卒中单元ppt课件

2019/4/18,1,组织化卒中医疗 -卒中单元的建立和运作,2019/4/18,2,医疗实践的分期,前现代医学时期 -经验医学时期 （热情和信念）,现代医学时期 -循证医学时期 (怀疑和不确定),后现代医学时期 -人文医学时期,2019/4/18,3,The Knowledge Filter (H.H. Bauer, 1995),Primary literature How much is incorrect?,Correction of errors,Much of it is correct,2019/4/18,4,循证医学时期的卒中治疗,循征医学,临床指南,执行指南,制定指南的基础,指南实施的工具,临床实践,GAP,2019/4/18,5,MOST evidence,LEAST evidence,From SUNY Downstate Medical Research Library /ebm/2100.htm,Evidence Pyramid,2019/4/18,6,证据水平和推荐级别,2019/4/18,7,循证医学将无序变得有序,经验,经验,经验,经验,经验,2019/4/18,8,早期最佳的治疗是？,2019/4/18,9,卒中单元 卒中后1年死亡和依赖从 62.6%减少 到 56% （ARR: 6.6%）,2019/4/18,10,在卒中单元中的医护如何改善结局？,卒中单元的治疗减少死亡 主要是在卒中后1-4 周 因卧床和心血管引起的并发症较少 最大限度的绝对减少了重度卒中患者,2019/4/18,11,症状性 ICH (n=2889),死亡 (n=2889),死亡或依赖 06 小时 (n=2674),死亡或依赖 03 小时 (n=869),0.1,1.0,10,0.66,0. 84,1.31,3.37,OR,溶栓,每治疗1000的结果,急性缺血性卒中的溶栓,+62,+18 (NS),- 47,-106,注：ICH/颅内出血,2019/4/18,12,恶性 MCA 梗死的早期减压手术 Lancet Neurol 2007; 6: 215-22,12 个月时改良的Rankin量表评分,注：MCA/大脑中动脉,2019/4/18,13,临床工作的不匹配呼吁组织化急救体系的建立,Mismatch work,Organized team work,2019/4/18,14,目标,2019/4/18,15,什么是组织化卒中医疗,组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划 目的是提供给病人最佳医疗服务 最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施。,2019/4/18,16,组织化卒中医疗的结果,缩短到院和CT检查的时间 快速神经科评价 更多的病人收入急性卒中单元 缩短治疗时间 减少死亡率和致残率,2019/4/18,17,如何实施组织化卒中医疗,组建卒中医疗小组 制定组织化卒中医疗计划 补充和完善计划,2019/4/18,18,形成组织化卒中医疗计划,评价目前的资源 规划卒中医疗路径图(Algorithms/pathways) 制定符合当地环境的指南(Guideline) 认定其他支持服务,2019/4/18,19,Guideline,Pathways,Protocols,2019/4/18,20,第一部分：,什么是,卒中单元,？,2019/4/18,21,什么是卒中单元?,它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。