肺炎ppt演示课件

肺 炎,语言选择,pneumonia,肺炎 feiyan,课本及参考教材,课程安排,肺炎总论 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 肺炎各论,学习要求,肺炎学习并不难 诊断治疗是重点,诊断,治疗,概 述,微生物 理化因子 过敏原,肺炎特指是感染,分 类,按地点,大叶、小叶、间质性,急性、慢性、亚急性,按解剖,按病程,按病原,细菌、病毒、真菌,社区、医院、护理院,分类方法多且乱 记住病原和地点,临床特点,病 史： 症 状： 体 征： 检 查：,病 史,临床特点1,Who,When,Where,Why,How,病人的基本情况,暴露和发病时间,发病原因和诱因,区分社区和医院,病情变化和特点,5W,W,W,W,W,w,症 状,临床特点2,肺 外,肺 内,全 身,体 征,临床特点3,典型 单一性,胸 肺,特殊 多重性,视、触、叩、听,影像学检查：肺实质、间质改变 病原学检验：病原培养、药敏试验,检查 检验,临床特点4,证实肺炎的存在,确定感染的元凶,肺实质,渗出性病变：,增生性病变：,坏死性病变：,叶段实变、斑片,结节状、团块状,空洞、或伴液平,肺间质,毛玻璃：,网纹状：,影像学检查,粗、细网状、网结节,小片状、大片状,大叶性肺炎,大叶性肺炎,小叶性肺炎,病原学检验,临床特点4,内容：病原菌培养、药敏试验 标本：痰液、血液、胸腔积液 肺泡灌洗液,确定感染的元凶,痰液质量保证,在抗生素治疗前采集标本 先嗽口，咳嗽，取脓性痰 尽快送检，不超过 2小时 特殊病原检查应送检 3次,质量鉴定,合格的痰,半定量培养-细菌划线计数法,痰培养结果判读,3+,106,4+,107,其它呼吸道标本及意义,经环甲膜穿刺吸引(TAA)105 经人工气道内吸引(ETA)105 支气管肺泡灌洗(BAL)104 防污染样本毛刷(PSB)103 经胸壁穿刺肺吸引(LA)103,诊断标准 确诊要点四加一,检查：胸部X线影像改变,症状：新出现或加重 胸痛,体征：肺实变湿罗音,检验： WBC 10109/L或 4109/L核左移,发热,四,诊 断 病情评估,病情评估是难点 可分门诊与住院 六类指标15项 具备二项就住院,菌血症或肺外迁徙性病灶M,年龄A ： 65岁,基础疾病：免疫低下、酒精中毒、慢性(HLK)疾病 D 糖尿病、肿瘤、贫血,生活处所：Nursing home,生命指征：State of consciousness、,T、,R、,P、,BP,化验检查：WBC,、HCT,、PaO2,、Cr,、pH,、X线,A,D,N,S,T,R,P,B,W,H,O,C,F,X,M,A B C D F H M N O P R S T W X,重症病人有危险,诊断 病情评估,选择送入呼吸监,合理使用抗生素,区别社区和医院 经验治疗面要全 靶向治疗对病原 熟悉药理和药效 结合实际看指南,治 疗,社区获得性肺炎 Community Acquired Pneumonia，CAP,在医院外罹患的肺炎,？在医院内感染而于出院后发病者,？在院外处于潜伏期，而在入院后发病者,SP （I）青霉素仍可选择，需提高剂量 （R）换用头孢类、新喹诺酮类 或万古霉素、亚胺培南 支扩并肺炎，铜绿假单胞菌常见，药物选择应兼顾 疑有吸入时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸 于热退和症状明显改善后35天停药，视不同病原体、病情严重程度轻重而异 重症肺炎患者的支持治疗十分重要,CAP抗菌治疗初始经验,确诊CAP,门诊,住院,基础疾病危险因素,无,有,有,无,PA可能,无,有,基础疾病危险因素,CAP抗菌治疗初始经验,评估15点,CAP门诊治疗,无基础疾病和(或)附加危险因素患者 病原体：SP、MP、CP、HI等 药物选择：新大环内酯类、多西环素 -内酰胺类，必要时大环内酯类 有基础疾病和(或)附加危险因素患者(2/15) 病原体：rSP、MP、CP、HI 、肠道G杆菌等 