门排气后可遵医嘱进温凉流质 饮食，如柴鱼汤、米汤、藕粉、果汁等，忌食 肥腻、煎炒、油炸之品。,护理问题及措施（术后）,（二） 疼痛 与手术创伤有关 护理措施： 1.术后6小时患者生命体征平稳，为患者摇高床头，使患者半坐位，减轻腹部张力。 2.指导患者咳嗽或活动时，用双手托住腹部，减轻对腹部伤口的牵拉。 3.分散患者注意力，指导患者采用移情相制疗法，针对患者焦虑或抑郁的情绪变化，可采用暗示疗法或顺情从欲法。 4.指导病人深呼吸放松，听音乐等缓解疼痛，鼓励 早期下床活动；予穴位按摩，取太冲、胆俞。 5.遵医嘱予艾灸足三里。 6.必要时遵医嘱用止痛药,护理问题及措施（术后）,（三）舒适的改变 与手术有关 护理措施： 1.妥善固定引流，妥善固定，严防因翻身、起床活动时牵拉脱落，并减少引流管牵拉引起的疼痛。 2.保持引流通畅。 3.术后如有出汗，及时擦身并更换衣服。 4.如有腹胀术后未排气，与穴位敷贴，取穴天枢、气海、足三里。,（四）潜在并发症：胆瘘、出血、感染,胆瘘 胆管损伤、胆总管下端梗阻、T管脱落所致。若出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现或腹腔引流液呈黄绿胆汁样，常提示发生胆漏。 护理： 1.引流胆汁：将漏出的胆汁充分引流至体外是治疗胆漏最重要的原则。 2.维持水电解质平衡：长期大量胆漏者应补液并维持水电解质平衡。 3.防止胆汁刺激和损伤皮肤：及时更换引流管周围 被胆汁浸湿的敷料，给予氧化锌软膏涂敷局部皮肤。,（四）潜在并发症：胆瘘、出血、感染,出血 可能发生在腹腔或胆管内。腹腔内出血多发生在术后24-48h内。可能与术中结扎血管线脱落，凝血功能障碍所致。胆管内出血，术后早期或后期均可发生，多为结石、炎症引起血管壁糜烂、溃疡或术中操作不慎引起。 护理： 1.严密观察生命体征及腹部体征：腹腔引流管引流大量血性液体超过100ml/h、持续3h以上并伴有心率增快、血压波动时，提示腹腔内出血；胆管内出血表现为T管引流出血性胆汁或鲜血，粪便呈柏油样，可伴有心率增快、血压下降等休克表现。及时报告医生，防止发生低血容量性休克。 2.改善和纠正凝血功能，遵医嘱予维生素K1 10mg肌注，每日2次,（四）潜在并发症：胆瘘、出血、感染,感染 伤口感染、泌尿系感染、肺部感染等 护理： 1、保持伤口敷料清洁、干燥、固定。 2、妥善固定导尿管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出；定时更换流引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。 3、保持外阴与尿道口清洁，每日中药会阴护理二次。 4、恢复进食后鼓励患者多饮水。 5、指导患者尽早下床活动，卧床时协助其翻身拍背，教会患者正确的咳嗽、排痰方法。,健康指导,1.1.保持乐观情绪，心情舒畅，防止七情内伤。 2.2.注意气候寒暖之变化，避免六淫外袭。生活起居有规律，保证充足的睡眠。 3.3.饮食以营养、易消化、无刺激为宜。忌食辛辣、油腻、酒浆、浓茶等。 4.4.多食新鲜蔬菜、水果、豆制品等。肥胖者，适当减少食量；高脂者，减少动物脂肪及含胆固醇丰富的饮食，养成定时排便习惯，防止便秘。 5.5.坚持体育锻炼，增强体质。 6.6.早期发现，早期诊治。 7.7.术后2周后进行B超、肝功能复查，如若期间出现黄疸、发热、腹痛、呕吐、便血及陶土样大便等及时来院检查治疗。,护理评价,1.患者疼痛减轻 2.焦虑恐惧症状缓解 3.病人及家属对疾病的治疗、 护理有一定程度的了解 4.对诊治充满信心，安全感增强 5.无并发症的发生,护理难点及解决思路,难点：建立正确的饮食习惯较困难 解决思路： 1、利用多种形式向患者及家属介绍食疗及养生方法。 2、利用图表等形式向患者演示饮食不当诱发的机理，使其了解疾病与饮食的相关性，并嘱家属协同做好督促工作。 3、定期电话回访，鼓励坚持正确的饮食习惯。定期门诊复查，筛选危险因素，进行针对性干预。