,2019/4/18,22,卒中单元的特点,合作的多学科医疗,教育和培训,专业队伍 （卒中和/或 康复）,2019/4/18,23,卒中单元的分类,急性 （数天）,康复 （数周-数月）,急性治疗-康复 （数天-数周）,急性治疗-康复 数天-数周,急性卒中单元 Acute SU,康复卒中单元 Rehabilitation SU,综合卒中单元 Comprehensive SU,移动卒中单元 Mobile SU,2019/4/18,24,卒中单元的主要组成,2019/4/18,25,卒中单元的人员组成,2019/4/18,26,卒中小组的组成,EMS(院前） 急诊医疗 护理 神经内科/神经外科 神经放射/放射 内科（心脏科） 物理医学和康复 精神/心理 家庭医学 药房,营养服务 社会工作 牧师服务 病人、家庭和看护者 质量改进/保险 信息技术 住院处和病案 公共关系、社区教育、心脏和卒中基金会,2019/4/18,27,卒中单元的理论基础,循证医学 系统科学 组织行为学,2019/4/18,28,卒中单元的目的,最终目的,2019/4/18,29,卒中单元的工作目的,医疗 最佳功能 最小残疾 最小并发症 最少卒中复发 提高病人及家属满意度 预期转移至合适环境,研究 通过信息传播提高卒中知识,教育 提高病人对卒中危险因素、预防和疗效的理解 提高医务人员对卒中的理解,2019/4/18,30,卒中单元的预后,医疗 提高大多数生存病人的Bathel指数 提高大多数病人的沟通能力 维持营养状态（每周体重下降2%） 肺炎、UTI、DVT、PE和卧床发表的结果 入院14天内卒中的进展和复发1% 通过问卷获得病人和家属的满意度水平 住院时间中等（国家规定）,研究 获得研究文章 得到研究基金,教育 提高病人和家属的卒中知识 提高医务人员卒中预防、医疗和研究知识,2019/4/18,31,卒中单元的活动,医疗 多学科小组的评价、治疗和出院计划 咨询：每周两次卒中小组会议和家属座谈会 使用标准文件,研究 前瞻性登记 临床试验 原始研究 传播（幻灯和文章）,教育 病人和家属教育和会议 学生和培训人员轮转 医务人员例会 卒中小组成员、院外专家的研讨会,2019/4/18,32,卒中单元的机制,康复的早期介入(致残率下降) 并发症处理的标准化(死亡率下降) 治疗指南(卫生经济学),2019/4/18,33,卒中单元的任务,基础治疗: 挽救生命,最大限度地减少因处理不当 或合并症所带来的不利后果。 专业治疗: 原发病、合并症、并发症的治疗, 尽早 进行功能康复，对不同危险因素进行有 针对性的二级预防，减少复发。,2019/4/18,34,卒中单元的效果,减少进一步卒中的可能性 增加病人及家属满意度,提高社会重新整合 减少家庭和医疗机构的负担,长期效果 改善卒中生存者和看护者的生活质量,2019/4/18,35,data from Stroke Unit Trialists Collaboration,J 18,Stroke Unit Care vs Conventional Care,Death Dependency In-hospital stay,0.1,1,Stroke unit care better,Outcome in 20 trials,SU worse,Odds ratio (In),- 15% - 30% - 25%,2019/4/18,36,卒中单元,多学科的密切合作和多元医疗的整合 诊断和治疗的标准化,降低死亡率和复发率 康复治疗 营造较好的治疗环境和氛围 心理支持 健康教育,有效,？,2019/4/18,37,病人和家属满意度提高的原因,多治疗手段使总体疗效提高,促进医患和家属之间的沟通,增加病人表达的机会和交流 的质量,人性化的医疗管理模式。举例,根本原因,健康教育会议,语言治疗和 心理治疗,2019/4/18,38,SU in China: Are you Ready?,2001中国SU 2000年extended SU 1990年SU系统综述 1985年MSU 1976年ASU(美国) 1962年报第一个RCT 1950年北爱尔兰,2019/4/18,39,我们为什么落后50年？