课件：便秘(中医).ppt

便秘,大肠传导失常导致 大便秘结不通，排便时间延长 周期不长，但粪质干结，排出艰难 粪质不硬，虽有便意，但艰涩不畅,便 秘,目的要求,了解便秘的概念及临床特征。 掌握便秘的病因有饮食不节、情志失调、年老体虚、感受外邪等，病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司。 熟悉便秘的诊查要点。 掌握便秘治疗原则和常见证型的证治。,历史沿革,内经：“后不利”、“大便难” . 金匮要略：“脾约”、“闭”、“阴 结”、“阳结，首分阴结、阳结二类。 景岳全书：有火为阳结，无火为 阴结。,历 史 沿 革,仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制。设立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。,讨论范围,功能性便秘、肠道易激综合征、 肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、 内分泌及代谢疾病、肌力减退。,病 因,胃肠积热热秘 气机阻滞实秘 阴寒积滞冷秘 气血阴阳不足虚秘,肠胃积热,素体阳盛，或热病之后，余热留恋 肺热肺燥，下移大肠 过食醇酒厚味，过食辛服热药 均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润，粪质干燥，难于排出，形成所谓“热秘”。 景岳全书秘结曰：“阳结证，必因邪火有余，以致津液干燥。”,气机郁滞,忧愁思虑，脾伤气结 抑郁恼怒，肝郁气滞 久坐少动，气机不利 腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内 停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅， 或大便干结而成气秘。 金匮翼便秘曰：“气秘者，气内滞而物 不行也。”,阴亏血少,素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血 年高体弱，阴血亏虚 阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩，肠道失润，大便干结，便下困难，而成便秘。 医宗必读大便不通：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血气未复，皆能秘结。”,气虚阳衰,饮食劳倦，脾胃受损 素体虚弱，阳气不足 年老体弱，气虚阳衰 久病产后，正气未复 气虚阳衰，气虚则大肠传导无力，阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便下无力，使排便时间延长，形成便秘,病 位：大肠 病变脏腑：肺、脾、肾 病 机：胃肠积热,气机阻滞,阴寒积滞, 气血阴阳不足致腑气闭塞或肠失温 润，推动无力大肠传导功能失常。,病机概述,诊 断,临床特征：大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。 伴随症状：腹胀、腹痛、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短。燥屎内结，可在左下腹扪及质地较硬的条索状包块，排便后消失。本病起病缓慢，多属慢性病变过程，多发于中老年和女性。 理化检查：纤维结肠镜等有关检查，常有助干排除肠道器质性病变。,鉴别诊断,辨证要点,燥热、寒结、气滞 。 辩虚实 气、血、阴、阳亏虚 。,治疗原则,治疗当分虚实而治。 实证以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分别施以泻热、温散、理气之法，辅以导滞之品，邪去便通。 虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同，用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠之药，标本兼治，正盛便通。,注意事项,六腑以通为用，大便干结，排便困难，可用下法，但应以润下为基础，个别证型虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜，以大便软为度，不得一见便秘，便用大黄、芒硝、番泻叶之属。 不可滥用通便之品，应防止损伤正气，或使患者对泻下药物产生依赖性。