胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识题库.doc

胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(转载)发表者：罗国培8人已访问收藏一概述胰腺神经内分泌瘤（pNET）是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，发病率有逐年升高的趋势。SEER-2008资料显示NET的发病率在过去30年（19732004）增长近5倍、达5.25/10万，其中pNET的发病率为0.32/10万。基于人群的研究显示恶性pNET发病率占胰腺恶性肿瘤的1%左右，而患病率约占10%。这可能由于发病率的增加、诊断技术的进步、治疗方法的改进和资料收集的有效性所致。发病高峰年龄4069岁，但35岁者也占有一定比率。男女性别比1.33:1。NET在消化道占60%，在消化道恶性肿瘤中NET居结直肠癌后的第2位，pNET患病率是胰腺癌的2倍，占6.4%（SEER）。pNET分为功能性和非功能性：功能性pNET有胰岛素瘤、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤（VIP瘤）、高血糖素瘤，及更罕见的生长抑素瘤、胰多肽瘤（PP瘤）、生长激素释放激素瘤（GHRH瘤）、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）及最近被描述的胆囊收缩素瘤（CCK瘤）。2012年国内（1954-2011 年）相关文献汇总显示，功能性pNET 占89.6%，其中胰岛素瘤最常见（85.4%）、其次是胃泌素瘤。日本报道无功能性pNET占47%。新近NCCN神经内分泌瘤数据库（NCCN Neuroendocrine Outcomes Database）显示22%的pNET有激素分泌症状，其中胰岛素瘤占70%（近90%是良性）、胰高血糖素瘤15%、胃泌素瘤和生长抑素瘤约占10%，其中80-90%有相对高的转移风险。合并MEN1综合征的胰岛细胞肿瘤的典型特征是多发、其中最常见的是胃泌素瘤和胰岛素瘤，且与单发pNET诊治策略不同。二病因学NET的病因不明。多为散发性，部分相关性家族性综合症，如多发性内分泌腺瘤病型（MEN-1）、林岛综合症（Von-Hippel-Lindau,VHL）和多发性神经纤维瘤病（NF-1）均呈聚集性。与NET相关最常见的染色体畸变有17和18号染色体易位（50%62.5%）及18号染色体部分缺失（43%88%）。MEN-1是11q13染色体畸变引起常的染色体显性遗传疾病，与多种具有激素分泌的的肿瘤相关，但最常见的是甲状旁腺、脑垂体、胰腺肿瘤。VHL是3p25肿瘤抑制基因突变引起的常染色体显性遗传疾病，VHL是一负向调控因子、其功能缺失导致VEGF水平升高、血管生成增加。NF-1是17q11神经纤维蛋白编码基因突变引起常染色体显性遗传疾病，是ras基因负向调控蛋白。三诊断pNET起病隐匿、早诊困难，多为偶然发现；平均确诊时间57年；确诊时50%为晚期，中位生存时间33个月；65%在确诊后5年内死亡。其非特异性症状有出汗、潮红、间歇性腹痛、支气管狭窄、消化道出血、心脏疾病等。疑是MEN1者需采集个人史和家族史。对无功能pNET，建议多期增强CT或MRI，血清CgA（3类证据）和胰多肽（3类证据）。功能性肿瘤在很小时就有明显的临床症状，但肿瘤定位困难，建议多期增强CT或MRI，SRS和EUS。（一）实验室检查嗜鉻粒蛋白是一种糖蛋白，由神经内分泌细胞产生,分为CgA、CgB和CgC三种，其中CgA在体内含量最多。