心力衰竭诊断和治疗教学课件培训幻灯

心力衰竭最新治疗,大连医科大学抚顺市中心医院 孙 玲 教授 2008年8月15日,心衰病人的分类,A期：病人有心衰的高危因素； B期：无症状伴有左心室功能不全； 良好代偿C期：病人有轻微症状并在门诊接受治疗； 早期失代偿C期：病人因失代偿首次住院； 反复失代偿C期：病人因反复失代偿发作而反复住院； D期：难治性终末心衰。,心衰治疗的关键点,A 期：预防和治疗心衰的危险因素； B期：防治心衰临床恶化并治疗危险因素； C期：最主要和最频繁的多次急性失代偿的原因为液体负荷过重，因此限制液体和利尿是主要治疗，尽管不能延长生存，而且有副作用，但是不用病人就会反复发病。在晚期心衰时要注意低心输出量。,B期心衰的治疗,1.最初的评价,欧美国家心衰的病因多为冠状动脉疾病，所以需要做负荷试验； 发展中国家心衰的病因则多为难以控制的高血压所致的心衰；,2.改善生活方式和教育,低盐、低脂、限液2000ml/d； 戒烟； 运动；,3.药物,B-B 、ACEI对左心室扩大、既往心梗、的病人，可以降低死亡率（RCT）研究； B-B禁用：哮喘、休息时的肢体缺血、糖尿病伴发反复低血糖； B-B慎用：HR55次/分，SBP80mmHg，哮喘急性发作；,血运重建,左心室功能不全的病人开胸手术具有较高的死亡率，因此为了选择能够存活、CABG后能够恢复的病人，应当对心肌灌注、心肌存活进行评价。,心力衰竭病人的血运重建,心肌造影超声、多巴酚丁胺超声、心肌Tl201显像为三种确定有无存活心肌的方法； 冠状动脉疾病的超声：室壁运动的异常； 节段性功能异常伴有正常灌注和糖利用正常被认为是心肌顿抑； 节段性功能异常伴有灌注减少和糖利用正常被认为是心肌冬眠。,预防心脏猝死SCD,预防性安装ICD可以改善心梗后及左心室功能不全病人的生存率； 在NYHA-II级的病人能明显获益，可以减少绝对死亡率11.9%。（SCD-HeFT 研究）。,预防和治疗诱因,感染 心动过缓或过速 心肌缺血或心肌梗死 体力或情绪负荷 肺栓塞 高输出状态 心脏感染或炎症 伴随疾病（肾、肝、甲状腺、呼吸功能不全） 心脏毒性（化学药物、可卡因、酒精）,逆转心脏结构异常,矫正引起心室重构的疾病非常重要，如冠状动脉疾病、心律失常、酒精性，因为左心室重构是有害的、可以逆转，从而可以是疾病的进展停止；（Revert研究-BB）,可以逆转心室重塑的情况,病毒性心肌病 围产期心肌病 房颤引发的心肌病 主动脉狭窄伴左心室肥厚 酒精引发的扩张性心肌病 代谢性疾病引起的左心室扩张 长期未控制高血压后左心室肥厚 劳力诱发的心肌病 心动过速介导的心肌病 营养缺乏：B1,硒 代谢原因：低钙、低磷 内分泌紊乱：甲减、甲亢,C期心力衰竭的治疗,目的是通过治疗基础疾病，消除加剧疾病的因素，以改善症状、防止疾病恶化、减少死亡；,C1期-代偿良好的病人,根据病史、体检、症状、体征将病人分为两类： 液体储留； 低心输出量-低灌注；,液体储留在不同器官会有不同的症状和体征； 如气短（肺充血和水肿）； 右上腹饱胀或疼痛，无力（肝充血）； 左上腹饱胀或疼痛（脾充血）； 小量进食即有饱胀（胃充血）；,此期病人早期表现为液体储留，之后则以低灌注表现为主； 全身低灌注：低输出或低灌注可表现为体力耐力减低，易疲乏，困倦，没精神； 低灌注可加重心绞痛（心肌灌注减少），或引起晕厥、晕厥前等脑部低灌注的表现；,C期心衰的治疗方案,1.治疗基础病因： 治疗基础疾病：HTN,DM,CAD,DCM； 去除使恶化的因素：饮酒、吸烟、咸食、液体摄入过多、未控制的房或室性心律失常； 改变生活方式：戒酒、戒烟、运动、低钠、低胆固醇饮食、限制液体、减重计划；,C期心衰的治疗方案,2.预防心功能恶化的药物：ACEI、BB； 3.