课件：产后病.ppt

第十章 产后病,总论 束兰娣主任医师,【内容】,“三病”：指产后病痉、郁冒、大便难。 “三冲”：指败血上冲，冲心、冲胃、冲肺。 “三急”：指呕吐、盗汗、泄泻。,产妇在新产后及产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。,【概念】,“产褥期”：指产妇分娩后除乳腺外全身各器官恢复或接近正常未孕状态所需的时间。 一般为6周。,新产后：指产后7天之内。,【历代论述】,三病： 金匮要略妇人产后病脉证治：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗寒多，故令郁冒；亡津液胃燥，故令大便难”。,【历代论述】,三冲： 张氏医通妇人门下产后：“败血上冲有三，或歌舞谈笑，或怒骂坐卧，甚者逾墙上屋，口咬拳打，山腔野调，号佛名神，此败血冲心，多死。若饱闷呕恶，腹满胀痛者曰冲胃。若面赤呕逆欲死曰冲肺。大抵冲心者，十难救一；冲胃者，五死五生；冲肺者，十全一二”。,【历代论述】,三急： 张氏医通妇人门下产后：“产后诸病，惟呕吐、盗汗、泻泄为急，三者并见必危”。,【病因病机】,亡血伤津，元气亏损，虚火易动； 瘀血内阻，败血妄行； 为饮食劳倦，外邪所伤 。 由于产后病是在气血津液虚损的基础上发生的，正虚邪盛，故形成了多虚多瘀的特点。,【诊断】,四诊八纲为基本方法 注意“三审” 了解孕前产前的相关病史、分娩方式、产时情况，结合必要的体格检查、妇科检查、实验室及影像学检查，综合分析 。,【诊断】,“三审” 先审小腹痛与不痛 以辨有无恶露停滞； 次审大便通与不通 以验津液之盛衰； 再审乳汁行与不行及饮食多少 以察胃气之强弱。,1、治疗原则：“勿拘于产后，亦勿忘于产后” 2、产后宜温：恶露以通畅为宜，温通。 3、产后治疗必须：照顾气血。,【产后病的治疗】,【产后病的治疗】,产后多虚，应以大补气血为主，但用药必须注意： 开郁勿过于耗散， 消导必兼扶脾， 祛寒勿过于温燥， 清热勿过于苦寒， 因人因证，灵活掌握补虚不滞邪，攻邪不伤正的原则，勿犯虚虚实实之戒。,【产后病的治疗】,4、产后用药“三禁”： 禁大汗以防亡阳； 禁峻下以防亡阴； 禁通利小便以防亡津液 。 5、产后良方： 生化汤，傅青主女科祛瘀生新,产后出血,【定义】,胎儿娩出后24小时之内，阴道出血达400ml（500）以上时，称为产后出血。 产后出血是引起产妇死亡的重要原因之一。也是产科常见而又严重的并发症之一，发生率占分娩总数的1-2%。 产后出血一般发生在产后2小时以内，短时大量出血会引起失血性休克。,【定义】,失血： 1.产妇抵抗力降低产褥期感染的原因（严重引起败血症而危及生命） 未及时抢救危及生命 2.休克 时间过长脑垂体缺血坏死 垂体功能减退席汉氏综合证,【病因】,1、子宫收缩乏力： 为常见的原因，占产后出血总数的70-75%。 (1) 全身因素： 产程过长或难产之后，产妇体力衰竭 精神过度紧张 临床使用镇静剂过多，麻醉过深 全身急慢性疾病等。,【病因】,(2) 局部因素：（子宫本身的病变） 子宫过度膨胀，使肌纤维过度伸展 子宫纤维退行性变，尤其是子宫有过感染，结缔组织增生，肌纤维减少 子宫肌壁水肿 子宫肌壁异常,【病因】,2、胎盘滞留： 胎儿娩出后半小时，胎盘尚未娩出者，称为胎盘滞留。是产后出血的另一重要原因。 (1) 胎盘部分剥离 (2) 胎盘全部剥离而滞留 (3) 胎盘嵌顿 (4) 胎盘粘连 (5) 植入性胎盘 (6) 胎盘部分残留,【病因】,3、软产道损伤 胎儿过大、娩出过快或难产，可致会阴、阴道、宫颈撕裂，甚至可使子宫下段破裂而引起不同程度出血。,【病因】,4、 凝血功能障碍： （1）产妇全身性出血倾向的疾病 （白血病、 再障、血小板减少性紫癜） （2）重度病毒性肝炎 （3）产科范围内的凝血功能障碍 重型胎盘早剥 妊娠中毒症 死胎滞留过久 羊水栓塞：坏死胎盘及蜕膜组织进入血循环的羊水产生大量的凝血活酶激活凝血系统DIC产生产后大出血,【诊断】,1、 胎盘娩出前出血： 多为： 胎盘剥离不全 间歇性出血，色暗红，有血块排出 胎盘滞留 轻产道损伤出血持续，色鲜红，子宫收缩良好，轮廓清,【诊断】,2、 胎盘娩出后出血： （1）检查子宫收缩情况，及胎盘脱膜是否完整 （2）产后腹壁触摸子宫：子宫松软，轮廓不清，宫缩乏力 （3）出血经久不止，考虑凝血功能障碍 测Bpc、凝血酶原时间、纤维蛋白元定量化验,【诊断】,3、 隐性出血： 胎盘娩出后，未见阴道大量出血，但产妇出现：心悸、口渴、出冷汗、打哈欠、恶心等现象，应考虑是否有隐性出血。 检查：宫底常升高，子宫体积增大，柔软无阵缩，按压宫底，有大量血液及血块排出。,【治疗】,1、 止血： （1）胎盘娩出前出血处理 迅速设法排除胎盘： 滞留：膀胱过涨，排空膀胱（导尿），一手按摩子宫，一手牵引脐带。 