,标准化的脑血管病诊断和治疗指南 引进什么样的卒中单元？急性监护和康复相融合的模式 语言训练：谁做？如何做？ 社会工作者-健康教育-责任护士 不能增加病人的整体费用,2019/4/18,40,第二部分：,如何建立,卒中单元,？,2019/4/18,41,欧洲促进会(EUSI )对建立卒中单元提出10项要求,24小时内随时可以CT检查 建立卒中治疗指南和操作程序 在评价和治疗中神经内科、内科、神经放射和神经外科的密切合作 特殊培训的护理队伍 早期康复包括语言治疗、作业治疗和物理治疗 建立康复网络 24小时内完成超声检查 24小时内完成ECG和超声心动图 实验室检查（包括凝血参数） 监测血压、血气、血糖、体温,2019/4/18,42,MRI/MRA 弥散和灌注MR CTA 经食道超声心动图 脑血管造影 经颅多普勒,欧洲促进会(EUSI )对建立卒中单元的要求,2019/4/18,43,天时,地利,人和,必备的医疗环境和条件, EUSI基本要求(详见后面),根据适合的卒中单元的模式,进行病房结构的改建,建立卒中工作小组并团结协作,以标准文件(BNC指南)为工作指南,并按标准的工作时间表工作,2019/4/18,44,急性卒中单元 Acute SU,康复卒中单元 Rehabilitation SU,移动卒中单元 Mobile SU,联合卒中单元 Comprehensive SU,急性期病人，NICU小于1周,病情稳定，康复为主,联合急性和康复的共同功能,移动卒中小组，没有固定的病房，有 多学科医疗小组负责,2019/4/18,45,根据医院的具体情况选择适合的卒中单元类型,卒中单元,如何选择适合的,大型医院,综合卒中单元,基层医院 康复中心,康复卒中单元,急救中心,急性卒中单元,病房要根据所选择的卒中单元类型进行相应的改造,2019/4/18,46,土建工程和基础设施的建设,购置各种仪器设备,建立健康教育室,康复训练室,语言训练室,心理评价治疗室,重症监护室,人员配比: NICU: 医生3:7,护士1:1 卒中单元病房: 医生1:6-8 责任护士1:10,1,2,3,4,2019/4/18,47,病房的改建和设计,最理想的是每个房间4位病人 目前天坛卒中单元3-8位病人每间病房 不设单间,VIP房 避免产生孤独感,减少卒中后焦虑抑郁 加强病人之间的交流,增强”群体抗病”的效果,实现病人的自我健康教育 康复过程中相互监督,相互鼓舞,共同进步,2019/4/18,48,卒中中心 ：概念的提出,1998年，美国国家卒中协会（NSA）成立了卒中中心网 2000年6月，美国脑发作联合会（BAC）启动了BAC倡议项目，目的是建立和评价初级中心。,2019/4/18,49,建立什么级别的卒中中心,初级卒中中心应具备的条件,高级卒中中心应具备的条件,急诊服务的基本条件 急诊运做的规章制度 （即转运和分诊制度） CT和影像专家 卒中专科医生 溶栓治疗 联系康复治疗 卒中二级预防,低级卒中中心的条件 神经外科设施 神经介入放射治疗,2019/4/18,50,初级卒中中心模型,急性卒中小组 包括有收治脑血管病经验的医生和其他医务人员，应该是1天24小时、1周7天能够到，病人到达15分钟内评价,急诊医学服务（EMS） 合理转运，EMS和医院的沟通和协作,急诊室 经过卒中训练，和EMS以及以及急性卒中小组沟通良好，有书面分诊和处理程序，1年至少2次卒中相关教育,卒中单元 监护，书面规程 床位依据病人数量,2019/4/18,51,初级卒中中心模型,神经外科服务 如果需要，应在2小时内神经外科会诊。