90%的NET CgA高表达，且表达与肿瘤的原发部位无关。CgA在血清和血浆都很稳定且易于检测。检测方法有放免法（RIA）、酶联法（ELISA）等，CgA在60%或更多的功能性或非功能性pNET患者中升高；应强调的是同一患者应采用相同的检测方法。CgA不同检测方法的临床效果见表1。5-羟吲哚乙酸（5-HIAA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、胰多肽（PP）等在pNET中也表达，但特异性和敏感性均差、致使临床应用受限。表1：CgA不同检测方法的临床效果SEN(%)SPE(%)PPV(%)NPV(%)RIA(ng/ml67969763IRMA(nmol/l)93889388ELISA(u/l)85859176CgA可用于pNET的诊断、疗效评价、复发转移预测等。CgA水平受肿瘤负荷、生存期、健康相关生活质量等影响。CgA高于正常值2倍提示NET, CgA还可以用来鉴别分泌激素水平低到无法检测的NET、且与所分泌的激素种类无关。肿瘤出现转移时CgA升高明显，肝转移时可高达1000倍；肿瘤切除术后CgA水平可提供复发的首要证据，在监测肿瘤进展方面CgA比影像学更敏感；影像学显示肿瘤体积无变化时，CgA可反映肿瘤活性；CgA高和低表达者5年生存率分别为22%和63%，是NET预后的独立预测因子，对转移性pNET，CgA升高2倍或预示生存时间短（HR 2.8、95%CI 1.9-4.0、P0.001）。接受依维莫司（everolimus）治疗者，cga是一项预后指标。影响CgA水平的因素还有：慢性肾炎、肝肾功不全、动脉高血压等疾病以及质子泵抑制剂、肾毒性药物、生长抑素类似物治疗等；CgA还受采血时间、进餐、吸烟等影响。临床评价时需注意。（二）影像学检查检查的目的是发现病灶、判断良恶性、临床分期、指导治疗（可切除判断）、评估预后等。常规影像学检查包括CT、MRI、BUS以及血管造影术等；常规影像检查对直径3cm的pNET检出率较高、1cm的功能性pNET和转移瘤检出率不足50%11。SRS、EUS、激素梯度功能定位、PET及术中超声定位等可弥补常规影像学的不足，但因设备和经济因素等使临床应用受限。CT检查应强调薄层、多期、增强扫描技术（胰腺专用CT），应依据肿瘤位置、类型、转移等选择不同的检查手段，不同检测手段的临床效果为：1）US：敏感性93%、特异性95%，平均检出率 BUS 39%、EUS 90%、术中超声92%。2）CT：敏感性73%、特异性96%、平均检出率73%。3）MRI：敏感性93%、特异性88%、平均检出率73%。4）SRS：敏感性75100%（恶性pNET）。（三）病理检查 pNET的病理诊断是目前我国NET诊断水平最参差不齐和混乱的领域，因此pNET的病理诊断应注意：1取材：pNET是高度异质性的肿瘤，建议多点取材、避开出血坏死区。2阅片：核分裂像应选择肿瘤细胞最密集处的50个视野、计算10 个视野、给出明确的百分比值。Ki-67指数标记最强区计数5002000个细胞计算百分比。3病理报告内容：应包含组织来源、肿瘤部位（胰头、体尾）、肿瘤大小、肿瘤数目、肿瘤侵润范围（周围脏器、血管、神经等）、切缘、淋巴结；核分裂像（？/10HPE）、Ki67指数、突触素、CgA等。病理诊断应包含：组织病理诊断、表达NE标记物、增殖活性、分期。病理检查要帮助临床确定是否为pNET、可通过免疫组织化学染色法对神经内分泌标志物（突触素和CgA）检测进一步验证。