粘连：人工剥离胎盘 嵌顿：乙醚麻醉后扩张取出 植入性：子宫切除最安全,【治疗】,（2）胎盘娩出后出血处理 子宫收缩乏力： 按摩子宫颈，刺激子宫收缩，促进子宫壁血窦闭合止血 同时肌注催产素10 u或麦角新碱0.2mg或催产素10 u子宫体肌层注射。如 持续出血，10-30 u催产素+5%GS500ml静脉滴注 三阴交，合谷强刺激,【治疗】,A、乙醚刺激阴道，反射性引起宫缩 B、双手压迫按摩子宫 C、压迫腹主动脉 D、子宫内填压纱布 E、前列腺素F2，子宫内直接注射。 F2500-1000微克，维持作用3小时 F、子宫次全切除,【治疗】, 轻产道损伤： 检查，缝合。 凝血功能障碍： 对证处理。,【治疗】,2、 防治休克 在止血同时进行防治休克 产妇平卧 注意保暖，吸氧 及时输液，输血，迅速补充血容量,【治疗】,3、 防治感染 出血后产妇抵抗力下降，易发生产褥期感染，甚至出现败血症。 在抢救时，要遵守无菌操作 应用大量抗生素 积极纠正贫血，加强营养,第一节 产后血晕,【定义】,闭证 脱证,产妇分娩后，突然头晕眼花，不能坐起，甚则昏不知人者，称“产后血晕”，又称“产后血运”。临床有闭证、脱证之分。,【病因病机】,血虚气脱，心神失养脱证 素体气血不足，或产时失血过多，致气随血脱，阴脱阳浮，心神失养，而见血晕之脱证。 血瘀气闭，心神蒙蔽闭证 素体阳气虚，或感受寒邪，或素有癥瘕，或产时情绪过度紧张，致寒凝血脉，或气滞血瘀，以致恶露涩少，血瘀气逆，阳气不通，心神蒙蔽而见血晕之闭证。,【诊断要点】,1.病史： 多有素体气血不足，或曾患慢性消耗性疾病、血液病，产时过度紧张，难产、急产、滞产等病史。 2.症状： 在胎儿娩出后24小时内子宫出血量超过500ml；或24小时后，于产褥期内发生子宫大量出血；或在新产后恶露排出量少等情况下，产妇突然出现头晕眼花，恶心呕吐，胸满喘促，痰壅气急，心悸愦闷，烦躁不安，严重者渐致昏不知人。,【诊断要点】,3.检查 （1）产科检查： 检查胎盘、胎膜是否完整，子宫收缩情况，有无产伤，弄清阴道出血的来源，观察恶露的量、色、质。 （2）常规检查： 体温、血压、呼吸、脉搏、心电图记录、心肺功能检测、意识状态等。 （3）实验室检查： 血常规，血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测。,【鉴别诊断】,产后郁冒 产后子痫 产后痉证,【鉴别诊断】,1、产后郁冒 可发生于新产后及产褥期的一段时间，系因产后失血复汗，复感寒邪所致。 表现为头晕眼花，郁闷不舒，呕不能食，大便反坚，头汗出。但神清，恶露正常。,【鉴别诊断】,2、产后子痫 产前有肢体面目浮肿，头晕目眩，高血压，蛋白尿等病史，于妊娠晚期、临产时或新产后突发眩晕倒仆，昏不知人，四肢抽搐，角弓反张，两目上视，牙关紧闭，须臾醒而复发，甚至昏迷不醒。但无出血过多或恶露不下。 3、产后痉证 多有产伤史，产后数日始发，症见四肢抽搐，项背强直，甚则口噤，角弓反张。两者均可出现神志不清，但产后血晕无四肢抽搐，角弓反张。,【辨证论治】,根据恶露的多少及全身证候辨证 虚脱：恶露量多，面色苍白，烦闷昏厥，冷汗淋漓，目闭口开，手撒肢冷者属虚证、脱证 。 实闭：恶露量少，甚至恶露不下，面色暗紫，心腹胀痛，口噤神昏，双手握固者属实证、闭证。,【辨证论治】,1、血虚气脱证 主证：产时或产后失血过多，突发头晕目眩，面色苍白，心悸愦闷，重者昏不知人，眼闭口开，手撒肢冷，冷汗淋漓。舌淡苔少，脉微欲绝或浮大而虚 治法：益气固脱。 方药：独参汤（十药神书）。,【辨证论治】,人参： 人参甘温入脾肺经，大补元气，固脱生津，安神益智。现代药理研究认为，人参能改善脑组织代谢，抗缺氧，保护心肌，有抗休克，抗疲劳，抗应激，止血等作用。 加减： 1、肢冷汗出阳虚欲脱者加附子，为参附汤（校注妇人良方），回阳救逆； 2、冲任失固，出血不止者加姜炭、荆芥炭以固冲止血； 3、血量多兼见自汗口渴频饮，为气阴两伤，阴损阳脱，加麦冬、五味子、阿胶、煅龙牡以养阴固脱。,【辨证论治】,2、血瘀气闭证 主证：新产后恶露不下或所下极少，小腹疼痛阵作、拒按，胸闷喘促，恶心呕吐，神昏口噤，不省人事，两手握固，牙关紧闭，面色唇舌俱紫黯，苔少，脉细涩。 治法：行血逐瘀。 方药：夺命散（妇人大全良方）合佛手散（方见闭经）。,【辨证论治】,没药 血竭末 夺命散中没药苦平，入十二经，活血消肿定痛；血竭甘咸，入心包、肝经，散瘀生新，二药合用，祛瘀止痛； 佛手散（当归、川芎）活血养血，瘀去气畅，神明得复。 两方相合，共奏祛瘀行气开闭之效。 加减： 大便秘结兼瘀热者，酌加大黄、枳实行气泻热； 胸满呕恶痰涎较盛者加姜半夏、陈皮化痰除满； 腹胀痛气郁明显者加元胡、郁金行气止痛。,【其他疗法】,1、外治法熏鼻促醒 （1）铁器烧红淬醋中，熏其鼻。 （2）韭菜切细入瓶中，注热醋，熏其鼻。 （3）氨溶液近鼻，促其苏醒。 2、针灸 针刺印堂、水沟（人中）、涌泉穴，强刺激；虚者灸百会穴，以开窍宁神，回阳救逆。 3、针对病因迅速止血，补充血容量，抗休克，防治感染。