前列腺电切术

前列腺电切术,主讲人：秦斌,前列腺的位置和结构,前列腺位于膀胱与原生殖膈之间。前列腺底与膀胱颈、精囊腺和输精管壶腹相邻。前方为耻骨联合，后方为直肠壶腹。前列腺的表面由十分柔韧的3层结构构成的被摸覆盖包裹。外层由疏松的结缔组织和静脉构成，中层为纤维鞘，内层为肌层，前列腺的包膜形成了“屏障”对前列腺有保护意义。前列腺分为5叶，分别称作前叶、中叶、后叶和两侧叶。后叶位于中叶和两侧叶的后面，医生在直肠指检时摸到的即为此叶。,生理功能,第一，具有外分泌功能。前列腺是男性最大的附属性腺，亦属人体外分泌腺之一。它可分泌前列腺液，是精液的重要组成成分，对精子正常的功能具有重要作用，对生育非常重要。前列腺液的分泌受雄性激素的调控。 第二，具有内分泌功能。前列腺内含有丰富的5-还原酶，可将睾酮转化为更有生理活性的双氢睾酮。双氢睾酮在良性前列腺增生症的发病过程中起重要作用。通过阻断5-还原酶，可减少双氢睾酮的产生，从而使增生的前列腺组织萎缩。 第三，具有控制排尿功能。前列腺包绕尿道，与膀胱颈贴近，构成了近端尿道壁，其环状平滑肌纤维围绕尿道前列腺部，参与构成尿道内括约肌。发生排尿冲动时，伴随着逼尿肌的收缩，内括约肌则松弛，使排尿顺利进行。 第四，具有运输功能。前列腺实质内有尿道和两条射精管穿过，当射精时，前列腺和精囊腺的肌肉收缩，可将输精管和精囊腺中的内容物经射精管压入后尿道，进而排出体外。综上所述，前列腺有四项重要的功能，在人体内发挥了重要作用。,前列腺炎,在50岁以下的男性中为最常见的泌尿系统疾病。1978年Drach提出前列腺炎综合征的概念，将前列腺炎分为4类：急性细菌性前列腺炎(acute bacterial prostatitis，ABP)；慢性细菌性前列腺炎(chronic bacterial prostatitis，CBP)；慢性非细菌性前列腺炎(chronic non-bacterial prostatitis，CNP)；前列腺痛(prostatodynia，PD)。其中，ABPCBP约占5%，CNP占64%，PD占31%。 急性前列腺炎症或慢性前列腺炎症的急性发作常具有尿路刺激症状，包括尿频、尿急、尿痛、尿道分泌物等，并可出现包皮、龟头的红肿与溃烂，少数患者在疾病痊愈后可形成尿道狭窄。,前列腺增大,前列腺增生症是老年男性常见病，男性40岁以上前列腺开始增生，但发病年龄均在50岁以后，发病率随着年龄的增大而增加。 前列腺增生症的发病原因仍不很清楚。多数学者认为可能与体内性激素的平衡失调有关,症状体症,1.尿频：早期以夜尿次数增多为明显。 2.排尿困难。 3.充盈性尿失禁或尿潴留。 4.并发感染，结石则有尿急、尿痛、血尿。 5.因排尿时腹压增加，久之出现痔、疝、脱肛等并发症。 6.晚期可以出现肾积水，肾功能受损，尿毒症。 7.慢性尿潴留时下腹可扪及充盈的膀胱。 8.肛查：可触及前列腺增大，中央沟变浅或消失。,治疗原则,1.肾功能明显损害并发尿毒症者： 首先耻骨上膀胱穿刺造娄引流尿液。 2.前列腺较小，症状较轻，残尿60毫升者可采用药物治疗，物理治疗，经尿道前列腺切开等方式。 3.前列腺度以下，残尿60毫升者，可采用经尿道前列腺电切除术，经尿道前列腺镭射切除术，经尿道球囊扩张术，开放手术前列腺摘除等方式。 4.前列腺度以上者前列腺开放摘除手术。 5.