,相关知识,胆汁的生成、分泌和作用,1 、生成 由肝细胞和毛细胆管分泌，成人 每日分泌胆汁8001200ml 2 、分泌 受神经内分泌的调节 3 、作用 乳化脂肪，促进消化，刺激 胰脂肪酶分泌并激活、中和胃酸,胆汁的代谢,1 、胆固醇的溶解 胆汁中胆盐、卵磷脂及 胆固醇比例失调，胆固醇易析出形成结石 2 、胆盐的肠肝循环 95%的胆盐在回肠被 主动吸收，5%经门静脉系统回输入 3 、胆汁中的胆红素可溶性的结合性胆红 素，被肝细胞排泄入胆汁中，使胆汁呈黄色,胆管的功能,1 、输送胆汁至胆囊和十二指肠 2 、胆管梗阻使胆道内压超过30cmH2O时， 肝将停止分泌胆汁，胆汁可反流入血， 发生梗阻性黄疸,胆囊的功能,1 、浓缩和储存胆汁 2 、排出胆汁 3 、分泌功能,胆石的分类,一、按结石化学成分分类 1 、胆固醇结石 2 、胆色素结石 3 、混合型结石 二、按结石所在部位分类 1 、胆囊结石 2 、肝外胆管结石 3 、肝内胆管结石,腹腔镜胆囊切除术 （LC）,是指在腹部切三到四个小切口，在肚脐眼切口注入二氧化碳气体，使腹部膨隆，接着在脐眼切口插入一个1cm的套针，放入腹腔镜，将腹腔内的画面传到电视上，在另外的切口，插入手术操作钳，依靠操作钳来完成胆囊切除术，切除的胆囊由剑突下切口拉出,T管的护理,T管的作用 引流胆汁 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影 T管的护理 .妥善固定T管：严防活动时拉出或误拔，造成胆汁性腹膜炎。一旦脱出应立即与医生联系，并做好重置引流管准备。如有急性腹膜炎体征，须做好术前准备。,T管的护理,观察引流出胆汁的性质、颜色及量：观察引流出胆汁的性质、颜色及量：术后记录24小时总量，正常成人每日从T管中排出胆汁约300-500ml，恢复饮食后可增至每日600-700ml，色泽为黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。若发现胆汁引流量过多，提示胆道下端有梗阻可能；如胆汁浑浊，考虑结石残留或胆管末端炎症。 .保持引流通畅：引流袋避免高于管口，以防引起胆道逆行感染，避免扭曲、受压。有凝血块、絮状物、泥沙样结石要经常挤捏，防止管道堵塞。 严格无菌操作：严格无菌操作：每天更换引流袋1次，注意无菌操作，观察引流管口有无胆汁渗出，若有大量渗出，应立即更换敷料，必要时用氧化锌软膏保护皮肤。,T管的护理,拔管指征：无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常;胆汁引流量减少至200ml、清亮;一般术后2周无特殊情况可拔管。拔管前先在饭前、后夹管1h, 1到2日后全日夹管，并观察有无腹痛、发热、黄疸等情况出现，若有上述症状出现，应重新开放引流。拔管后局部伤口用凡士林纱布填塞，12日后自行封闭。 .胆道造影：有条件者拔管前应经T管作胆道造影，如显示胆道通畅无狭窄和残余结石，继续开放2-3天，再行拔管。 拔管后：需观察病人食欲、大便颜色、黄疸消退情况，有无腹痛、发热等。,带管出院注意事项,1.衣物：尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压； 2.沐浴：采用淋浴，用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的机会。 3.日常生活中避免提重物或过度活动，以免牵拉T管而致其脱出。 4.若发现引流液异常或身体不适等，应及时就医。、 5.若出现腹痛，腹胀或者发热或巩膜黄染或其他任何不适，则应及时放开T管，并及时报告医生或护士。 6.遵医嘱每周定时进行胆道冲洗一次，可用0.9%生理盐水100ml或甲硝唑100ml。 7.管道及引流袋内的胆汁可能会氧化，颜色可变为墨绿色，请不要紧张。,为什么胆囊结石患者常夜间发病？ 夜间平卧时胆囊壶腹部位置改变，结石松动，易随胆汁进入胆囊而发生嵌顿；夜间迷走神经兴奋占优势，尤其晚餐进油腻食物后均和增加胆囊收缩，促使胆石嵌入胆囊管。 胆囊结石病人为什么取右侧卧位？ 因为胆囊形状就象一只小酒瓶，左侧卧位时，“瓶口”便会朝下，“瓶底”朝上，胆石在重力作用下，易嵌入“瓶口”而导致胆绞痛关系。 目前诊断胆道疾病的首选诊断方法是什么？ B超检查 在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面，被认为首选诊断方法 B超检查前，护理上怎样配合？ B超检查 ：检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 肝外胆管结石 夏柯氏三联征（Charoct） 腹痛；寒战、高热 ；黄疸 急性梗阻性化脓性胆管炎 雷诺尔德五联征(Reynolds) 腹痛；寒战、高热；黄疸；休克；中枢神经系统抑制,为什么有呼吸系统感染者（感冒，肺炎等）不宜实行择期手术？ 手术、麻醉刺激可造成小气道痉挛，易发生缺氧。同时，呼吸道炎症使气道分泌物增多，可引起咳嗽、咳痰