,【临证思路】,1、产后血晕属危急重症。 2、首当辨其虚实，分清脱证与闭证，闭证属产后“三冲”范围。 3、对产后血晕昏迷不醒的患者，须先抗休克抢救，可先用针灸或熏鼻促醒，并中西医结合治疗，使其苏醒，待病情稳定后再根据病证分型治疗，切勿在昏迷中强灌中药，以免误入气管发生意外。,【预后】,产后出血是我国孕产妇死亡的第一位原因。由于出血过多，阳气暴脱，稍有延误，不能迅速止血，抢救不及时，常可瞬息间死亡。即使挽回生命，亦可因血气虚衰，而致产后缺乳、闭经、血痨，或继发产褥感染。如病情较轻，及时处理，则多能痊愈。 若产时发生羊水栓塞，引起肺栓塞、弥漫性血管内凝血（DIC），发病极其急重，死亡率高，预后不良。,第二节 产后痉病,【定义】,产褥期内，突然发生四肢抽搐，项背强直，甚则口噤不开，角弓反张者，称为“产后痉证”。 又称“产后发痉”，“产后痉风”。俗称“产后惊风” （此证为产后三病之一，“产后病痉”。） 感染邪毒型，实为产后“破伤风”症，是产后急症之一。 做好分娩时消毒和产褥卫生可以预防本病发生。,【定义】,文献最早见于金匮要略妇人产后病脉证治：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉”。,【病因病机】,本病有虚实之分： 虚：亡血伤津，筋脉失养 实：邪毒感染，直窜筋脉（破伤风）,1、阴血亏虚： 素体阴虚或产后失血伤津营阴耗伤血虚津伤筋脉失于濡养拘急抽搐发痉 2、感染邪毒： 产时接生不慎，或产创护理不洁邪毒乘虚而入损及脉络直窜筋脉使筋脉拘急发痉,【病因病机】,【诊断】,1、病史： 有产时产后失血过多，或接生护理不慎，产创感染等病史。 2、临床表现： 以产后四肢抽搐，项背强直，甚则牙关紧闭，角弓反张为特征。,3、检查： 1）产科检查：阴道出血量多，或可见软产道损伤 2）实验室检查：血常规，血钙，细菌培养等 其他检查：体温可升高,【诊断】,【鉴别诊断】,1、产后子痫： 产后子痫与产后痉证均以抽搐为主症，但产后子痫多发生于产后24小时以内，抽搐伴昏迷，多有高血压，水肿，旦白尿等体征；而产后痉证多发生于产后数日内（潜伏期）；抽搐而神志清；破伤风者面呈苦笑。 2、产后癫痫： 以往有同样大发作史，发出尖叫声，突然仆倒，抽搐，不省人事，口吐白沫。,【急症处理】,1、控制抽搐： “破伤风”：症情严重，应千方百计控制抽搐，配合西医抢救，解痉、镇静。 2、护理： （1）减少刺激：凡声，光，触动等刺激都可诱发抽搐，故病员应隔离于安静而弱光的病室，一切治疗操作应尽量轻柔，相对集中，避免扰动。 （2）注意口腔清洁：保持呼吸道通畅，及时吸出口鼻，咽腔的分泌物。 （3）定时翻身擦背，以防褥疮和其他并发症的发生。,【辩证论治】,首辨虚实： 虚：面色苍白，舌淡脉细，属阴血亏虚， 当以养血熄风为主。 实：面呈苦笑，项背强直，口噤不开，发热恶寒，属感 染邪毒，当以解毒镇痉为。 在治疗时不可过用辛温之品，以防燥血伤 津，变生他病。,【辩证论治】,1、阴血亏虚证： 主证：产后出血过多，突然四肢抽搐，头项强直，牙关紧闭，面色苍白。舌淡红，苔少或无苔，脉细无力。 治则：育阴养血，柔肝熄风 选方：三甲复脉汤温病条辨 天麻、钩藤、石菖蒲,【辩证论治】,2、感染邪毒证： 主证：产后头项强痛，发热恶寒，牙关紧闭，口角抽动，面呈苦笑，继而项背强直，角弓反张。舌正常，苔薄白，脉浮而弦。 治则：解毒镇痉，理血祛风 选方：玉真散外科正宗+白芍、僵蚕、蜈蚣,【预防与调摄】,1、采用新法接生，注意消毒及产褥卫生，以防邪毒入侵。 2、正确处理产伤，对于已污染的伤口应作彻底清创。 3、对急产、滞产或产道有污染和损伤者，尤其是伤口未及时处理，超过12小时者，可以预防性注射破伤风抗毒素（THT），以增强被动免疫。,【预后】,1、产后痉证有轻重之分，纯属阴血亏虚者，症较轻，经治疗多可痊愈； 2、如为感染邪毒的产后破伤风，为产后危急重症之一，病情变化迅速，若不及时治疗，常可危及产妇生命，单纯中医治疗，难以奏效。,第三节 产后发热,在分娩后，由生殖道感染所引起的疾病，称为“产褥感染”，或“产褥热”。 产褥病例：产后24小时至产后10天内，每4小时测量体温一次，有二次体温达到或超过380C，称为“产褥病例”。 产褥感染是分娩死亡的重要原因之一。,【定义】,产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者，称为“产后发热”。 感染邪毒型的产后发热，相当于西医学产褥感染，重症可危及产妇生命，应予以重视。,产褥期 指胎盘娩出后至生殖器官完全 恢复至孕前状态，大约6周左右。 生理性发热 产后一、二天内，由于阴血骤虚，营卫失调，常有轻微的发热，不兼有其他的症状，一般能自行退热； 蒸乳 产后三、四天内，泌乳期间有低热，俗称“蒸乳”，这种现象以后会自然消失。,【定义】,【病因病机】,产后病的病机： 1、亡血伤津 2、瘀血内阻 3、外感六淫和饮食房劳所伤 特点： 多虚多瘀 产后多虚，正气不足，腠理不密，营卫失调； 产后多瘀，血室正开，余血未净，容易因各种原因而导致产后发热。