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第四章 少阳病辨证论治,案1李某某,女,76岁,右侧牙痛4天,加重1天。牙齿将近脱落,进食水果后出现疼痛,昨日因与孙女生气,继之右侧头痛耳痛、面肿。舌尖边红,苔薄黄,脉细弦。 提问: (1)该患者主要脉症? (2)病因病机? (3)诊断、治疗?,案2刘某,男,48岁。右胁胀痛反复发作3年,加重2天。患者3年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉,出现胁痛加重,伴恶寒发热,口苦口干,纳差,时时欲呕。舌红苔薄黄,脉弦数。 提问: (1)该患者主要脉症? (2)诊断、辨证? (3)治法、用方?,概 说,一、少阳之生理: (一)少阳之气是胆和三焦功能的概括,主疏泄,助胃消化 藏精汁,内寄相火,三焦 主持诸气 决渎水道,少阳功能有三,疏泄胃肠 转枢气液 通调水道,胆,(二)少阳三焦与胃和肾的关系: 1、三焦的气化来源于命门; 2、三焦的气化和胃气相互依存。 (三)少阳与厥阴关系及循行位置: 少阳与厥阴互为表里,其经络行人身之侧,二、少阳之病理:,少阳病是胆气内郁,三焦失枢所引起的病变。 (一)成因: 1、太阳病失治或误治转属; 2、自然传变; 3、风寒直犯; 4、脏病还腑,(二)病机:胆气内郁,三焦失枢 病位:半表半里 病性:热证,三、少阳病的诊断: (一)主要依据是脉证 1、主证:口苦、咽干、目眩、往来寒热、 胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。 2、主脉:弦。 (二)辅助依据是经络症状:耳聋、目赤、颈项强 (三)兼夹证: 少阳位处半表半里,或兼阳明、太阳、水饮,四、少阳病治则:和解少阳 代表方:小柴胡汤 兼夹证:随证加减,五、注意事项: 原则上禁汗、吐、下、温针,少阳病发病示意图:,厥阴病,邪盛直犯,少 阳 病,(失治误治转属),自传(与素质有关),(脏病还腑),兼太阳,兼阳明,传三阴,第一节 少阳病辨证纲要,学习要求: 掌握少阳病提纲证 了解少阳病治禁,案1李某某,女,76岁,右侧牙痛4天,加重1天。牙齿将近脱落,进食水果后出现疼痛,昨日因与孙女生气,继之右侧头痛耳痛、面肿。舌尖边红,苔薄黄,脉细弦。 提问: (1)该患者脉症如何? (2)病因病机? (3)诊断、治疗?,一、少阳病提纲 (263/P261 ),邪在少阳,枢机不利,胆火上炎“火气为病” 火胜则苦,胆气上逆-口苦 灼伤津液-咽干 循经上扰清窍-目眩,二、少阳病治禁,少阳中风 证:耳聋、目赤-风火循经上扰,清窍不利 胸中满而烦-邪郁少阳,经气被阻 禁治:不可吐下 误治变证:心悸、惊惕-气血耗伤,心失所养,少阳中风证治及禁忌与误治后的变证(264/P262),少阳伤寒禁汗及误治后的变证与转归 (265/P263),头痛-胆火上炎 发热-少阳热邪外现 脉弦细-少阳主脉 决诊:属少阳 治禁:不可发汗 误治变证:谵语-此属胃(胃热甚) 转归:胃和则愈-若泄热和胃,则谵语自止 胃不和,烦而悸-若热甚而胃不和, 热扰心神,则烦而悸,伤 寒,第二节 少阳病本证,一、小柴胡汤证,学习要求:,掌握小柴胡汤证 了解小柴胡汤证的禁例,案2刘某,男,48岁。右胁胀痛反复发作3年,加重2天。患者3年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉,出现胁痛加重,伴恶寒发热,口苦口干,纳差,时时欲呕。舌红苔薄黄,脉弦数。 提问: (1)该患者主要脉症? (2)诊断、辨证? (3)治法、用方?,伤寒或中风,病程:五六日,主证,往来寒热正邪分争,邪胜则寒,正胜则热 胸胁苦满少阳经气不利 神情默默 心烦 不欲饮食 喜呕,病机:胆郁胃虚,三焦失枢,治:小柴胡汤和解少阳,驱邪达表,胆郁,胆热扰心,胆热胃虚,胃气上逆,(续后),少阳病的证治 (96/P264),(续前),或然证,胸中烦而不呕痰热结聚于胸 渴津液不足 腹中痛脾虚肝旺 胁下痞硬水饮结聚于胸胁 心下悸,小便不利水饮停留,影响及心 不渴,身有微热表证仍在 咳寒饮伤肺,处理:小柴胡汤随证加减,对“往来寒热”的理解:,内涵,寒热往来,时作时止 恶寒发热俱见,但时发时止 但热不寒,定时而潮,外延,阴阳往来阴阳不平衡 动静往来种种症状之休作,案2刘某,男,48岁。右胁胀痛反复发作3年,加重2天。患者3年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉,出现胁痛加重,伴恶寒发热,口苦口干,纳差,时时欲呕。