减少死亡率的药物:ACEI,BB,ARB,肼苯哒嗪-硝酸酯类，醛固酮拮抗剂； 4.控制症状的药物：ACEI、BB、ARB、洋地黄、利尿剂； 5.避免使用的药物：多数抗心律失常药物、多数CCBs、非甾体抗炎药、三环类抗抑郁药、抗组氨药、草药如麻黄素等。,C1期病人-在门诊应进行的处理方案,1.左心室收缩功能的评价； 2.每次复诊都有体重的变化； 3.每次复诊都要测量血压； 4.完成关于容量状态的体格检查； 5.活动水平和功能状况的评价； 6.存在或不存在恶化因素：不稳定CAD、未控制HTN、新的或恶化的瓣膜病； 7.病人理解并依从限盐；,8.病人理解并依从药物治疗； 9.心律失常、晕厥、晕厥前、心悸的病史； 10.BB； 11.ACEI或ARB； 12.如果EF35%或症状适合安装ICD； 13.心室不同步的CRT治疗； 14.华法林治疗房颤。,C2期-ADHF-急性失代偿性心衰 首次入院的治疗,首先应当明确的是发生心衰的促发因素、识别心衰死亡率高的病人，使治疗针对减少致残率和死亡率；,死亡高危病人的识别,ADHERE registry 心衰死亡率高的单一预测因素： 入院时BUN43mg/dl； 继之出现入院收缩压2.75mg/dl。,美国心衰协会短期应用扩血管药物指南,在没有低血压症状的ADHF病人，在使用利尿剂的基础上可以考虑静脉使用硝酸甘油、硝普钠等，使用上述药物要不断监测血压； 有低血压症状的病人要考虑减少剂量或停用；,最初24小时的治疗,如果病人血压100mmHg病人入院后数小时，症状缓解后，ACEI和BB可以开始给予，； 第一日卧床，第二日下床计划，2005年美国心衰病人平均住院4.9天； 教育病人低钠饮食、限制液体、运动、每日测体重、每日查电解质、BUN、Cr、预防深静脉血栓、严格记录出入水量并达到液体的负平衡。,BB能提高存活率，减少因心衰恶化的反复住院，改善心衰NYHA分级，对病人的生活质量有显著改善。推荐在慢性心衰病人维持治疗中症状加重时仍不停用（Merit-HF研究）；,理想的治疗包括ACEI； 不耐受ACEI或出现副作用见于：干咳72%，症状性低血压13%，肾功不全12%，这时可以使用ARB； Candesartan被普遍认为在有症状的慢性心衰及不耐受ACEI的病人具有较好的耐受性，并减少心血管病的死亡率和致残率（Charm-alternative研究）。,第二天的治疗-最大量或理想治疗量（OMT）,ACEI从小剂量开始逐渐增加以避免发生低血压、尤其是低钠血症的病人，不能耐受的可用ARB； BB：需缓慢开始如12.5mg，日2次，同时观察短期的心衰恶化、乏力、低血压和心动过缓；,利尿剂：消除过多的液体，缓解充血性心衰的症状，使用口服药物达到连续的液体的负平衡，低剂量醛固酮拮抗剂25mg，qd用于严重心衰逆转重构，高剂量25mg，tid用于消除心衰时肝脏产生过多的醛固酮导致的腹水。,器械治疗-CRT,当病人EF35%； 发生BBB时，需要安装起搏器； 传导阻滞导致的传导活动的延迟，左右心室不能同步收缩时可以发生左心衰，占心衰合并扩张性心肌病和BBB病人的15-30%；,CRT可以降低死亡率，改善致残率，提高生活质量（Companion研究，Care-HF研究）。,CRT和ICD的适应症 CRT适应于LVEF120ms（I类适应症，证据级别A）；,ICD用于EF降低伴有心脏骤停、室颤、血流动力学不稳定的室速（I类适应症，A），属于二级预防； ICD适用于缺血性心肌病，心梗后至少40天，EF30%,NYHA II-III级（I类适应症，B），属于一级预防。,第三天的治疗,出院前的准备：回顾病人的图表尤其实验室结果、药物、运动的水平； 病人、看护者、家属必须准备并接受指导包括药物、饮食、运动、病情恶化的症状体征、复发的预防办法。