,【病因病机】,引起产妇发热的原因很多，主要有： 1、产时感染邪毒，正邪交争； 2、正气亏虚，易感外邪； 3、阴血亏虚，阳气浮散； 4、败血停滞，营卫不通。 临床常见有： 感染邪毒，外感，血瘀，血虚四种。,此外，产后饮食太过，食滞内停；乳汁不畅，熏蒸于内，也是产后发热的原因之一。,【病因病机】,1、病史 1）本病发生在产褥期，尤以新产后多见。 2）有产后不节房事，产后不禁房事史。 3）临产接生不慎，或滞产，难产，产创护理不洁，或失血过多等,【诊断】,2、临床表现： 以发热为主，体温超过38度，或持续低热不退。 其病因不同，热势各异： 感染邪毒高热寒战， 外感发热恶寒， 血瘀乍寒乍热， 血虚低热自汗。 除上述热象外，常伴有恶露异常，或小腹疼痛等症。,【诊断】,3、检查： 1）产科检查：有软产道损伤，盆腔炎 性变化。 2）实验室检查：血常规，血沉可升高 （感邪），阴道及盆腔分泌物培养， 致病菌可呈阳性 3）B超：对盆腔有脓肿，可提供诊断 依据。,【诊断】,【鉴别诊断】,1、乳痈发热： 多发生于产后34天，乳汁不下或不行，瘀阻乳腺，蕴久而发热，乳房局部胀硬，红肿热痛，甚则溃腐化脓。持续高热，伴乳房局部的胀痛为其特点，无其他部位感染特征。 2、产后小便淋痛： 两者均有发热恶寒，小便淋痛者有尿频，尿痛，尿急之证，尿常规检查可确诊。,、产后痢疾: 有大便的异常：便次多，脓血样，里急后重，腹痛等。 4、产后中暑： 有季节性，以长夏炎热酷暑季节为主。,【鉴别诊断】,【辩证论治】,本病以产后发热为主症，常伴有恶露异常及腹痛，辨证主要根据发热的特点，参照恶露的量、色、质、味及腹痛的性质，以及兼症、舌脉，辨其虚实寒热。 若高热寒战，恶露臭秽，小腹疼痛拒按，则为感染邪毒； 若发热恶寒，身痛流涕，为外感发热； 若产后失血过多，低热不退，恶露量少，色淡质稀，为血虚发热； 若寒热时作，恶露量少，色紫暗有血块，小腹疼痛拒按为血瘀发热。,【辩证论治】,产后发热有虚有实，但应注意产后“诚多虚证”，“多虚多瘀”的特点，本着“勿拘于产后，勿忘于产后”的原则，时时照顾扶持正气。 清热勿过于苦寒，疏风勿过于发散，化瘀勿过于攻破，也不可不问病情，片面强调补虚，忽视了外感里实之证，致犯虚虚实实之戒。 产后病的治疗，应以调气血，和营卫为主。 感染邪毒，其证危笃，变化多端，必要时中西医结合治疗。,【辩证论治】,1、感染邪毒证： 主证：产后高热恶寒，甚至寒战，体温超过38 度；腹痛拒按，恶露量多或少，色紫 暗，气秽臭；烦热口渴，尿赤便结，舌 红苔黄，脉弦数。 治则：清热解毒，活血化瘀 选方：五味消毒饮合失笑散+丹皮、赤芍、益母草。,2、外感 证： 主证：产后恶寒发热，头痛身痛，无汗，鼻塞 流涕，咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧。 治则：养血祛风，疏解表邪 选方：荆防四物汤医宗金鉴+苏叶、甘草。,【辩证论治】,3、血虚证： 主证：产后低热不退，自汗，头晕眼花，心悸 失眠，恶露量少，色淡质稀，小腹绵绵 作痛，喜按，舌淡红，脉细无力。 治则：补血益气，和营退热 选方：八珍汤+枸杞、黄芪。 或补中益气汤。,【辩证论治】,4、血瘀证： 主证：产后寒热时作，恶露不下或下而甚少， 色紫暗有血块，小腹疼痛拒按，块下痛 止，口干不欲饮。舌淡紫有瘀点，脉弦 数或涩。 治则：活血祛瘀，和营退热 选方：生化汤+丹参、丹皮、益母草。,【辩证论治】,生化汤傅青主女科 组成： 当归24g，川芎9g，炮姜1.5g，甘草1.5g， 桃仁14粒。 方解： 当归、川芎、桃仁活血祛瘀 炮姜温经暖宫 甘草和中 全方化旧生新为主，既生新补虚，又化恶露祛瘀滞，达到行中有补，化中有生，补虚消瘀，故名生化汤。又被称为“血块圣药”。,【辩证论治】,产后发热感染邪毒证病情急重，可配合以下疗法，必要时中西医结合治疗，以免贻误病情。 （1）清开灵注射液 2030毫升，稀释于10葡萄糖液500毫升或生理盐水500毫升内，静脉滴注。功能清热解毒，镇静安神。使用中应密切观察有无不良反应。 （2）针灸 针刺人中、合谷、涌泉，配内关、少商；灸百会、关元、神阙。 （3）中药肛门导入 丹参、鸡血藤各15g，桃仁、红花、三棱各10g，红藤、金银花、败酱草各30g，浓煎至100ml，保留灌肠，每日1次。,【其他治疗】,【转归与预后】,1、血虚、外感、血瘀发热，症情较缓，合理防治，概能痊愈。 2、感染邪毒（产褥感染） 乃产后发热之危重症。若炎症局限，或浅 表感染时，病情易控制；如累及深部全身，则病情较重。 如炎症形成脓肿，或炎症扩散形成弥漫性腹膜炎，则病情尤为严重，抢救不及时可致中毒性休克，生命垂危。 若抢救成功，亦可遗留慢性盆腔炎症粘连等疾患。,【预防与调摄】,1、做好产前检查及孕期卫生指导。 2、正确处理分娩，严格执行无菌操作，尽量避免产后损伤和产后失血，有损伤者仔细缝合。 