全身情况差，残尿60毫升，不能耐受手术者或全身情况尚好，残尿60毫升，但拒绝手术者，可放置网状记忆合金支架管。 6.合并有膀胱结石(3公分)或膀胱肿瘤者：前列腺开放手术摘除术。 7.全身支援疗法。 8.抗生素治疗预防感染。,经尿道前列腺电切术（）,前列腺电切术是随着电切镜制作技术的进步，各种切割锐利有效、电凝止血迅速可靠，冲洗系统理想的电切镜相继面世而兴起的。近20年来，由于训练方法的进步，操作技术的熟练，前列腺电切术得到了比较迅速的发展。前列腺切除手术完成以后，患者被送回病房，当天给予输液不要进食，这时已留置导尿管也无需排尿，前列腺电切术一个月内，患者生活上要小心谨慎，注意避免抬举重物，不喝酒，不性交，避免便秘。,手术特点,1、非开放性手术 手术后病人身体上看不到伤痕，是经尿道前列腺切除的一大特点。医生只需将电切镜通过尿道插入就可以完成全部手术操作，不需要切开皮肤等各层组织，术后也不遗留任何疤痕。 2、手术时间短 电切镜插入后尿道即直接达到前列腺组织，省略了切开和缝合多层组织的操作程序，节约了很多时间。而且，由于电切操作时需要不断用大量冲洗液保持视野的清晰和带走切除的组织，时间过长有引起经尿道电切综合征，发生“水中毒”的危险，因此，手术本身要求在一小时之内结束，这也决定了手术时间不能太长。 3、手术创伤较小 由于经尿道前列腺电切术是非开放性手术，手术时间又短，对患者的打击较开放性手术自然要小。一些难以承受开放性手术的 高年患者，部分有全身合并症的病人也可以接受这种手术。 4、电切术可以重复进行 不单对 前列腺增生过大的患者可采用分次经尿道电切最终完成整个增生前列腺的切除手术；而且对于开放性前列腺切除术有组织残留，症状不能缓解；或者经尿道电切术后症状复发者，仍可以进行电切术或者再次电切以解除梗阻。另外，其它各种原因引起的膀胱颈部梗阻也可以通过经尿道电切术解决问题。,适应症,（一）尿潴留 包括急性、慢性和复发性尿潴留。 （二）梗阻症状明显 如尿频,排尿困难,尿流率检查有异常 （三）残余尿量增多 致肾功能损害。 （四）反复发作难治性尿路感染。 （五）前列腺静脉出血。 （六）BPH合并症 合并膀胱结石、憩室和膀胱肿瘤。,禁忌症,（1）心脑血管疾患：严重高血压、急性心肌梗塞、未能控制的心力衰竭、近期因脑血管意外发生偏瘫者。 （2）呼吸系统疾病：严重支气管哮喘、肺气肿合并肺部感染、肺功能显著减退者。 （3）严重肝肾功能不全。 （4）全身出血性疾病。 （5）严重糖尿病。 （6）装有心脏起搏器患者一般不宜作TURP术 （7）腺瘤太大，超过60克者。 （8）急性泌尿生殖系统感染。,术前准备,（一）治疗并发疾病 合并心脑血管、肺、肝及糖尿病等全身性疾患，术前应进行适当治疗。 （二）抗生素应用 有尿路感染应用抗生素治疗。 （三）尿道扩张 尿道狭窄应作尿道扩张治疗。 （四）留置导尿 尿潴留致肾功能损害者，应引流膀胱（留置导尿管或作耻骨上膀胱穿刺造瘘），待肾功能改善后再行TURP术。 （五）备血 术前备血200-400ml。 （六）摄入饮料 术前晚睡前摄入800-1000ml饮料。,麻醉与体位,经尿道前列腺电切术通常在硬膜外阻滞麻醉下进行。亦可选用腰麻，或全身麻醉。硬膜外阻滞或腰麻可提供良好肌肉松弛，给术者提供有利操作条件；全身麻醉可以消除病人紧张情绪，亦可提供肌肉松弛条件，利于膀胱适当充盈，使于观察视野。 