舌红苔薄黄,脉弦数。 提问: (1)该患者主要脉症? (2)诊断、辨证? (3)治法、用方?,少阳病的发病机制与转归阳明的证治(97/P267),病因:血弱气尽,腠理开,邪气因入-论发病 病理:与正气相搏,结于胁下-正邪分争部位 结果: 往来寒热,休作有时,默默不欲饮食 - -正邪分争于半表半里 脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕 -脏腑经络密切相联,病邪较重所致之症 治疗:小柴胡汤 药后反应:渴者-病转阳明 处理:以法治之-白虎或白虎加人参汤,少阳病,作业: 案3黄某某,男,59岁。口渴尿多8年,全身浮肿半年。患者于8年前诊断为糖尿病。近半年出现全身浮肿,前医与麻杏薏甘汤、参苓白术散、真武汤疗效欠佳。现证:口渴喜饮,小便不利,微口苦,心烦,大便欠通畅,全身浮肿。舌淡暗,苔薄黄白稍腻,脉沉弦。 提问: (1)该患者主要脉症? (2)诊断、辨证? (3)治法、用方?,辨太阳病转入少阳的脉证治法 (266/P268),病程:本太阳病不解,转入少阳者 主证:胁下硬满-邪郁少阳之经 干呕不能食-邪犯少阳,胃气不和 往来寒热-正邪分争,枢机不利 主脉:沉紧-邪离太阳,紧乃弦之甚 治疗经过:尚未吐下-未经误治,乃病邪自然 传变所致 处理:与小柴胡汤-病关少阳,宜和解,太 阳 病,辨柴胡汤的使用法及误下后复与柴胡汤的机转 (101/P268),伤寒或中风 有柴胡证,但见一证便是,不必悉具 (四大主证之一)-说明证情的不典型性 凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者 -病程的曲折性 复与柴胡汤-再与小柴胡汤 药后反应:蒸蒸而战,却复发热汗出而解-战汗,三阳证见,治从少阳,以和解为主 (99/P269),病程:四五日 证:身热、恶风-太阳表证未解 颈项强、胁下满-邪犯少阳 手足温,渴-病邪初入阳明 治:小柴胡汤主之-三阳合病,治从少阳,伤寒,少阳兼里虚寒证,治以先补后和之法 (100/P269),比较: 同属少阳病,木邪乘土之证,96条腹痛:木郁乘土 -少阳为主,脾虚次之 -小柴胡汤去黄芩,加芍药 本条腹痛:土虚木乘 -中虚为主,少阳之邪次之 -先宜小建中汤,再投小柴胡汤,阳明兼少阳的证治 (229/P270),证状:发潮热-热入阳明之证 大便溏-虽有阳明热象,但腑未成实 小便自可-津液未伤 胸胁满不去-热郁少阳,经气不利 病机:少阳阳明同病,少阳为主,阳明脏实未成 治疗:与小柴胡汤-治宜和解,阳明病,阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理 (230/P270),证状:不大便-阳明病 胁下硬满而呕-少阳病 舌上白苔-入里化热尚少 病机:少阳未罢,兼及阳明 治疗:宜小柴胡汤-和解 机转:上焦得通-胸胁硬满可解 津液得下-大便得通 胃气因和-呕逆可止 濈然汗出而解-三焦通畅,表里气和,阳明病,邪结于有形,可随大便而去,邪结于无形,可随汗出而解,辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别 (148/P271),病程:五六日-病至五六日不愈,必有变证 阳微结: 头汗出-热邪上扰,全身无汗 微恶寒-外寒束表,必发微热 手足冷-热结于里,阳不外达 心下满-热邪上逆,结于心下 不欲食-热邪波及于胃 大便硬-热邪郁伏于里 脉细-气血运行不利 (续),辨证:脉沉(沉细、沉紧)-属里证(似少阴) 头汗出,身无汗,微恶寒-阳微结(似太阳) -为半在里半在表 纯阴结:不得复有外证,悉入在里-病入在少阴 非阴证:脉虽沉紧-不得为少阴病 阴证不得有汗-阴证无汗 今头汗出-知非少阴病 治疗:可与小柴胡汤-和解半表半里 (取三阳合病,治从少阳之意) 最后处理:设不了了者-服汤后,外已解而里未和 得屎而解-用轻泻剂,通其大便即愈,(续前),二、小柴胡汤禁例,论表病里虚误治后变证及中虚饮停证禁用小柴胡汤。