3、产褥期适当调理：适寒温，慎起居，保持外阴清洁，严禁房事，以防外邪入侵。产后取半卧位，有利于恶露排出。 4、凡有产道感染、滞产、产道手术，胎膜早破，产后出血等感染可能，可给以检查治疗，以作预防性治疗。,第四节 产后恶露不绝,【定义】,产后恶露持续周以上，仍淋漓不尽者，称“产后恶露不绝”。又称“恶露不尽”，“产后恶露不止”。 恶露指胎儿、胎盘娩出后，胞宫内遗留的余血浊液。 正常恶露，一般产后周左右排尽。（初为暗红色；继则淡红；末则黄白色）,恶露：产后经阴道排出的分泌物，内含血液、坏死的蜕膜组织及黏液者称恶露。 恶露有三种： （1）血性恶露：或称红恶露。量多色鲜红，含大量的血液、小血块及坏死的蜕膜组织等，呈碱性反应。一般为37天。 （2）浆性恶露：其色较淡，内含血液较少，但有较多的宫颈及阴道排液，且有细菌。 （3）白恶露：颜色较白，内含大量的白细胞、蜕膜细胞、表层细胞及细菌，呈碱性反应。,【定义】,正常的恶露 有血腥味，但不臭。一般血性恶露持续37天，以后逐渐变成浆性，两周左右变为白色或淡黄色，约三周左右干净。 子宫复旧不良，或宫腔内有残留的胎盘、胎膜，或感染时，恶露量可增多，持续时间可延长，并混有臭味。,【定义】,子宫复旧： 在胎盘娩出后，子宫逐渐恢复至未孕状态的过程，称为“子宫复旧”。 正常情况下，产后第一天，子宫底大约与脐平，宫底与耻联上缘的距离大约是1417cm，以后每天下降约12cm，至产后1014天降入骨盆，此时经腹部检查不易摸到子宫底。,【定义】,产后痛： 在产褥期，由于子宫收缩而引起的疼痛，称为“产后痛”，或称“后阵痛”。 多见于经产妇，特别是急产后，一般于产后12天即出现。哺乳期特别明显。产妇感觉疼痛时，子宫变硬，恶露也增多。 产后痛，可能是由于子宫收缩所引起的血管缺血，组织缺氧，神经纤维受压所致，一般在产后34天自然消失。,【定义】,本病首见于金匮要略妇人产后病脉证并治 诸病源候论中指出：“虚损”“内有瘀血”可致本病。对瘀血患者，“不可断之，断之则终不止”。 傅青主女科立加减生化汤为治。 本病相当于西医学中的：产后感染，胎盘胎膜残留，或其他原因所致的子宫复旧不良而致的晚期产后出血。,【定义】,【病因病机】,本病发生机理主要是： 胞宫藏泄失度，冲任不固，血海不宁。 冲为血海，任主胞宫，恶露为血所化，出于胞中而源于血海。若脏腑受损，冲任不调则导致恶露不绝。,1、气虚型： 气虚下陷冲任不固血失统摄恶露不绝。 2、血热型： 热伏冲任迫血下行恶露不绝。 3、血瘀型: 瘀阻冲任新血难安血不归经恶露不绝。,【病因病机】,【病因病机】西医,胎盘残留 蜕膜残留 宫内感染 (Intrauterine infection) 子宫复旧不全 (Subinvolution) 剖宫产术后子宫切口愈合不良,【诊断】,1、病史： 素体虚弱，有多产、难产、滞产史。 2、临床表现： 产后恶露持续3周未尽者，伴小腹或坠、或胀、或痛。 3、检查： （1）产后检查：子宫复旧情况，压痛有无。 （2）实验室检查：血常规：贫血、炎症等。 （3）B超：子宫腔内有无残留物。,【鉴别诊断】,1、子宫粘膜下肌瘤 2、绒毛膜癌 3、凝血障碍 4、产褥期内外伤出血,【鉴别诊断】,1、子宫粘膜下肌瘤： 有子宫肌瘤病史,以往月经量多,经期延长,B超提示:子宫肌瘤向黏膜下突出。,【鉴别诊断】,2、绒毛膜癌： 定义： 是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤，是由妊娠时滋养细胞发生恶变而成。 （22.5发生于正常足月分娩后） 临床表现及体征： 阴道流血（不规则阴道出血，常伴贫血） 子宫增大（均匀增大或不规则增大） 卵巢黄素化囊肿 腹痛、假孕症状 检查：B超、X-ray、HCG 血HCG、HPL轻度升高 B超检查、诊断性刮宫可以确诊。,【鉴别诊断】,3、凝血障碍性疾病： 原由疾病，如血小板减少子症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等 通过血液检查可确诊 4、产褥期内外伤出血： 产褥期内性交或外伤 妇科检查可见阴道或宫颈有裂伤,【辩证论治】,本病辨证： 应以恶露的量、色、质、味 来辩寒热虚实。 恶露： 量多、色淡、质稀、无臭气 气虚 量多、色红、或紫、质稠而有臭秽者 血热 量多、色暗、有块者 血瘀,【辩证论治】,治疗原则： 虚者补之，热者清之，瘀者攻之。 注意产后多虚多瘀的特点， 补虚勿碍邪，祛邪勿伤正,【辩证论治】,1、气虚证： 主证：产后恶露逾期不止，量多，色淡，质稀，无臭气，小腹空坠，神疲倦怠，气短懒言，面色晄白。舌淡苔白，脉缓弱。 治则：益气养血，固摄冲任 选方：补中益气汤+阿胶、艾叶等,【辩证论治】,2、血热证： 主证：恶露过期不止，量较多，色红或深红，质稠，或色如败酱，有臭气，面红唇赤，口燥咽干，或有腹痛、便秘，或兼五心烦热。舌红，苔燥或少苔，脉滑数或细数。 