如果没有神经外科，能顺利转运到有神经外科医院,神经影像 至少有CT检查，病人到达25分钟作完 CT,另20分钟完成影像评价,实验室服务 实验室检查包括血常规、血生化和凝血检查，24/7得到。45分钟内拿到报告。同时快速获得ECG和X线检查。,预后质量改进 建立资料库，比较预后和治疗改进，包括卒中类型和数量，疗程和其他措施。,2019/4/18,52,初级卒中中心模型,书面规范 基于指南制定书面规范，包括急诊治疗、生命体征的平稳、最初诊断学检查，用药。,医学组织的支持 以确保中心成员能够得到基金、训练和支持。,教育项目 卒中中心的工作人员至少每年8小时学分教育，每年举办2次卒中预防、诊断和治疗的教育项目。,2019/4/18,53,2019/4/18,54,第三部分：,如何运作,卒中单元,？,2019/4/18,55,卒中小组协作,多学科合作,卒中小组协作,多学科合作,院前急救,门诊 随访,卒中 单元,卒中监护单元,卒中单元的工作流程,病情平稳转出，加重转入,完成辅助检查和系统治疗,良肢位摆放,设计个性化的康复训练处方,2019/4/18,56,多学科小组的评价、治疗和出院计划， 每周卒中小组会议和家属座谈会， 医疗行为使用标准文件（指南）,前瞻性登记，临床试验， 原始研究，传播（幻灯和文章）,病人和家属的健康教育，学生和 培训人员轮转，卒中小组例会，院外专家的研讨会,医疗,教育,研究,2019/4/18,57,团队工作方式是卒中单元的基本工作方式.小组成员有机结合,在统一领导下工作,相辅相成积极协同工作.,以病人为中心,以减少病人的神经功能缺损,提高病人的生活质量为目的进行多专业之间的合作。,2019/4/18,58,固定时间地点: 每周一次,卒中单元病房 任务： 主管医生和责任护士介绍病情，共同识别病人存在的问题 制定个性化的长短期康复目标,完善治疗方案和康复计划，监测康复过程 制定合理的治疗和护理计划 制定出院的治疗目标和计划 积极与患者、家属接触 介绍脑血管病的最新进展,更新知识，加强理解，统一认识，并进行不定期考核,卒中单元的工作模式：卒中小组会,2019/4/18,59,早期康复计划和目标 营养状态 语言交流 情感状态 意识水平 吞咽功能 认知缺损 褥疮危险性,2019/4/18,60,按标准的工作时间表工作:,卒中单元强调多学科小组会议和病人的健康教育,这些活动要有固定的时间和固定的方式.,2019/4/18,61,24h内完成多专业小组查房 每天下午多专业小组查房 查房人员组成:主管医生,责任护士,康复师,心理治疗师,语言治疗师. 查房内容:肢体障碍、吞咽功能评价,是否适合康复的床旁评价；康复师指导责任护士对病人进行有针对性的床上康复，使病人和家属早期参与康复过程、心理、语言评价和必要的训练指导.,卒中单元,的多专业小组查房模式,2019/4/18,62,重症监护床位7张 配备重症监护和卒中专业的神经科高年主治医师1名和住院医师2名(医生:病人1:2.3) 重症监护和卒中专门培训的高年护士4名(护士:病人1:1) 医生应熟练掌握卒中量表的评定,熟悉各项监护仪的使用,常用的抢救程序,深静脉穿刺,建立通气道的,仪器常见故障的识别和排除. 每张监护床配备计算机支持的监护设备 监护室的全部医疗行为实现数字化管理,重症,2019/4/18,63,重症卒中单元不包括ICU所有特征，两者有重叠交叉 卒中单元有处理卒中患者的专长 大部分卒中患者不需要典型的ICU服务 在何处监测卒中患者取决于成员水平和心脑血管监测能力 普通卒中单元和重症卒中单元转入和转出制度，规范了收至普通SU和重症SU的标准。（详见NICU收病人标准）,卒中单元,重症,ICU,2019/4/18,64,询问病史、体检，定位定性诊断. 常规检查：血常规、凝血象、同型半胱氨酸、血生化、CT、颈椎动脉超声、ECG、UCG、MRI、MRA等。 根据情况选择进行免疫相关检查、特殊抗体、特殊感染、DSA、CTA、功能MR等。 