药物选择：-内酰胺类PO大环内酯类/多西环素 或呼吸喹诺酮类,HI、SP MP、CP,无基础疾病和(或)附加危险因素者,-内酰胺类,CAP治疗门诊,大环内酯类,大环内酯类 -内酰胺类,MP、CP 肠道G杆菌 rSP、HI,有基础疾病和(或)附加危险因素者,新大环内酯类,-内酰胺类,CAP治疗门诊,呼吸 喹诺酮类,喹魁 魁梧强有力,CAP初始治疗住院治疗,无基础疾病和附加危险因素患者 病原体：SP、HI、MP、CP、复合感染、军团菌 药物选择：-内酰胺类IV大环内酯类 或呼吸喹诺酮类 有基础疾病和附加危险因素患者(2/15) 病原体：HI、DRSP、MP、CP、复合感染、厌氧菌、军团菌等 药物选择：-内酰胺类IV （三代头孢） 或-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂IV 大环内酯类/多西环素 或呼吸喹诺酮类,无PA感染可能患者 常见病原体：SP、HI、肠道G杆菌、SA、CP等 药物选择：-内酰胺类IV大环内酯类 或新喹诺酮类 有PA感染可能患者 药物选择：-内酰胺类IV 抗PA喹诺酮类、 或抗PA-内酰胺类IV氨基糖苷类IV 大环内酯类/非抗PA喹诺酮类,CAP初始治疗RICU治疗,结构肺病、激素、 抗生素、营养不良,CAP初始治疗疗效评价,治疗后4872h应对病情和诊断进行评价,药物不敏感：未能覆盖致病菌或细菌耐药 病原体特殊：如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病 出现并发症：(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害) 非感染性疾病误诊为肺炎,CAP初始治疗失败的原因,医院获得性肺炎 Hospital Acquired Pneumonia，HAP,指入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎,确诊HAP,早 发 轻、中症,晚 发 重 症,HAP的抗菌治疗经验治疗,HI、SP 肠道G杆菌 MSSA,头孢类,氟喹诺酮类,内酰胺类 抑制剂,HAP抗菌治疗早发/轻-中症,经验治疗1,喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： 抗假单胞菌内酰胺类 广谱内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 碳青霉烯类 万古霉素 有效抗真菌药物,HAP抗菌治疗晚发/重症,肠道G杆菌 厌氧菌、真菌 PA 、MRSA 不动杆菌,头孢类,氟喹诺酮类,经验治疗2,HAP的抗菌治疗疗程,疗程应个体化，取决于病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等 HI：1014天 肠杆菌科细菌、不动杆菌：1421天 卡氏肺孢子虫：1421天 军团菌、MP及CP：1421天 PA：2128天 MSSA：2128天，MRSA：可适当延长,HAP抗菌治疗无效原因,诊断有误 （不准确） 病原体清除困难 （不彻底） 二重感染或肺外扩散 （不局限） 因不良反应限制用药 （不耐受） 系统性炎症致MODS （全身反应）,HAP的预防（六环节）,患者取半坐位以减少吸入危险性 医源性操作的各环节 尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间 减少鼻胃插管和缩短留置时间 避免或减少使用H2-受体阻滞剂和抗酸剂 避免呼吸道局部应用抗生素 选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染,体位 操作 插管 制酸剂 抗生素 脱污染,肺炎各论,肺炎球菌肺炎 流感嗜血杆菌肺炎 肺炎支原体肺炎 军团菌肺炎 葡萄球菌肺炎 克雷伯杆菌肺炎 铜绿假单胞菌肺炎 真菌肺炎,肺炎球菌肺炎,沿Kohn孔扩散 大叶性肺炎（4期） 对肺结构无破坏， 