治则：养阴清热止血 选方：保阴煎+益母草、贯众,【辩证论治】,3、血瘀证： 主证：恶露过期不止，淋漓涩滞，量时多时少，色紫暗有块，腹痛拒按，块下痛减。舌紫暗，边尖有瘀斑瘀点，脉沉弦涩。 治则：活血化瘀止血 选方：生化汤+益母草、炒蒲黄,【辩证论治】,生化汤傅青主女科 组成： 当归24g，川芎9g，炮姜1.5g，甘草1.5g，桃仁14粒。 方解： 当归、川芎、桃仁活血祛瘀 炮姜温经暖宫 甘草和中 全方化旧生新为主，既生新补虚，又化恶露祛瘀滞，达到行中有补，化中有生，补虚消瘀，故名生化汤。又被称为“血块圣药”。,其他疗法: 1、马齿笕30克，水煎服。 2、益母草30克，红糖适量，煎服。,【辩证论治】,【转归与预后】,轻者治疗及时，预后良好，治愈不留后患。 若治不及时，迁延日久，可因失血伤阴，而致血虚阴竭，如复加感染，可变生他病。亦有来势凶猛，暴下如崩者，甚可危及生命。 注：如对淋漓不断，久治不愈者，在排除其他原因后，应警惕绒毛膜上皮癌的可能。必要时做进一步检查：血尿HCG、诊刮等。,【预防与调摄】,1、积极新法接生，注意无菌操作。 2、分娩第三产程，注意检查胎盘、胎膜是否完整，如发现不完整应立即清宫。 3、加强产后护理，注意产褥卫生，避免感受风寒及过食辛燥之品。 4、调畅情志，保持心情舒畅。,第五节 产后腹痛,产妇分娩后，发生与产褥有关的小腹疼痛，称“产后腹痛”。其中以瘀血引起的，又称“儿枕痛”。 本病以新产后为多见，是产后常见病。相当于西医学中的产后宫缩痛。腹痛较轻者，可逐渐自行消失，无需处理。,【定义】,产后腹痛，最早见于金匮要略.妇人产后病脉证并治第二十一 “儿枕痛”，宋.妇人大全良方.产后儿枕心腹刺痛方论首先提出“儿枕腹痛”之名。曰：“夫儿枕者，由母胎中宿有血块，若产妇脏腑风冷，使血凝滞，在于小腹不能流通，名曰儿枕也”。,【定义】,本病主要的机理为： 冲任、胞宫气血运行不畅,迟滞而痛. 虚：不荣而痛 产后腹痛 实：不通则痛 常见的临床分型： 血虚，血瘀,【病因病机】,1、血虚： 素体虚弱、气血不足、产后失血过多血虚冲任空虚胞脉失养产后腹痛。 血虚气弱，运行乏力血流不畅迟滞产后腹痛。 2、 血瘀： 产后体虚外感风寒血为寒凝恶露不下胞脉失畅不通则痛产后腹痛。 情志不畅肝郁气滞瘀阻冲任胞脉失畅不通则痛。,【病因病机】,总之发病因素可归为三类： 1、产后阴血骤虚，元气亏损，易于瘀阻的特殊生理变化。 2、体质因素，气血素虚或宿有气郁血滞。 3、产后调摄失常，如感寒、饮冷，情志不畅，感染邪毒等。 新产后胞宫由盛实至突然空虚，变化急骤，多虚多瘀，稍有其他因素影响，即可致气血运行不畅而疼痛；数天后，气血渐复而和顺，故疼痛消失。,【病因病机】,【诊断】,1、 病史： 本病在新产后，多见于经产妇，产后34天内。 素体虚弱，或产后失血过多、情志不畅，或感寒，或感受邪毒。 2、临床表现： 疼痛在下腹部，多为阵发性（时作时止），哺乳时可加剧。,3、 检查： （1） 产科检查： 一般而言，子宫无压痛，阵发性收缩时而变硬。 如感染时子宫有压痛。 （2）实验室检查： 血常规：贫血时，RBC下降；感染时，WBC 上升。 （3）B超：可了解子宫及宫内的情况。,【诊断】,【鉴别诊断】,1、产后伤食腹痛： 有饮食失节史。疼痛部位多在胃腕部，伴有嗳腐吞酸，食欲不振，大便或秘、或溏滞不爽等消化道症状。恶露可无改变。 2、产后淋证腹痛： 以尿频、尿急、尿痛为主症，伴有小腹拘急疼痛。尿常规可见红、白细胞。 3、产后痢疾腹痛： 起病急，有不洁进食史。疼痛部位在脐周，伴有发热，里急后重，下痢脓血。大便常规异常。,*痛经、妊娠腹痛、产后腹痛证治比较： 共同点： 主证：下腹疼痛，虚则喜按，实则拒按。 病机：气血运行不畅，不荣而痛，或不通则痛。 治则：通调气血，虚者补而通之；实者行而通之。 治疗补中有通，攻而不破。,【鉴别诊断】,不同点： 痛经：多发在经期或经行前后；疼痛剧烈，可致昏厥；发病的特殊环境为：血海有满盈泻下空虚；治疗以促进经血畅行。 妊娠腹痛：多发生在孕期；疼痛一般较轻；发病的特殊环境：阴血偏虚，易于气滞；治疗应注意保胎。 产后腹痛：多发生在新产后；疼痛多不急重；发病的特殊环境：耗血伤气，又多瘀阻；,【鉴别诊断】,【辩证论治】,根据疼痛的特点及恶露情况可辩为： 虚：血虚： 小腹隐痛，喜按；恶露量少，色淡。 实：血瘀： 小腹疼痛，拒按；恶露量少，色暗 有块。,本病的治疗原则： 1、重在补虚化瘀，调畅气血。虚则补而调之，实则通而调之，促使气充血畅，胞脉流通则腹痛自除 。 2、但须注意产后“多虚多瘀”特点，切勿滥用补药以碍邪；亦勿过用攻破，免犯虚虚实实之戒。,【辩证论治】,【辩证论治】,1、 血虚证： 主证：产后小腹隐痛，多日不解，阵发性加重，喜温按，恶露量少，色淡，头晕目眩，心悸失眠，大便干燥。舌淡，苔薄白，脉细无力。 治则：益气养血，缓急止痛 选方：肠宁汤傅青主女科 或内补当归健中汤 或当归生姜羊肉汤,【辩证论治】,2、血瘀证： 主证：小腹疼痛拒按，或得温热稍减，恶露量少不畅，色紫黯有块，面色苍白或青白，四肢不温，气短懒言，或胸胁胀痛，心烦郁闷。