,分型诊治,热结便秘 清热润肠通便 麻子仁丸 气滞便秘 顺气行滞 六磨汤 气虚便秘 补气健脾 黄芪汤 血虚便秘 养血润燥 润肠丸 阴虚便秘 滋阴补肾 六味地黄丸 阳虚便秘 温阳通便 济川煎,主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭。 兼症：面红身热，心烦不安，小便短赤。 舌脉：舌质红干，苔黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药：麻子仁丸。,热 秘,麻子仁丸,大黄、枳实、厚朴 麻子仁、杏仁、白蜜、芍药,泻热导滞,润肠通便,临证加减,便秘严重，痞满燥实坚俱备者，可用大承气汤，以通腑、泻热、存阴。 少数病例表现为热结旁流，症似泄泻，实为便秘重症，治用大承气汤，也可结合直肠给药。 津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴生津。,注意事项,不可见秘即通，应排除泻下禁症。 本证方药主要适用于病程短，暂时性便秘患者，待热去便通，必须适时停药。,气 秘,主 症：大便干结，腹中胀满。 兼 症：胸胁满闷，嗳气呃逆,食欲不 振，肠鸣 矢气，便后不畅。 舌 脉：苔薄白或薄黄，脉弦。 治 法：顺气导滞。 方 药：六磨汤。,六磨汤,木香、乌药、沉香,大黄、槟榔、枳实,解郁调气,破气行滞,顺气行滞,气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、龙胆草清肝泻火。 跌仆损伤，腹部手术后，便秘不通，属气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之类活血化瘀。,临证加减,气 虚 主证：有便意，努挣乏力，难以排出。 兼症：乏力、汗出、气短、面色无华、 懒言。 舌脉：质淡胖、齿痕，苔薄白，脉弱。 治法：补气润肠，健脾升阳。 方药：黄芪汤。,黄芪汤加减 黄芪、党参、白术 火麻仁、蜂蜜,补益脾肺,润肠通便,气虚较甚，可加人参、白术。 若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升提中气。,临证加减,血虚便秘,主症：大便干结，难排。 兼症：面色无华，心悸气短，头晕目 眩，失眠健忘；口干心烦、潮热 盗汗、腰膝酸软 舌脉：舌淡、苔白或红少苔，脉细弱。 治法：养血润肠。 方药：润肠丸。,润肠丸,当归、生地、枳壳 麻仁、桃仁、,滋阴养血,润燥通便,临证加减,加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。 血虚内热，加知母、胡黄连等以清虚热。 阴血已复，大便仍干燥者，用五仁丸润肠通便。,阴虚便秘,症状：大便干结，如羊屎状，形体消 瘦，头晕耳鸣，潮热盗汗，腰酸 膝软，舌红少苔，脉细数。 治法 滋阴润肠通便。 方药：增液汤。,增液汤,方中玄参、麦冬、生地滋阴润肠，生津通便。 可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力。 加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增润肠之效。,阳虚便秘,症状：大便或干或不干，皆排出困难，小便清长，面色觥白，四肢不温，腹中冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉迟。 治法：温阳润肠。 方药：济川煎。,济川煎,肉苁蓉、牛膝、肉桂 火麻仁、当归、升麻、 泽泻、枳壳,温补肾阳,润肠通便,临证加减,若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加当归、芍药； 若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右归丸。 便秘尚有外导法，如伤寒论中的蜜煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配合使用,治秘勿忘理肺,肺为华盖，主一身之气，与大肠相表里。肺气壅滞或肺气虚，均可导致气机升降失常，大肠传导迟缓。 肺为水之上源，肺失宣降，水液不行，则肠道干枯而大便难行。治疗上“开上窍以通下窍”，“釜上揭盖”。 临床常见肺气壅滞咳喘、胸闷伴便秘，用麻黄、杏仁、桔梗、枳壳等宣畅肺气药物，喘平而大便畅行。 肺气虚而便秘者（上虚下实）徒攻其实，上虚益虚，纯润其肠，便实亦难行，选用太子参、党参、桔梗、天冬、麦冬、黄精等开提肺气，养育肺阴，则肺阴虚而津还肠润，肺气足而魄门启闭有度。,注重益气通幽,便虽处于魄门，需气之推动，方能传导下行，脾气虚则运化不健，大肠传导失职而便秘，治疗当以补中益气为主，切忌乱投硝、黄、番泻叶之类峻攻（初用尚可通便，继用非但无效，且徒伤正气）。 