（四）胃泌素瘤CT、MRI检查可帮助明确诊断和肿瘤定位，可作为首选；必要时选用SRS、EUS、CgA（3类证据）。严重的胃十二指肠溃疡者易被怀疑胃泌素瘤，鉴别方法有测量基础和刺激后的胃泌素值。胃泌素水平（基础或刺激后）的测定必须在停用质子泵抑制剂至少1周后进行。近70%的MEN1和胃泌素瘤发生在十二指肠。（五）胰岛素瘤胰岛素瘤瘤体较小，最佳定位方法是EUS，准确率近82%。也可向特定的胰腺动脉注射钙剂并测量右（常用）或左肝静脉中的胰岛素水平来定位（Imamura-Doppman法），但种方法仅适用于顽固性或复发性胰岛素瘤患者，或当其它定位诊断可疑或阴性时。如诊断不明确，可测定48或72小时内或住院患者的胰岛素/血糖比值，当血糖40-45mg/dl、胰岛素3 mclU/ml（通常6 mclU/ml），胰岛素/血糖比值0.3时，说明在血糖偏低时胰岛素仍异常分泌，可协助诊断。部分胰岛素瘤患者有C-肽的升高。测定尿磺脲值可以协助排除人为的低血糖。CT或MRI可明确诊断、排除转移。90%的胰岛素瘤发展缓慢、可通过手术根治。胰岛素瘤对奥曲肽的敏感性较其它pNET低，因此SRS对胰岛素瘤的诊断价值不如其他肿瘤亚型。SRS仅在奥曲肽被考虑作为治疗时使用。奥曲肽治疗也仅适应用于SRS阳性者，因为当生长抑素受体缺乏时，奥曲肽可严重地加重低血糖。（六）胰高血糖素瘤及VIP瘤对新发的糖尿病、恶病质、伴或不伴有坏死松解性红斑皮疹者，推荐行胰高血糖素和血糖、CT或MRI检查,SRS和EUS也可选用。对伴水样腹泻的VIP瘤，应检测血管活性肠多肽（VIP）和电解质。CT或MRI扫描对确定较大肿瘤或转移瘤可能有用，可常规用于可疑的VIP瘤；SRS和EUS也可考虑选用。四pNET分级和分期（一）pNET分级：2010年WHO根据增殖活性指标的分级标准见表2。表2：神经内分泌肿瘤（NEN）的分级标准神经内分泌肿瘤（NEN）的分级标准WHO分级核分裂象数（每10个高倍视野）Ki-67阳性指数（%）G112G2220320G32020高分化G1和G2：神经内分泌瘤（NET），低分化G3：神经内分泌癌（NEC）。（二）pNET分期欧洲神经内分泌癌学会（ENETS）有关pNET的分期标准见表3。表3：胰腺神经内分泌瘤的TNM分类分期标准胰腺神经内分泌瘤的TNM分类分期标准TNM分类原发肿瘤（T）TXT0T1T2T3T4原发肿瘤不能评估无原发肿瘤证据肿瘤局限于胰腺，直径2cm肿瘤局限于胰腺，直径2-4cm肿瘤局限于胰腺，直径4cm 或 侵犯十二指肠或胆管肿瘤侵犯临近器官（胃、脾、结肠、肾上腺）或大血管（腹腔动脉或肠系膜上动脉）注：如为多发肿瘤则在任意T上加（m）区域淋巴结（N）NXN0N1区域淋巴结不能评估无区域淋巴结转移有区域淋巴结转移远处转移（M）MXM0M1远处转移不能评估无远处转移有远处转移疾病分期I期T1N0M0IIa期IIb期T2T3N0N0M0M0IIIa期IIIb期T4任意TN0N1M0M0IV期任意T任意NM1五pNET的治疗（一）手术治疗外科治疗的目的是切除肿瘤、减轻症状（解除梗阻、减少瘤负荷进而减轻激素相关症状）、提供组织病理信息（指导治疗、评估预后、科学研究）等。手术切除是pNET的主要治疗手段，可使患者生存显著获益，对可切除、宿主能耐受的局限期pNET患者，应当尽可能行根治性手术。除非患者伴有影响生存的合并症或手术高危因素。1功能性pNET的围手术期处理手术切除是局限性pNET的最佳治疗方法。然而，术前任何激素异常分泌导致的症状都应控制。对大部分pNET亚型，生长抑素类似物可用来控制症状。（1）胰岛素瘤：可通过饮食控制低糖血症。二氮嗪能有效稳定血糖，但可引起水钠潴留，需配合利尿剂治疗。