愈后不留瘢痕,肺炎球菌肺炎,高热、寒战、咳嗽、 铁锈色痰、胸痛 实变体征、湿罗音 血象：增高，核左移 X线：实变、叶段性 病原学：肺炎链球菌,SP，G+，无内、外毒素，荚膜致病，3型最强,青霉素 大环内酯类 2、3代头孢 喹诺酮,2、3代头孢 内酰胺类/ 内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类,流感嗜血杆菌肺炎,流感嗜血 杆菌肺炎,HI，G小杆菌，荚 膜不致病，6型最强,高热、寒战、咳嗽 脓痰、呼吸衰竭 实变体征、湿罗音 血象增高，核左移 X线：斑片状影， 伴空洞形成,小叶性肺炎 易形成空洞 基础肺病者,病原学找到HI,肺炎支原体肺炎,肺炎 支原体 肺炎,类细菌，细胞内病原,呼吸道传播，儿童和青少年易患,CAP中构成比例增加 气管-支气管、细支气 管炎、肺炎 发热38左右，干咳， 可伴咳痰 X线多样：间质改变、 支气管肺炎,血清冷凝集试验1：40或血清抗体阳性有意义,良性经过，症状可持续数周 大环内酯类、四环素、喹诺酮 疗程10-14天,军团菌肺炎,军团菌肺炎,需氧G杆菌，细胞内病原，外膜蛋白、LPS、多种蛋白酶致病,老年人、慢性病及免疫低下者 易伴肺外表现,中毒症状、呼吸道、消化道症状 呼吸、循环衰竭,X线：斑片状、肺段实变， 伴空洞或胸液,细菌培养或血清学确诊,红霉素 重症利福平 新大环内酯类 喹诺酮类,葡萄球菌肺炎,G+小球菌，血浆凝固酶和毒素致病，易耐药,起病急，发展快，症状（中毒呼吸）重 早期体征与症状不平行，实变体征、湿罗音，可并发脓胸 血象增高，核左移； X线：吸入型为小片状叶段性脓肿 血行播散型为多发大小不等的斑片 或团块影迅速为多发的含气囊肿,病原学找到SA,MSSA：甲氧西林、苯唑西林或氯唑西林、1代头孢 MRSA：糖肽类，必要时利福平或呋西地酸,可原发、吸入和血行播散感染，引发炎症、坏死,葡萄球菌肺炎,2、3代头孢菌素有效 重者氨基糖苷类或喹诺酮类 ESBLs：应选内酰胺类/内 酰胺酶抑制剂、或亚胺培南,克雷伯 杆菌肺炎,肺炎杆菌，肠杆菌 科， G，吸入致病,发热、寒战、咳嗽 砖色痰、呼吸困难 血象增高，核左移 X线：大叶实变或 小叶浸润，伴脓肿 可见水平裂下坠征,下呼吸道防污染 采样或血液或胸 液中培养出KP,克雷伯杆菌肺炎,铜绿假单胞菌肺炎,铜绿 假单胞菌 肺炎,非发酵菌， 需氧G杆菌， HAP常见，吸入致病,中毒症状重，高热、相对缓脉，精神、神经症状 咳嗽、翠绿或黄脓痰、 呼吸困难呼吸衰竭常见 血象增高，核左移 X线：支气管炎型、实变型和脓肿型 实变体征、湿罗音,下呼吸道防污染 采样或血液或胸 液中培养出PA,抗PA 内酰胺类 亚胺培南,氨基糖苷类 氟喹诺酮类,联合,致病性真菌病包括酵母样、酵母菌和霉菌 条件致病：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌 所致肺部感染各不相同，呼吸道症状不典型 新型隐球菌、念珠菌属和组织胞浆菌对氟康唑敏感 曲菌、念珠菌、隐球菌等对伊曲康唑敏感 两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重,真菌肺炎,克雷白杆菌肺炎咳 ( ) A: 铁锈血痰 B: 粉红色泡沫痰 C: 粉红色乳样痰 D: 红棕色胶冻样痰 E: 大量脓痰,D,肺炎球菌肺炎的致病因素，最主要的是 ( ) A: 细菌的内毒素 B: 细菌的外毒素 C: 细菌对组织的破坏作用 D: 细菌迅速繁殖 E: 细菌荚膜对组织的侵袭作用,E,肺炎球菌性肺炎患者，在抗菌治疗下， 退热后再次发热，白细胞增高，应考虑 是 ( ) A: 抗生素剂量不够 B: 细菌产生耐药性 C: 出现并发症 D: 没有配用退热剂 E: 肺炎复发,C,金葡菌肺炎的临床表现为 ( ) A: 高热、咳嗽、咳铁锈色痰 B: 低热、盗汗，病程长，易反复 C: 咳粉色乳样痰，X线示肺多发病灶 D: 咳大量脓性痰 E: 咳粉红色泡沫痰,C,依据病症和体检 可把肺炎来诊