心肌梗死溶栓治疗教学课件

心肌梗死溶栓治疗,北京大学第三医院 郭 静 宣,心肌梗死血栓形成,心肌梗死: 动脉硬化斑块上的 血栓形成,Thrombus,急性心肌梗死治疗的最终目标,尽早再通梗死相关血管 完全改善缺血区的再灌注 尽量减少心肌的坏死 尽最大可能保护具有收缩功能的心肌细胞 改善急性期和长期的疗效,急性心肌梗死的处理,目的： 防止死亡 减轻病人的不适和痛苦 限制心肌损伤的范围,策略： 在不可逆损害发生前,重建心肌再灌注 机械性（percutaneous coronary intervention） 药物性（溶栓剂 溶栓治疗）,时间就是心肌,心肌梗死治疗的里程碑 溶栓治疗,心肌梗死治疗的三大突破：,冠心病监护室（CCU）的建立 溶栓治疗 冠脉内血管成形术（ PTCA）,心肌梗死溶栓治疗,药物性的再灌注（reperfusion）,溶栓剂通过直接和间接 作用在纤溶酶原产生纤 溶酶而引起血栓溶解 纤溶酶降解闭塞血管的 血栓中的纤维蛋白，使 之分解，限制由于缺血 所致的组织损伤的数量,心肌梗死溶栓研究的三个阶段,第一阶段研究 “时间 = 心肌” 第二阶段研究 高效、安全、持续的溶栓 第三阶段研究 溶栓治疗的发展方向,“时间=心肌”GISSI-1研究,Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico (GISSI) . Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction. Lancet, 1986,1: 397 - 402,Colin Baigent, Rory Collins, Paul Appleby, Sarah Parish, et al.ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute myocardial infaction in randomised comparison of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither. British Medical Journal. 1998, 316,（7141）：1337-1343,“时间=心肌”ISSI-2研究,高效安全溶栓，持续充分灌注,开放动脉理论：只有早期、充分、持续的开通梗死相关血管，才能使受损的心肌微循环得到充分的血流灌注，从而最大限度地降低死亡率 第一代溶栓药物：以 SK、UK 为代表，最大的安全性问题是出血性并发症 第二代溶栓药物：以 rtPA （重组组织型纤溶酶原激活剂）为代表，具有相对选择性降解纤维蛋白的作用，其溶栓效率更高，而引起过敏和出血的不良反应较少，是目前临床常用溶栓药物中的最佳药物,早期开通梗死相关血管,The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group. N Engl J Med, 1985, 312: 932 - 936,选择性溶栓的重要性,The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. Phase I findings. TIMI Study Group. N Engl J Med, 1985,312: 932 - 936.,溶栓治疗对系统凝血功能的影响,TIMI-1：,溶栓方案的选择 不同方案的疗效不同,The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993, 329: 673 - 682,GUSTO-1：,The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993, 329: 673 - 682,GUSTO-1：,溶栓方案的选择 不同方案的疗效不同,建立适合中国国情的溶栓方案,重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组. 国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂 与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究. 中华心血管病杂志, 1999, 27: 174 - 179,重组组织型纤溶酶原激活酶与尿激酶对比研究组. 国人小剂量重组组织型纤溶酶原激活剂 与尿激酶治疗急性心肌梗塞随机对照研究. 中华心血管病杂志, 1999, 27: 174 - 179,建立适合国情的溶栓方案,TUCC：90 分钟左室造影射血分数,溶栓的目的,溶解血栓快速恢复 受累冠脉的血流 限制心肌损伤,短期目的,限制心肌组织损伤和 / 或组织坏死 保存心室功能 降低心肌梗死其他相关并发症的危险 降低病死率,长期目的,Van de Werf, et al. Eur Heart J, 2003,溶栓剂的使用,常用溶栓剂 第一代: Streptokinase Urokinase 第二代: rt-PA APSAC 第三代: r-PA Lanoteplase Tenekteplase,使用方法 尿激酶（UK):150万IU，30分钟静脉滴注 链激酶（SK)：150万IU 60分钟静脉滴注 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）： 国际给药法：100mg 90分钟静脉滴注；国内小剂量法：50mg 90分钟静脉滴注 r-PA:10U 静脉注射 2次 TNK-PA:静脉注射 1次,时 间 就 是 心 肌,大规模急性心肌梗死试验的30天病死率,SK,rt-PA,P = 0.001,GUSTO I (1993),rt-PA,r-PA,P = NS,GUSTO III (1997),r-PA,rt-PA,P = NS,InTIME-2 (2000),rt-PA,TNK,P = NS,ASSENT-2 (1999),病 死 率 （%）,大规模急性心肌梗死试验的院内再梗死,SK,3.7,P = NS,GUSTO I (1993),r-PA,4.2,P = NS,GUSTO III (1997),n-PA,3.9,P = NS,InTIME-2 (2000),TNK,4.1,P = NS,ASSENT-2 (1999),rt-PA,rt-PA,rt-PA,rt-PA,病 死 率 （%）,溶栓剂的颅内出血和病死率,0.93,6.17,0.94,6.15,0.72,6.3,0.54,7.4,0.37,9.53,0.91,7.47,0.77,9.02,0,2,4,6,8,10,12,Intracranial haemorrhage,Mortality,Percentage （%）,TNK in ASSENT-2,rt-PA in ASSENT-2,rt-PA in GUSTO I,SK in GUSTO I,SK in INJECT,rPA in GUSTO III,rPA in INJECT,溶栓的适应证,溶栓治疗的疗效和时间之比 9 研究（n = 58 600）： 溶栓治疗,0,5,10,15,20,25,30,35,0 1,2 3,4 6,7 12,症状出现的时间（小时）,35,25,19,16,FTT Collborative Group, Lancet, 1994, 343: 311,挽 救 的 千 分 比,问 题 ？