舌淡红或黯，脉沉细、沉紧或弦涩。 治则：活血化瘀止痛 选方：生化汤傅青主女科 +益母草,1、针灸：三阴交、足三里、关元、中极，虚者用补法， 或加艾灸。 2、食盐炒热，敷烫脐部（热证忌用）。 3、单方验方： （1）山渣肉30克，红糖15克（冲），水煎服。 （2）益母草30克，生姜2片，红糖15克（冲），水煎服。 （3）新艾30克，益母草30克，红糖15克（冲），煎水 热服。 （4） 红糖煮鸡蛋12只。（血虚）,其他疗法：,【转归与预后】,本病为产后常见病，积极治疗大多痊愈。,【预防与调摄】,1、切实贯彻计划生育，避免多胎（人流）。 2、严格掌握无菌操作。 3、产后密切注意子宫收缩，宫底高度，阴道流血等。 4、做好卫生宣教，减少不必要的思想顾虑；产时产后注意保暖，以免感寒。,第六节 产后身痛,【定义】,产妇在产褥期内，出现肢体关节酸楚疼痛，麻木重着者，称为“产后身痛”。 亦称“产后关节痛”、“产后遍身痛”、“产后痛风”。 俗称“产后风”，又称“月 子 病” 。,本病虽有轻重缓急不同，但临床上其共同特点是： 1、时间性：为产褥期内多见。若失治或误治，可延至 数月、数年，甚则成痿痹残疾。 2、季节性：以冬春季，严寒时分娩者多见。 3、地区性：北方较多，南方较少；农村山区较多，城 市较少。 4、有突发性：“风性善行而数变”。因突然受邪后，一 夜间肢体不能屈伸，甚或不能着地行走。,【定义】,本病类似西医的风湿，类风湿引起的关节痛。也有认为与西医的“产后坐骨神经痛”、“产后栓塞性静脉炎”等证有类似的表现。 “产后身痛”最早见于唐代经效产宝。 沈氏女科辑要笺正则进一步从病因和治法上进行论述：“产后遍身疼痛，多血虚，宜滋养。或有风寒湿三气杂至之痹，则养血为主，稍参宣络，不可峻投风药。”,【定义】,【病因病机】,本病的发病机理主要是： 产后营血亏虚，虚损未复，风寒湿之邪乘虚而入，稽留于体内，使气血凝滞，或经络失养，从而导致产后身痛。 常见分型有：血虚、外感、血瘀、肾虚。,【病因病机】,产后营血亏虚 经脉失养,风寒湿邪,内因,外因,稽留关节、经脉 气血凝滞、经络阻滞、经脉失养,本 虚 标 实,1、血虚： 素体血虚、产时或产后失血过多阴血亏虚四肢百脉空虚筋脉关节失于濡养肢体酸痛、麻木、疼痛 2、外感： 起居不慎、风寒湿邪乘虚而入客于经络、关节、肌肉气血运行不畅经脉痹阻身痛,【病因病机】,3、血瘀： 产后气虚血滞、血为寒凝成瘀、产后余血未尽留滞经脉、产后感热灼阴为瘀 瘀阻络脉关节气血运行不畅身痛 4、肾虚： 素体肾虚、因产伤动肾气肾虚则腰失所养腰痛、身痛、足跟痛,【病因病机】,【诊断】,1、病史： 本病多发生在产褥期； 有产后产时失血过多， 产褥期汗出不止，当风感寒， 居处潮湿阴冷等病史。,【诊断】,2、临床表现： 主要表现：肢体关节酸痛、麻木、重着，甚至下肢痿痹不能行走，局部无红肿灼热感。 特点： （1）风胜者：疼痛游走不定。 （2）血瘀寒凝：疼痛剧烈，痛有定处。 （3）湿胜者：肢体肿胀发硬，麻木沉重，行动受限。,3、检查： 体格检查： 关节活动度减低，或有关节肿胀，病久不愈者可见肌肉萎缩，关节变形。 实验室检查： 血常规、血沉、血钙、抗“O”、粘蛋白、类风湿因子等。,【诊断】,【鉴别诊断】,1、痹证： 产褥期之后出现本病属痹证。 2、萎证： 产后身痛无瘫萎表现，萎证则无肢体关节疼痛表现。,中医,【鉴别诊断】,1、类风湿性关节炎： 血沉加快，类风湿因子检查阳性。 2、增生性关节炎： 患者多为40岁以上，病程缓慢，主要侵犯脊柱。 3、腰椎间盘突出症： 为神经根性疼痛，疼痛多为放射，下肢麻木，足趾背伸力或屈力减弱。,西医,【辩证论治】,辨证重在辩疼痛的性质： 肢体酸痛，麻木者，多属虚； 疼痛按之加重者，多为瘀； 疼痛游走不定者，为风； 冷痛而热敷痛减者，为寒； 肿痛灼热者，为热； 重着而痛者，多湿。,【辩证论治】,辩证： 内伤气血为主，兼风寒湿瘀 本虚标实 治疗： 养血益气补肾为主，兼活血通络祛风止痛 注意： 沈氏女科辑要笺正：“此症多血虚，宜滋养，或有风寒湿三气杂至之痹，以养血为主，稍参宣络，不可峻投风药”。,【辩证论治】,1、血虚证： 主证：产褥期遍身疼痛，关节酸楚，肢体麻木 面色萎黄，心悸气短，舌淡红，苔薄 白，脉细弱。 治则：补血益气，活血通络 选方：黄芪桂枝五物汤+当归、秦艽、鸡血藤,2、风寒湿证： 主证：产褥期中，遍身疼痛，或肢体关节屈伸 不利，或痛处游走不定，或疼痛剧烈， 宛如针刺，或肢体关节肿胀、麻木、重 着，恶风怕冷，舌淡红，苔白腻，脉细 弦或浮紧。 治则：养血祛风，散寒除湿 选方：独活寄生汤或趁痛汤、防风汤,【辩证论治】,3、血瘀证： 主证：产后遍身疼痛，或四肢关节刺痛，屈伸 不利，或伴小腹疼痛拒按，恶露色暗 红，下而不畅，舌紫暗，脉弦涩。 治则：养血活血，通络止痛 选方：身痛逐瘀汤加味或生花汤+桂枝、牛膝,【辩证论治】,4、肾虚证： 主证：产后腰背疼痛，或足跟痛，脚软无力， 舌淡红，苔薄白，脉沉细。 