按脑血管病诊疗常规（BNC指南）进行治疗 评价指标：NIHSS，BI，生活质量，Frenchay活动指数等。,卒中单元,的医生工作模式,2019/4/18,65,康复治疗是卒中单元最重要的内容之一； 训练患者达到最大程度的功能独立； 促进患者及家庭成员的心理适应力； 促进患者重返家庭和社会，预防继发残疾，提高生活质量； 预防卒中复发及其他血管性疾病； 科学的康复治疗可以使卒中病人最大限度地提高生活质量,包括身体,认知,情感和交流.,卒中单元,康复治疗师的工作模式,2019/4/18,66,康复治疗师-15名(PT师,OT师) 早期康复:病情平稳48小时后开始,缺血卒中和出血卒中无差异 卒中病人:康复师 =10:1-2 康复师部分从护士中选拔,接受正规培训半年以上 PT训练30-60分钟/人/天，5天/周 OT训练20-40分钟/人/天，5天/周 固定在康复室治疗和分散在病房治疗相结合,根据病人病情而定.,卒中单元,康复治疗师的工作模式,2019/4/18,67,患者必须病情稳定，有明显的功能残疾以及具有学习能力。 有能耐受康复训练最基本的体力。,康复医疗的基本条件,康复医疗是主动的过程,从急性期开始，对有残疾者制定全面计划，提供康复服务，回到社区后仍应继续进行 给卒中患者提供各种机会，帮助其恢复病前生活 卒中康复医疗的基础是精心设计康复治疗计划，按照不同的患者，选择不同的康复机构，给予相应的康复服务,2019/4/18,68,满足病人的常规的治疗需要 强调良肢位摆放和正确的体位 重点管理:气道,吞咽,营养,排泄,皮肤 参与康复训练,成为医生、治疗师和病人之间的桥梁和纽带 参与健康教育,卒中单元,的护理工作模式,2019/4/18,69,常规护理、测生命体征、观察吞咽情况，保持正确的体位，规律观察气道、营养状态、大小便、皮肤状况、下肢有无肿胀。 患者入院24小时常规进行理疗，每天3060分钟。 专业治疗每天2040分钟 责任护士和负责健康教育的护士要进 行定期的培训和考核，不断进行知识的 更新,卒中单元,的护理工作模式,2019/4/18,70,在入院当日随卒中小组成员查房时，对患者的语言状况进行粗略评估 24h内对有语言障碍的病人进行语言评定，并在卒中小组例会上汇报评定结果 对可移动病人在语言室进行系统评价，移动困难患者在床旁进行评定 对所有语言障碍患者进行语言训练，并给与家属和责任护士必要的指导 所有评估结果实现数字化管理,卒中单元,语言训练师工作模式,2019/4/18,71,在入院当日随卒中小组成员查房时，对患者心理状况进行粗略评估 2日内进行心理量表评估，并在卒中小组例会上汇报 对需要心理辅导和治疗的患者进行心理支持治疗 对需要药物治疗的情感及精神症状在卒中小组会议上提出建议 所有评估结果实现数字化管理,卒中单元,心理治疗师工作模式,2019/4/18,72,病人及家属的健康教育是卒中单元的重要特点 包括病例讨论、每周进行的培训活动、每年进行16天的正式培训 核心内容是预防和治疗卒中，包括基础知识,护理知识,康复知识,二级预防 强调知识信念行为的统一 不同于卫生宣传 健康教育以卫生知识传播为基础,双向互动,注重行为教育和干预,强调效果评价.,卒中单元,健康教育模式,2019/4/18,73,幻灯片 录象带 广播：卒中单元病房定时播放 科普读物 壁报 出院手册 挑战中风俱乐部 健康教育光盘的有偿无偿的发放,卒中单元,健康教育的形式,2019/4/18,74,什么是卒中及其病因 常见症状,何时就诊 卒中的危害，如何预防 治疗手段有哪些 常用药物的用法 康复知识的普及和基本训练手法等 病人入院后1周内卒中单元工作人员应与病人家属和看护者接触,邀请参加健康教育活动或非正式的卒中小组会议.,健康教育的具体内容,2019/4/18,75,第一阶段:病情稳定后开始制定 估计预后 