体位：截石体位,物品准备,一套完好的电切器械，膀胱镜包，手术衣，纱布，石蜡油，三腔导尿管，冲洗液，电切镜，冲洗装置，冷光源，显像系统，注射器，冲洗瓶，网筛，脑科贴膜，无菌手套，尿袋等。,。,手术配合,熟悉手术步骤，按手术顺序链接好各种电线，光源线，冲洗装置等。根据手术要求调试好仪器功能，电切的功率160，电凝80。手术过程中随时更换冲洗液（注意不可漏空），温度在32-33度之间，冲洗液距离患者的高度80-100之间,冲洗液及冲洗法,1、冲洗液：一般采用3-5%甘露醇溶液，亦可用5%葡萄糖溶液或3-5%山梨醇溶液等。 2、冲洗方法：分高压冲洗（80cm水柱）与低压冲洗（30-40cm水柱）两种，后者需用连续冲洗式切除镜鞘或经耻骨上膀胱穿刺造瘘口持续引流。,切除顺序,1、顺序总原则：开始电切，从何处开始第一刀，各人习惯不同，并无特殊要求或规定。总体上分3个区切除。 （1）膀胱颈区：锥形切除暴露内括约肌。 （2）前列腺中区：切除前列腺包膜内组织； （3）尖区：切除尖部组织，这一步骤很重要，应小心操作，切除不足时会影响手术效果，切除过多时则有损及外括约肌引起尿失禁的危险。 2、小腺瘤切除：介绍小腺瘤的切除方法如下。 （1）6点处切出灌洗道（或标志沟）：用先定起点的切割法，置入切除镜与躯体纵轴线平行，将切割环置于膀胱颈后方，然后向镜鞘内缩回切割环；再用先定终点的切割法，将切出之沟延伸到精阜附近。切割深度：灌洗道近端显露内括约肌纤维，余处达被膜。 （2）左右两侧叶的切除：从标志沟开始向左侧叶或右侧叶切除。切除方法与上述相似，先从近侧显露内括约肌纤维，继而可采用延伸切割法向远端延伸，深度显示被膜，直到近尖部为止。 （3）12点处切除腹侧组织：将切除镜倒转180，切除方法也是先显露内括约肌，然后延伸至近尖部。需注意腹侧组织通常不肥厚，需小心作薄层切除。 （4）尖部组织切除：切除尖部组织可从一侧精阜开始，需作小块状切除。切除镜的方向与包膜接近平行，或直肠内食指托起尖部组织，这样操作易切除尖部腺瘤。 3、大腺瘤的切除：介绍大腺瘤的切除方法如下。 （1）6点处或中叶切除：切除方法同小腺瘤的切除。在切除中叶时可采用从中叶中间开始切，或从中叶和侧叶之间切出一条沟，阻断供给中叶的血运，对侧作同样的切除，这时再切中叶出血就很少。 （2）1点或11点切出标志沟：如左叶大，先从1点处切出一条放射状的标志沟，此沟由尿道通向包膜、内括约肌纤维。 （3）切除侧叶：上述标志沟切除完成后，侧叶下垂，需要切除的组织和手术界限皆已明显，术者可在正常体位和水平方向有顺序地进行侧叶的切割。 （4）12点切除腹侧组织：同小腺瘤切除。 （5）尖部组织切除：同小腺瘤切除。尖部组织切除后，将切除镜退入球部尿道观察，可见到精阜上方呈圆形。,TURP术后,（一）、吸出切除组织块 常用Ellik排空器，排空器吸满灌洗液后加压冲洗，吸出切除前列腺组织块，应反复冲洗直至无前列腺组织块吸出为此。 （二）、准确止血 止血主要指的是动脉出血，静脉窦出血，如试止血不成功时可放之不管，不要浪费时间。电凝止血应在手术过程中随时进行。手术结束时，应仔细检查所有切面，对动脉出血应作准确可靠的电凝止血。 （三）、检查膀胱 冲洗完毕再作最后一次检查。 1、有无损伤：检查膀胱注意有无三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时，有误伤三角区和输尿管口损伤，因为在切除突向膀胱的中叶时有误伤三角区和输尿管口的危险。 