治则：补肾通络，温经止痛 选方：养荣壮骨汤+熟地、秦艽,【辩证论治】,其他疗法： 1、中成药： （1）华陀再造丸 1丸，2/日 （血虚型） （2）舒筋活络丸 1丸，2/日 （血瘀型） （3）人参再造丸 1丸，2/日 （血虚型） （4）虎骨酒 1/21匙，2/日 （肾虚型）,【辩证论治】,2、针灸： （1）温针：取三阴交、环跳、足三里、血海、肩俞、曲池、合谷等，先针，得气后，再艾灸烧针，以温经通络；风寒者可用生姜、或附子饼灸。 （2）穴位注射：取足三里、风池、环跳等穴。注射可取：复方当归注射液，或维生素B1等，每穴各注射0.5ml 。,【辩证论治】,【转归与预后】,及时治疗,治愈,失治误治,正气愈虚，经脉气血瘀阻愈甚,萎痹残疾,【预防与调摄】,1、本证是可以预防的，主要是注意产后护理。 2、慎起居，避风寒，调饮食，使产后尽快恢复健康。,病案,【病史资料】 韩某，女，26岁，已婚，农民。1999年1月12日初诊，门诊号：7540 主诉：产后身痛一月。 现病史：患者1998年12月5日，足月分娩一女婴。产后一周不慎感寒，出现四肢关节疼痛，遇寒则甚，痛如锥刺，屈伸不利；产后月余，诸证加剧，畏风恶寒，头痛乏力，不能怀抱婴儿喂奶，胃纳不佳，乳汁减少。,经带胎产史：14 6-7 /30，24岁结婚；孕1产1。 既往史：无特殊 体检：神清，形体消瘦，面色晄白。舌淡， 苔薄白，脉细缓。 盆腔检查：外阴无异常；阴道通畅；宫颈光 滑；宫体前位，正常大小；附件未及 异常。 实验室检查：血常规正常,【辨证论治思路】 一、主证分析 患者在产褥期内出现四肢关节疼痛，宛如锥刺，屈伸不利，应属产后身痛。本病应与痿证相鉴别，两者症状均在肢体关节，产后身痛以肢体、关节疼痛、重着、屈伸不利为特点，有时也兼麻木不仁或肿胀，但无瘫痪的表现；痿证则以肢体痿弱不用，肌肉消瘦为特点，肢体关节一般不痛。,二、证型分析 产后元气虚损，百节开张，腠理不密，风寒之邪乘虚而入，留滞经络关节，气血受阻，痹阻不通故肢体关节疼痛，屈伸不利；寒邪偏盛，则遇寒则甚，痛如锥刺；风寒束表，则畏风恶寒，头痛；舌淡苔白，脉细缓，均属于风寒之征，故此综合分析风寒束表，经络痹阻。,三、立法处方 证属风寒束表，经络痹阻， 治宜养血祛风，散寒除湿。 方选独活寄生汤（备急千金要方）加减。 独活12g、桑寄生12g、秦艽10g、防风10g、 细辛3g、当归12g、川芎10g、 白芍12g、 干地黄12g、桂枝9g、茯苓12g、杜仲12g、黄芪12g、牛膝12g、鸡血藤15 g、甘草16g。 每日1剂，水煎两次，温服。嘱卧床休息，避风寒，忌食寒凉生冷之品。,方解： 独活、秦艽、防风 祛风散寒除湿止痛； 细辛、桂枝、鸡血藤 温经通络散寒； 桑寄生、杜仲、牛膝 补肝肾； 当归、川芎、 白芍、干地黄 养血和血； 黄芪、茯苓、甘草 补气健脾。 全方祛风散寒除湿以祛邪，补气血、益肝肾以扶正，共奏扶正祛邪之效。 若兼腰背冷痛，则加巴戟、鹿角、川断；若见肢体肿胀，小腿压痛加五灵脂、没药、桃仁。,【辅助检查】 为了排除风湿性及下肢血管疾病，明确诊断，可作以下辅助检查： 1、如果血沉增快，抗“O”、粘蛋白数值升高，要考虑风湿性疾病。 2、必要时可做X线摄片，排除骨关节疾病,【转归及对策】 转归一： 患者经过治疗后，风寒散尽，肾气充盛，气血疏通，经脉得养，疼痛消失，生活如常，则疾病向愈。 转归二： 本病经过治疗后，风寒渐散，肾气亏损，则症见腰背酸痛，腰腿乏力，艰于俯仰，或足跟疼痛，头晕耳鸣，夜尿频多，舌淡黯，脉沉细弦。 治宜补肾强腰，养血祛风壮骨。方取养荣壮肾汤（叶氏女科证治）。,转归三： 本病久治不愈，肾虚而兼有血瘀，则症见下肢疼痛、麻木、发硬、肿胀明显，屈伸不利，小腿压痛；伴有小腹疼痛，拒按；舌黯苔白，脉弦涩。 治宜补肾养血，活血化瘀。方取身痛逐瘀汤（医林改错）。,第七节 产后汗证,妇科主任医师 束兰娣,1、定义：,产后出现涔涔汗出，持续不止者。,【概述】,产后自汗,产后盗汗,寐中汗出湿衣，醒来即止者。,2、生理汗出：,部分产妇产后因腠理不密、气血骤 虚而致进食、活动或睡眠时汗出较 多为生理情况。,【概述】,西医：褥汗 、产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液。 、夜间睡眠和初醒时明显。 、产后1周内自行好转。,【历史沿革】,唐代经效产宝疗产后汗不止方，以玉屏风散加茯苓、大枣和中，地黄、麦冬养阴，牡蛎固涩止汗，为后世奠定了治疗产后汗症的方药基础,【病因病机】,产时耗气，卫阳不固 阳不敛阴，阴津外泄,1. 气虚,病 因,病 机,2. 阴虚,失血伤津，阴血益虚 阴虚内热，迫津外泄,【诊断】,1、病史：有无贫血、结核病史 2、临床表现： 产后出汗量多 出汗持续时间较长,【鉴别诊断】,1、肺结核：有长期盗汗者可查肺部X线排除 2、产后中暑：夏季感受暑邪，骤发高热、汗