长效生长抑素类似物（奥曲肽、兰瑞肽）可控制部分非转移性胰岛素瘤患者的症状，小部分患者可加重低糖血症状、需慎用，因为它可以抑制反调节激素（counterregulatory hormones），如生长激素（GH）、胰高血糖素和儿茶酚胺；这时，奥曲肽能意外地加重低血糖，且可导致致命的并发症。推荐奥曲肽来控制症状者，兰瑞肽（lanreotide）也是一可接受的选项。（2）胃泌素瘤：H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等）能有效控制卓-艾综合征（ZES），后者作用时间更长、更安全，可推荐首选。（3）其他功能性pNET：高血糖素瘤及血管活性肠肽瘤（VIP瘤）对生长抑素类似物治疗非常敏感，如长期用药过程中出现症状复发，可通过增加剂量、提高给药频率或停药后重新用药恢复对症状的控制。胰高血糖素瘤患者常出现严重的体重下降，可通过肠外营养纠正；治疗过程中应考虑抗凝治疗以避免出现肺栓塞。需要脾切除者应接受术前三价疫苗（如肺炎球菌、乙型流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌C群）治疗。对生长抑素类似物疗效不佳的功能性pNET，干扰素单药或联合生长抑素类似物可控制症状。2手术入路6cm、良性、功能性pNET可腹腔镜手术；有恶性可能者选择开放性手术。3淋巴结清扫12cm的类癌、功能性胰岛细胞瘤无需淋巴结清扫；但大部分pNET建议淋巴结清扫。4.手术方案应根据pNET的性质、大小、部位、分期、是否有功能、宿主情况等选择手术方案，包括肿瘤剜除术、局部切除术、节段性切除术、胰体尾切除术、胰十二指肠切除术、联合脏器切除术等。（1）非功能性pNE局限、非功能性pNET除禁忌证外、一般应手术治疗，对2 cm或有恶性可能的肿瘤应行R0切除及淋巴结清扫，包括胰十二指肠切除、胰体尾切除等。2cm非功能性pNET可开腹或腹腔镜下剜除或局部切除。有学者认为2cm非功能性pNET的预后一般较好，且较少继续生长或转变为功能性肿瘤，但也有学者认为该类肿瘤不能排除进展的可能。2013-NCCN建议：肿瘤直径1-2cm者应考虑淋巴结清扫，因为肿瘤虽小，但存在淋巴结转移的风险；1cm者常规手术切除尚未达成共识，可选择非手术治疗。1-2cm pNET采取非手术治疗者，3年内应严密随诊。偶然发现的直径1cm的肿瘤也要进行随访。针对偶然发现患者的回顾性研究发现，早期无功能pnet患者选择非手术治疗和观察，对部分病例是一项安全的选择。相反的结果认为，即使是小的无功能pnet也可出现侵袭性，包括那些一开始被分类为良性的肿瘤。1）胰岛素瘤：胰岛素瘤多为良性、偶发肿瘤常是单发的，然而家族性肿瘤是多发的。主要治疗手段为摘除术，可在腹腔镜下对胰腺体尾部局灶孤立性肿瘤进行手术。肿瘤位于胰腺内或侵犯周围脏器者：位胰腺头部行胰十二指肠切除术；位于胰体尾者、依据脾血管受累情况，行中央段切除、保留或不保留脾脏的远端胰腺切除术，远端胰腺切除术可以在腹腔镜下进行。2）胃泌素瘤：胃泌素瘤的手术方式常常依据术前定位诊断的结果和剖腹探查的术中所见。隐匿性胃泌素瘤（影像学未见原发肿瘤或转移）可严密随诊或十二指肠切开探查术，探查中如发现肿瘤则行术中超声引导下摘除术或局部切除术，并切除十二指肠周围淋巴结。对于胰腺头部的胃泌素瘤，若影像学确认其为外生性且不临近胰管，则应行摘除术，并同时切除十二指肠周围淋巴结；若其位于深部或具侵犯性，抑或紧靠主胰管，则应行胰十二指肠切除术。位于远端胰腺的胃泌素瘤应行远端胰腺切除、伴或不伴脾脏切除术。十二指肠胃泌素瘤的治疗包括十二指肠切开和术中超声定位下肿瘤摘除术或肿瘤局切术，并清扫十二指肠周围淋巴结。