气虚便秘多见于老人，中气愈衰，津液愈涸大便愈秘。治则益气养阴，肠道得润，则大便自通。 常用：黄芪、太子参、生白术、百合、沙参、当归、肉苁蓉。,大剂量白术治疗便秘,生白术，少则1060g，重则120150g，便干结加生地以润之，时或少佐天麻，升清降浊之意。或根据病症情况加减。 建议：白术60g，生地30g，升麻3g，治疗11例，效均好。,预防与调护 保持心情舒畅，避免长期从事高度紧张的 劳动，适当增加体力活动。 以滑养窍，选富含油脂、性质滑利的食品， 黑芝麻、麻子仁、松子仁、郁李仁、杏仁。 注重饮食调节，多食含纤维、维生素丰富 的食物。 按时登厕。 积极治疗肛门直肠疾病。,病案一,李 男，40岁，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干结难解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔黄燥，脉滑数。 病名：便秘。 证型：热秘。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方剂：麻子仁丸加减。,病案二 某男，27岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近巳有一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。 病名：便秘。 证型：冷秘。 治法：温阳通便。 方剂：济川煎加减。 方药：当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。,病案三,病史：某男，48岁，习惯性便秘史5年，曾反复用中药承气汤或麻子仁丸、西药酚酞等泻下通便，虽有一时之快，不能根治。平日大便秘结如羊粪，四五日一行，此次已6日未能入厕，纳食减少，伴四肢清冷、腹胀，面色晄白，左少腹有结节样硬块，舌淡，苔白滑、根部微腻，脉沉弦。 病机：阳气亏虚、寒邪凝滞 治法：温阳益气、补虚通便 方药：桂附理中汤：肉桂12克，附片12克，党参20克，白术15克，干姜10克，炙甘草10克，肉苁蓉10克，当归18克。取2剂，每日1剂，微火浓煎。,病案三,疗效：服药1剂，肠鸣矢气，再进1剂，即解羊粪样大便十余枚。上方减肉桂、附片各为6克，连服8剂，大便即如常人。再改用桂附理中丸调理善后。 按语：便秘一症，多因阳明燥化、津伤，亦有血虚津亏，无液行舟者。然此患者，四肢清冷，面色晄白，形瘦气弱，苔白滑，脉沉弦等候，实因脾肾阳气俱亏，温煦无权，乃致阴寒凝结，腑浊不行，故用桂附理中汤，暖脾肾之阳，补中焦之气，佐肉苁蓉、当归养血润肠。景岳全书曾谓：“大便秘结一证，当辨者唯二，则曰阴结，则曰阳结而尽之矣。”,病案四,病史：某男，63岁，大便秘而不爽四年。曾服多种泻下剂，初有小效，继服则便秘腹胀更甚，常年灌肠或以手掏便，伴冠心病、高血压，时有心前区隐痛和头晕、睡眠不安，口鼻干涩，咽中灼热如火，夜喜凉饮，脉弦滑有力，苔腻黄白相兼。 病机：痰浊阻于肠胃，阳气郁遏不伸。 治法：化痰浊，升清阳。,病案四,方药：防风20克，焦白术30克，黄芪15克，苡米30克，炒麦芽20克，陈皮20克，柴胡10克，法半夏10克，决明子30克，甘草6克。二剂，水煎，少少热服。 疗效：服药二剂，排便不多，此乃罹病日久，痰浊遏阻气机，上方中防风加至30克，焦白术加至50克，炒麦芽加至50克，三剂，并用浙贝母、沉香各半研末，每次用药液吞服1克，一天五次。 三剂毕，大便量多，腹胀消失，心前区泰然无恙，带药五剂返里调治，三年来一切正常。,病案四,按语：本症系脾阳虚馁，津液难以四布，化为痰浊，遏阻腑气而致便秘不爽、腹胀、胁肋不适。便秘不爽，而不干结，反复进润下、攻下剂，使便秘时间延长、腹胀益甚，形成脾肾阳虚，痰浊遏阻腑气。 方中，焦白术、黄芪、苡米、法夏、炒麦芽，健脾化痰，防风、黄芪、柴胡、麦芽、陈皮，升清阳则痰浊自降。防风、麦芽升清而不峻猛，故应重用；决明子为肝与大肠经药，既能清肝明目，又可通便润肠，故重用之。古代医家有重用白术治“大便硬” ，因白术既能胜湿，又多脂质，故重用之。沉香行气温肾，暖肾以济脾，与浙贝为散，汲散肠胃痰浊。 “痰秘”之疾，药要热服，即阳和之气以散寒凝。,习 题 一、选择题： 1. 血虚便秘可选用 四物汤 尊生润肠丸 五仁丸 麻仁丸 答案： 2. 气虚便秘可选用 黄芪汤人参汤补中益气汤 四君子汤 答案： 3. 胃肠积热型便秘可选用 更衣丸 脾约麻仁丸 黄龙汤 当归龙荟丸 答案： ,4. 气秘可选用 柴胡疏肝饮 苏子降气汤 六磨汤 逍遥散 答案： 5. 阳虚可选用 济川煎 千金温