,发病 12 小时内，就诊时已无胸痛，溶栓？ ECG 已出现 Q 波，溶栓？ ECG 高尖 T 波，溶栓？ ECG ST 段压低，溶栓？ 关于超急期改变,溶栓的年龄问题,问题：高危人群？,高龄： 75 岁 70 岁方案：70% 剂量 高血压：数值 病程 控制情况 女性：月经期 低体重者：70% 剂量,权重平衡,Safety,Efficacy,静脉溶栓疗法的不足之处,梗死相关血管再通率低 50% 85% 缺乏TIMI 3 级血流 （50%） 起效在 4590 分钟后 无法确认疗效 0.5% 1.5% 的颅内出血 仅 30% 的病人因无禁忌证可接受治疗,改善药物再灌注的策略,改善 抗凝 辅助治疗 直接抗凝血酶抑制剂 (hirudin, bivalirudin) 低分子量肝素 (enoxaparin),改善 溶栓 制剂 方便 (tenecteplase, reteplase) 大出血危险 (tenecteplase),改善 抗血小板 的辅助治疗 i.v. glycoprotein IIb/IIIa inhibitors clopidogrel,TNK-tPA：第三代溶栓药物,Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic (ASSENT-2) Investigators. Single-bolus tenecteplase compared with front-loaded alteplase in acute myocardial infarction: the ASSENT-2 double-blind randomized trial. Lancet, 1999, 354: 716 722.,ASSENT-2：,生 存 率,溶栓的临床实践,有 效 性 Alteplase 优于 streptokinase Tenecteplase 等效于 alteplase Reteplase 等效于 streptokinase 但不优于 alteplase,ASSENT-2,INJECT,GUSTO III,TIMI 10A TIMI 10B,RAPID-2,GUSTO I,重要的临床问题 尚未回答,抗血小板治疗的效应,受 体,GP IIb-IIIa (fibrinogen receptor),GP IIb-IIIa receptor antagonists,血 小 板 壁,血 小 板 壁,LMWH 在 STEMI 中的应用,ENTIRE TIMI 23 Angiographic study Full-dose TNK vs reduced- dose TNK plus abxicimab (enoxaparin) ASSENT 3 Clinical study Full-dose TNK (enoxaparin) ASSENT 3 PLUS Clinical study Full-dose TNK plus tirofiban (enoxaparin) GUSTO IV Clinical study SK (dalteparin),ASSENT- 3：终点的 Kaplan-Meier曲线,Days to death, reinfarction or refractory ischaemia,Probability（%）,0,2,4,6,8,10,14,12,16,18,20,5,10,15,20,25,30,TNK + unfractionated heparin,TNK + enoxaparin,TNK + abciximab,Log-rank test: P=0.0001,15.4%,11.4%,11.1%,ASSENT-3 Investigators, Lancet, 2001,辅助抗凝药物的应用- HART,RossAM, Molhoek P, Lundergan C. Randomized Comparison of Enoxaparin, a Low-Molecular-Weight Heparin, With Unfractionated Heparin Adjunctive to Recombinant Tissue Plasminogen Activator Thrombolysis and Aspirin .Second Trial of Heparin and Aspirin Reperfusion Therapy (HART II). Circulation, 2001, 104: 648 - 652,ASSENT-3 PLUS：出血情况,Wallentin, et al, Circulation, 2003,2.9%,2.2%,4.0%,0.97%,2.80%,1.3%,0,1,2,3,4,5,6,7,Stroke P = 0.026,ICH P = 0.047,Major bleed P = 0.168,Enoxaparin + TNK,UFH + TNK,Similar to prior studies,%,ASSENT PLUS：法安明显著降低临床事件,0,2,4,6,8,2.3%,3.8%,1.4%,5.4%,3.6%,8.1%,法安明,普通肝素,死 亡,再 梗,死亡 / 再梗,P = 0.36,P = 0.02,P = 0.046,L. Wallentin et al. European Heart Journal, 2003, 24: 897 - 908,7 天 时 临 床 事 件 （%）,PCI vs 溶栓: 短期预后,0,5,10,15,20,25,Death,death, excl. SHOCK data,Non-fatal myocardial,infarction,Recurrent ischaemia,Total stroke,Haemorrhagic stroke,Major bleed,Death, non-fatal reinfarction,or stroke,Frequency (%),Keeley, et al, Lancet, 2003,PCI,溶栓,Death,Non-fatal,myocardial,infarction,Total stroke,Major bleed,Frequency (%),*Data not available,Death excl. SHOCK data,Recurrent ischemia,Haemorrhagic stroke,Death,non-fetal MI, Re-MI, or stroke,PCI vs 溶栓: 长期预后,Keeley， et al, Lancet, 2003,PCI,溶栓,溶栓治疗的优点,简便易行，适用于各级医院 可及早给药，赢得更早的再灌注 溶栓治疗是否过时?,PCI 时