3）高血糖素瘤：高血糖素瘤多为恶性、位于胰头部高血糖素瘤和VIP瘤建议行胰十二指肠切除+淋巴结清扫；位于胰体尾部并累及区域淋巴结、伴钙化者，建议远端胰腺切除+淋巴结清扫+脾切除术；小的（2cm）外周型的胰高血糖素瘤很少见；胰头或远端 2 cm外周高血糖素瘤或外周VIP瘤可考虑摘除术或局灶切除+淋巴结清扫。对胰高血糖素瘤，由于肺栓塞风险增加，术前应考虑抗凝治疗。（4）VIP瘤远端胰腺VIP瘤可采用远端胰腺切除联合胰周淋巴结清扫和脾切除术。胰头肿瘤行胰十二指肠切除联合胰周淋巴结清扫术。小的（2cm）外周型vip瘤很少见；对于胰头或远端胰腺的小的外周型肿瘤可以考虑行肿瘤摘除或局切术，联合胰周淋巴结清扫。（5）罕见肿瘤对罕见肿瘤，如生长抑素瘤、促肾上腺皮质激素瘤（ACTH瘤）、甲状旁腺素相关蛋白（PTH-rP）瘤和PP瘤的治疗方法类似于无功能肿瘤。小的（2cm）或者侵袭性肿瘤，位于胰头行胰十二指肠切除术；位于远端胰腺行远端胰腺联合脾切除术。较大的（2cm）或有恶性表现的肿瘤应当整块切除肿瘤和区域淋巴结，并使切缘阴性（包括邻近器官）。（2）功能性pNET伴代谢性症状（如低血糖等）的pNET、无论肿瘤大小都应切除。2cm功能性pNET（胰高糖素瘤、VIP瘤、生长抑素瘤）应行R0切除术（包括邻近器官）和区域淋巴结清扫，胰头pNET行胰十二指肠切除术，胰体尾pNET行远端胰腺加脾脏切除或者保留脾脏的外科手术。（3）肝转移瘤pNET易出现肝转移，对高分化（G1或G2）、可切除的局限性肝转移，最优方案是根治性切除原发与转移肿瘤、手术可同期或分期进行；需行胰十二指肠切除和肝脏切除时，应考虑先行肝切除来降低由于胆道系统可能污染而导致的肝周败血症的风险。尽管切除术可提供临床受益，然大部分转移者都会复发。进一步的切除或消融术或许是可能的，新近一项172例接受肝切除的转移性NET患者（55例pNET）的研究表明，许多患者在肿瘤复发后也可获得长期生存，10年总生存率59.4%。姑息性手术的疗效并不理想、但切除约90%的肿瘤仍可能有助于减轻局部症状并改善系统性治疗的疗效。肝移植仅作为研究性治疗而非常规治疗手段。肿瘤原发灶已切除，且不伴有肝外转移的年轻患者，在其他手段临床症状难以控制时，肝移植可作为一种治疗选择。尽管部分经过严格挑选者获得了长期生存，但其风险仍较高、仍需进一步研究。（4）特殊情况的处理1）pNET出现梗阻、出血等并发症时,可急诊切除原发灶（姑息切除）。2）胰十二指肠切除术后发生肝转移，欲行肝切除、消融、化疗栓塞治疗时，会增加败血症、肝脏和肝周脓肿的风险，应慎重处置。3）局部复发、孤立转移或先前不能切除但肿瘤缩小者，在切除术时需有较好的身体状况。4）局部原因引起或激素过量分泌导致的症状，可通过大范围切除肿瘤（90）来缓解。5）无法手术者，无论是否有远处转移，都需经验丰富的医生指导如何治疗。6）对无症状或无功能的晚期患者，行减瘤术尚存争议。7）伴MEN-1的pNET（胃泌素瘤、胰岛素瘤、无功能pNET）外科治疗疗效尚不明确；伴MEN-1的胰岛素瘤建议行胰头肿瘤剜除术的远端胰腺切除术；伴MEN-1的胃泌素瘤建议行胰十二指肠切除术、常规多发性肿瘤切除和淋巴结清扫术；减瘤术（2-2.5cm）有助于控制症状（胰岛素瘤）和降低疾病转移风险(胃泌素瘤)。4消化道重建依据胰腺的质地、胰管直径等，结合术者的技术情况选择自己最熟悉的方式。（二）非手术治疗大部分进展期pNET患者无法切除。对无症状、肿瘤负担较低以及疾病较稳定的无法切除者，建议每3-12个月、用肿瘤标志物和影像检查密切观察，直到临床明显的疾病进展时开始治疗。