,出院当天的处理,病人接受最后一次的核查： 1.所以加重因素都被提到； 2.接近理想的容量状态； 3.口服药物稳定24小时以上； 4.下床活动达到NYHAII级； 5.完成病人和家属的指导； 6.门诊随访计划； 7.家庭医疗的建立和准备（随访护士的安排等）-逐步实现。,C3期-反复发作心衰的治疗,反复发生心衰和住院的原因： 1.限制液体和充分使用利尿剂的依从性不好； 2.亚理想治疗剂量的BB和ACEI； 3.药物耐受不好； 4.严重的合并疾病； 5.疾病进展到末期。,液体储留的发现,严重EF降低的病人，体格检查可以没有下肢浮肿： 1.腹水：病人在腿肿前可有5L液体储留； 2.腹壁水肿：可以随体位移动，在治疗中消退很慢； 3.骶前水肿：储留液体较大部分聚积的部位，尤其在经过一夜较长的睡眠过后；,4.大腿水肿：可以储留较多的液体； 5.踝部水肿：是液体储留最后的和最晚到部位； 6.生殖器：阴囊和阴唇的水肿； 7.浆膜腔积液； 8.手臂：长期卧床的病人，在手臂的背面。,1.去除可以诱发心衰的药物； 2.静脉利尿剂，每日查电解质、BUN，Cr； 3.静脉扩血管药物：包括硝酸甘油等 4.运动；,治疗,5.药物BB、ACEI、CRT，肼苯哒嗪-硝酸酯类，醛固酮拮抗剂； 6.出院后入选到门诊进行随访； 7.家庭看护； 8.心脏移植计划的考虑； 9.超滤（研究）。,C期并发症,1.BUN和Cr增加； 2.低血压； 3.头昏眼花； 4.混杂给药； 5.并存疾病的不稳定。,C3，4期并发症的治疗,在这一期病人通常使用9种药物：BB，ACEI，利尿剂，洋地黄，阿司匹林，硝酸甘油，他汀类，醛固酮拮抗剂，非洲-美国人肼苯哒嗪-硝酸酯类； 副作用的出现和不依从性由于多种药物，复杂的日常剂量，或者需要反复调整或滴定剂量。,Cr和BUN增高,大约有20%以上的住院病人使用利尿剂后常常出现Cr增高0.3mg/dl,或比例上增加25%；mg/dl88.5=mol/L ，mol/L0.0113=mg/dl 肾功能的恶化限制了症状的和神经-激素的治疗，使住院时间延长，预示了病人较高的早期再入院率和死亡率；,此期主要的问题是病人因充血反复住院，因为Cr增加而多次间断停用利尿剂； 处理Cr和BUN增高的方法仍然是在自由的水摄入以外减少剂量和停用利尿剂。,一旦Cr和BUN增高超出上限范围，如果BUN/Cr50%，将ACEI的剂量减半； 如果BUN/Cr100%，则停用ACEI； 如果问题持续存在，将ACEI换为ARB； 在Nesitiride保护下使用利尿剂的病人很少出现BUN/Cr的增高。,超滤Ultrafiltration-UF,一些急性失代偿性心衰表现为容量负荷的过度、肾功不全、某种程度的利尿剂抵抗的病人，超滤治疗能改善早期出院（3天）而且不伴有副作用；,超滤要连续进行直到病人充血症状缓解； 超滤可以使病人脱去水分8.64.2L,使病人体重在出院时平均减少6kg； 超滤还可以减少神经-激素的激活，表现为肾素、去甲肾上腺素、醛固酮的减少，这一所见与使用利尿剂治疗时相反。,心衰时并存的疾病及鉴别诊断,心肌缺血； 静脉淤血； 营养不良； 肥胖； 肝衰竭； 焦虑和过度通气综合症；,肺疾患（肺炎、哮喘、COPD、肺栓塞、肺动脉高压、睡眠呼吸暂停）； 忧郁； 低白蛋白； 肾功衰竭； 失适应； 贫血。,气短对心衰和COPD的鉴别,最大化药物治疗,病人一旦接受ACEI和BB治疗，多大剂量足够呢？如果病人血压在100mmHg以上，心率在60次/分以上，病人可以接受充足剂量的药物；,低血压时处理策略,但是有时病人会感觉眩晕，那么我们需要滴定给药，避免体位性低血压（站起2分钟后收缩压下降15mmHg以上）： 将ACEI和BB的给药间隔控制在2