着手制定出院有关的护理和长期康复计划以及短期目标,卒中单元,病人出院计划的制定,第二阶段:出院前1周制定 进一步评价预后,卒中小组成员讨论，并参考病人及家属的意见 家庭评价:由康复师主要评价,为病人提供安全的基本适应生活的设施 自我医疗能力的培训:给予病人及其家属必要的训练和健康教育 对出院的协调安排:责任落实到人,转运安排 社区工作:了解患者所在社区的情况,修订出院计划细则,有条件者通过有关人员与社区医疗机构联系.,第三阶段:出院前24小时 通知病人及家属和所有卒中小组成员 确认出院带药无误且合理,参考药剂师意见,并经电子化的合理用药数据库确认 确认转运程序及时间 出院小结交给病人并做详细解释,使每个出院病人获得出院后需要咨询的联系电话.,2019/4/18,76,卒中小组成员在脑血管病专科门诊进行定期随访,按照循证医学指南对病人进行药物治疗,康复指导,二级预防,健康教育. 评价病人的危险因素,监督病人服药,鼓励功能锻炼,提高病人的依从性.,卒中单元,病人出院随访模式,2019/4/18,77,患者基本情况 每周病情记录单 血压,血糖,血脂 NIHSS BI 病情变化 病人联系方式和联系人,随访内容,2019/4/18,78,2019/4/18,79,第四部分：,如何拓展,卒中单元,？,2019/4/18,80,2000年出现这个概念 把卒中单元中的患者管理延续到出院之后的家庭医疗和社区医疗,形成卒中患者管理的社会系统工程 创造一个完善的健康医疗服务制度和一种能使卒中病人得到最优化恢复方式的医护一条龙模式,卒中单元,延伸,2019/4/18,81,卒中单元的延伸,院中处理核心：需要加强巩固 院后处理-延续：需要落实细化 院前处理-拓展：需要大力发展,数字化的卒中单元模式 移动式卒中单元模式 青年卒中单元:回归社会,心理支持,职业技能训练是重点 老年卒中单元:回归家庭, 多科协作减少并发症是重点,空间和时间上的延伸,内容和形式上的拓展,2019/4/18,82,院中处理,设定多学科卒中小组 设定小组负责人 严格培训的专业护士队伍 建立急诊卒中评价区：绿色通道 制定适宜的卒中治疗指南：BNC指南 快速准确的病人的筛选和评价(评价治疗的危险和益处) 快速诊断,检查和后续的治疗 住院病人的康复程序 病人和家属的健康教育,卒中单元,核心,2019/4/18,83,门诊病人的康复服务 继续治疗 健康教育 建立卒中预防/危险因素控制门诊 社区卒中病人服务体系 日间医院 家庭病床,院后处理,卒中单元,延续,2019/4/18,84,公众的健康教育尚需普及早期症状的识别和自救 提高公众预防卒中和认识卒中的意识(目前美国不到5%的卒中患者在症状发生3小时内得到早期治疗,多数患者平均22h得到治疗,仅26%的公众知道常见的卒中征兆) 建设专门的卒中院前急救系统和培训专业EMS人员 启用卒中呼叫系统,使卒中病人处于高度优先的位置,确保卒中病人得到快速的评估和转运.,院前处理,卒中单元,拓展,2019/4/18,85,实现了医疗行为的标准化、科学化管理 是执行标准化的脑血管病诊断和治疗指南的要求 卒中单元临床路径,卒中单元,数字化,模式,2019/4/18,86,覆盖了所有卒中相关的医疗行为,DSU,2019/4/18,87,目前对急性卒中的药物治疗,唯一有效并得到批准的是rtPA的溶栓治疗 发达国家接受溶栓治疗的病人5%，我国？！ 多数患者就诊时超过3h 从病理生理的角度看,1h内治疗,效果会更佳 溶栓治疗必须要在排除出血后才能进行,因此,CT是溶栓的主要的时间决定因素,时间就是大脑,!,Time is brain,2019/4/18,88,移动式卒中单元可以补充目前的固定式卒中单元. 载有常规急救设备和相关诊断器械的急救车,在急救现场,根据检查结果和临床，直接做出是否进行溶栓治疗的决策. 大大缩短从发病到做出决策之间的时间,在最短的时间内