(98/P272),病程:得病六七日 证候:脉迟浮弱,恶风寒,手足温-太阴兼表 处理:医二三下之-误以阳明,用攻下 误治结果:胁下满痛、面目及身黄,颈项强、小便难 -脾虚不运,寒湿郁 滞,气机不利 再误治:与柴胡汤-误以少阳证,投小柴胡汤 后果:必下重-脾虚气陷而泄利下重 证候:渴饮水而呕-脾虚饮停 治禁:柴胡不中与也 误治结果:食谷者哕-苦寒伤阳,胃气衰败,证情一,证情二,第三节 少阳病兼变证,一、少阳病变证治则,学习要求:,掌握柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证 熟悉柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、热入血室证,二、柴胡桂枝汤证,少阳兼表的证治 (146/P274),病程:六七日 证候:太阳 发热-正邪交争 微恶寒-较恶寒为轻 支结烦疼-较全身痛为轻 少阳 微呕-较心烦喜呕为轻 心下支结-较胸胁苦满为轻 病机:伤寒日久,邪郁少阳而太阳表证不解 治疗:柴胡桂枝汤-解太少两经之邪,伤 寒,三、大柴胡汤证,太阳病,病程:过经十余日 误下:反二三下之 复诊:后四五日,柴胡证仍在 治疗:先与小柴胡汤 若变为:,呕不止 心下急 郁郁微烦,实热积滞,治疗:下之则愈大柴胡汤 和解少阳,通下热结,病程曲折性,少阳病兼里实的证治 (103/P276),少阳病误下后的几种转归:,误下后 柴胡证仍在 变成大结胸证 变成半夏泻心汤证(痞证) 变成大柴胡汤证 耗伤气血,变为悸而惊,临床生动活泼,以辨证为主,四、柴胡加芒硝汤证,伤寒,病程:十三日不解,证候,胸胁满而呕少阳证 日晡所发潮热阳明证,辨证,误治后果:已而微利,下之以不得利里实既去,不应再利 今反利者,知医以丸药下之,非其治也燥热不去,反迫津下行,诊断:潮热者,实也,治疗:先与小柴胡汤(和解) 病不罢,后与柴胡加芒硝汤,和解通下,大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证的鉴别,大柴胡汤证 柴胡加芒硝汤证,少阳兼阳明,正未伤,以痞满为主,正已伤,以燥实为主,五、柴胡桂枝干姜汤证,少阳病兼水饮内结的证治(147/P281),病程:五六日 误治:已发汗,复下之-太阳病误治邪陷 变证:往来寒热、心烦、但头汗出- 邪郁少阳,枢机不利,胆火上扰 胸胁满微结、渴而不呕、小便不利- 邪郁少阳,三焦壅滞、决渎失职,水饮内停 病机:邪入少阳,三焦气机不利,水饮内停 治疗:柴胡桂枝干姜汤-和解少阳,温化水饮,伤 寒,六、柴胡加龙骨牡蛎汤证,病人,病史:伤寒八九日,下之表邪误下,邪陷少阳,证候,胸满-肝失疏泄,肝气郁结 烦惊、谵语-痰热扰心,心神被蒙 小便不利-三焦壅滞,气化不利 一身困重,难以转侧-痰热阻络,气机不畅,治疗:柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝清热,化痰宁神,邪入少阳,痰热扰心,肝失疏泄的证治(107/P283),七、热入血室证,热入血室的证候及治法 (143/P285),妇女病(热入血室症状较重者) 中风-太阳表证,发热恶寒,自汗,脉浮缓 经水适来-病中月经来潮 得之七八日,热除-表邪乘血室空虚内入,身无热。 脉迟身凉-热与血结,血行不畅,热入故身凉 胸胁下满,如结胸状-瘀热上逆,胸胁胀满如结胸状 谵语-瘀热上扰,神志不清 诊断:此为热入血室 治疗:刺期门-肝经募穴 随其实而取之-刺之以泻肝热血实,血室得清 诸证仍愈。,证 候,热入血室寒热如疟的证治(144/P285),妇女病(热入血室症状较轻者) 病因:中风-必有表证 病程:七八日,病中月经来潮 证候:续得寒热,发作有时,经水适断-血室空虚, 邪与血结,邪犯少阳,正邪交争 诊断:热入血室 病理补述:其血必结-热与血结,脉道被阻,正气 难通,正邪相拒,寒热如疟 治疗:小柴胡汤-疏肝清热,退寒热,热入血室的证治及禁例 (145/P285),病因:伤寒-当有太阳表证 证状: 发热、经水适来-发热期间,月经来潮表邪乘 虚内陷与阴血互结 昼日明了-白昼属阳,阳能胜阴,故神识清楚。 暮则谵语-夜晚属阴,阴邪更甚,热扰血分 神明不安,语言错乱 如见鬼状-神昏谵语,视觉失常 诊断:热入血室 治禁:无犯胃气及上二焦-病在下焦,禁用汗吐下法 机转:必自愈-经水未断,热随血去而自愈,妇女病,少阳病本证:小柴胡汤、黄芩汤加柴胡,少阳病兼变证:,兼太阳柴胡桂枝汤 兼阳明大柴胡汤、柴胡加芒硝汤 兼水饮柴胡桂枝干姜汤 兼邪漫三焦,虚实互见柴胡加龙骨牡蛎汤 兼太阴先补后和,与小建中汤 三阳合病,治从少阳/太阳阳明合病,治从少阳 热入血室-可与小柴胡汤,小结:,讨论:,1关于三焦实质见解 必有实物 是通行气血水液之管道 是人体独立脏器之一,是由胸膜、腹膜及其衍生物浆膜、韧带、网膜、系膜等组织所构成的巨大囊状空腔样脏器 包绕着其余的五脏六

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