2、有无未清除的组织：检查有无未清除的切除组织块和血块，膀胱内如有组织碎块和血块，应彻底消除，否则会阻塞尿管，影响术后恢复。 3、检查前列腺窝内有无残余腺瘤和外括约肌功能。 （1）修正：扫视前列腺窝内壁，注意切除区是否平滑，如有突出或悬垂的组织块，应给予修平。 （2）观察外括约肌功能：将切除镜从膜部尿道渐渐退入球部尿道时，可观察到外括约肌的环状缩小，再从球部尿道渐入膜部尿道，可见到环状张开。 4、检查排尿控制：膀胱内灌入300ml左右液体，退出切除镜，如有液体不断地从尿道口流出，暗示有外括约肌损伤的可能；行被动排尿试验，如压迫膀胱有尿流喷出，停止压迫时尿流中断，暗示外括约肌功能良好。 5、术后留置尿管：尿道置F1822Foley氏三腔气囊导尿管，气囊内注入外用盐水20-30ml。,术后护理,一）持续冲洗 术后持续冲洗以防止创面渗血形成血块堵塞引流管，冲洗速度与时间，可根据冲洗颜色决定。 （二）严密观察病情变化 因TURP术病人多是高龄，常合并心血管、肺等全身疾患，术后应严密观察BP、P、R等变化。怀疑有低钠血症者，及时复查电解质后进行准确处理。 （三）抗生素应用 应用抗生素防止感染。 （四）输液 术后静脉补液应注意适当多给5%葡萄糖盐水，以利排除体内积存的水。 （五）术后活动 如无出血现象，术后第1天就可下地适当活动。 （六）导管拔除 如有耻骨上膀胱造瘘，停止膀胱冲洗后即可拔除尿管，一般导尿管术后3-5d即可拔除，少数病例可适当延长至一周拔除,常见合并症及处理,（一）尿道损伤 操作技术不熟练，导入切除镜受阻如强行用力，有可能损伤尿道，严重者可造成尿道穿孔、假道、外渗等。插入器械一定要动作轻巧，遇阻力切勿使用暴力，可直视下将切除镜导入膀胱。 （二）出血 术中大出血时有发生，要予以彻底止血。术后当日出血主要是术中出、止血不完善所致，如为小动脉出血，出血严重者需要重新放入电切镜止血。继发性出血多发生在术后1-4周内，膀胱内血块较多者，需排净血块，放入三腔Foley导尿管，持续冲洗膀胱1-2d。 （三）穿孔与外渗 （四）TUR症候群 亦称稀释性低钠血症或水中毒。发生原因是所有电切创面长时间暴露在灌洗液中，大量灌洗液从创面快速、大量吸收所致。防治方法： 1、采用低压冲洗，如采用高压冲洗，应经常排空膀胱防止膀胱常处于过度充盈状态。 2、避免外科包膜穿孔及切破静脉窦。 3、应用等渗冲洗液。 4、高压冲洗手术不宜超过90min。 （五）感染 术后可发生尿道炎、膀胱炎、附睾炎、菌血症甚至败血症。术前已有感染者应做尿培养与药敏试验。术中注意无菌操作，术后应用抗生素并及早拔除导尿管。 （六）三角区和输尿管口损伤 一般无需特殊处理。 （七）外括约肌损伤： （八）尿道狭窄 是TURP术后晚期并发症。 1、 狭窄的部位可发生于： （1） 尿道外口。 （2） 舟状窝与尿道阴茎部交界处。 （3） 阴茎阴囊角。 （4） 膜部与前列腺部尿道交界处。 （5） 尿道内口。 2、 处理方法：尿道扩张效果常满意，也可用尿道内切开术，如电切圈逆行切除、冷刀切开、丝状电极切开、膀胱颈Y-V成形术等。,TUR症候群处理：一旦发生TUR症候群，可立即采取以下措施；,（1）静脉注射利尿剂。 （2）纠正血钠水平:静脉输注3%-5%氯化钠溶液