对有症状的无法切除者、肿瘤负担重，或明显的疾病进展者，可使用靶向药物（依维莫司或舒尼替尼，2A类证据）、细胞毒性化疗药物（2A类证据）、或奥曲肽（2A类证据）治疗。1内科治疗对无症状且无法手术者，经严密随诊至出现疾病明显进展后或对有症状无法手术者，需经验丰富的医生判断后，可考虑：（1）靶向治疗多中心随机对照期临床研究结果已肯定舒尼替尼和依维莫司对晚期和进展期pNET有抗肿瘤作用，可提高PFS。舒尼替尼（素坦）：舒尼替尼治疗pNET的PFS获益具有临床意义。舒尼替尼37.5mg、口服、每日1次，治疗组中位PFS 11.4个月，对照组5.5个月（P0.001），目标响应率9.3%。副作用包括疲劳和偶发的心肌梗塞及其它。依维莫司：2012 年NCCN指南推荐依维莫司是进展期、不可切除、局部晚期或转移性pNET患者的一线用药，推荐剂量10mg、口服、每日1次，治疗组中位PFS 11个月，对照组4.6个月（P0.001）。副作用包括口腔炎和高血糖，偶有肺炎的报道，及其它副作用。（2）生长抑素类似物大部分pNET和有激素相关症状者应接受生长抑素类似物和/或其它药物控制症状。没有激素相关症状但SRS阳性者也应考虑该治疗（2B类证据）。目前尚无随机试验显示奥曲肽对pNET的抗肿瘤作用；但PROMID试验显示对中肠类癌、奥曲肽可延长治疗的主要终末时间点（14.3个月 vs 6个月；P=0.000072）。分化好（G1、G2）、转移性pNET、SRS阳性、生长抑素类受体阳性者可考虑应用。长效奥曲肽（octreotide-LAR）：是pNET的基础抗肿瘤药物，对局部不可切除和/或转移者给予长效奥曲肽治疗，并可与其它抗肿瘤药物联合使用。奥曲肽150-250 mcg SC TID或长效奥曲肽 20-30 mg IM每4周1次。必要时可增加给药剂量和频率，应用长效奥曲肽时可加入短效奥曲肽。兰瑞肽（lanreotide-autogel）：国内尚未批准用于pNET治疗。与奥曲肽相比，兰瑞肽用于NET的数据有限，且没有安慰剂对照研究。帕瑞肽（pasireotide，SOM230）：是一新型生长抑素类似物，对SSTR1、2、3和5均有较高的结合力，尤其是对SSTR1和5的结合力是奥曲肽的30-40倍。目前尚无帕瑞肽用于pNET的大规模的临床研究，但已有帕瑞肽用于pNET的临床经验。副作用有恶心、骨髓抑制、肾功能损害、轻度脱发；晚期副作用有MDS、急性白细胞增多症、致死性肾衰和肝衰。长期接受奥曲肽治疗者、建议行胆囊切除。（3）化疗无法手术的进展期高分化pNET、肝转移者，可采用链脲霉素+5-FU和/或阿霉素方案。链脲菌素+多柔比星方案（DS方案）被认为是标准一线化疗方案，但毒性较大。且链脲菌素在中国尚未上市。转移性pNET可采用替莫唑胺与卡培他滨方案。无法切除或转移性pNET可选择细胞毒性化疗药物（2A类证据）。FDA对进展期pNET推荐使用链脲佐菌素（streptozocin），阿霉素+链脲佐菌素有69%的总响应率和生存受益。回顾性研究5-FU+阿霉素+链脲佐菌素有39%的客观响应率。II期试验卡培他滨+奥沙利铂对分化差的NET有23%的响应率、分化好者为30%。替莫唑胺可单独或联合其它药物治疗进展期pNET。回顾性连续病例研究替莫唑胺和卡培他滨在X线影像上获得了70%的响应率，中位PFS 18个月。回顾性研究替莫唑胺和卡培他滨报告61%的响应率，1例术后病理达到完全缓解（CR）。期临床研究替莫唑胺联合贝伐单抗应用的安全性和有效性。15例pNET中5例获得了X线影像上的响应（19名类癌患者无响应），且毒性是可以接受的。（4）干扰素:干扰素治疗的增量效应较低，且不良反应较重，耐受性差，目