心电图浅介ppt课件

心电图浅介 (Electrography),心电图是心血管最基本的检测手段之一，有利于以下情况的诊断 1）是分析心律失常的基本工具 2）动态性和特征性的ECG改变也是诊断心肌缺血和心肌梗死的有用工具 对左、右房室肥大，电解质紊乱，某些药物疗效的观察也有一定的诊断价值，其优点是简单易行。,心电图检查的临床意义,心电图基础,心内心电图、体表心电图 心电图记录的是心肌除、复极过程中总的电位变化 心脏的电位是每个心肌细胞在瞬时间电位的矢量和，所谓矢量，即指有大小和方向,心电图导联的安置,肢导电极放置：,心电图导联的安置,胸导电极放置,与其六轴关系 肢体导联的导联轴,额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系图,心脏传导系统示意图,心电图波形、波段的命名及测量,节律整齐：R-R或 P-P间期 0.4s，心率为60/0.4=150bpm,心电图测量-心率（Heart Rate HR）,心率快速估算法,一个RR间期大格(5小格)数 心率 1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50,一个标准的节律条10 秒。这个节律条的心率（表现为不规测的节律21个R-R间期）= 126 bpm (621)。,心电图测量,心率100bpm（10个R-R间期数目乘以10bpm）,心电图测量,Complex showing P wave highlighted,正常心电图,一）P波产生和正常值,窦房结位于右心房上部，窦房结所触发的心房除极产生P波； 虽然心房在解剖上属于2个不同的心腔，但它们的电活动几乎是一个整体； 由于他们有相对较少的 肌肉，因而产生一个单一的小P波。P波振幅很少超过2个半小正方形（0.25 mV），P波时相很少超过3个小正方形（ 0.12 s）。,正常心电图,P波除极的方向是向下、向左，因此I和II导联P波直立， aVR 导联则向下。 窦性P波通常在 II 和 V1 导联最明显。 I导联的负性P波可能由于电极放置不正确（比如左右上肢电极位置调换）、右位心或异常的房性节律。 窦性P波的特征 I和II导联直立 II和V1导联最清楚 V1常为双相波 时相3 个小正方形（0.12s） 振幅2.5 个正方形（0.25mV）,正常心电图,V1导联的P波常常为双相。右房除极更靠前，产生一个初始的正相波，左房激动发生在右房之后，产生靠后的负相波。一个大的负相波（超过一个小正方形）提示左房扩大。,正常心电图,正常的P波可以有轻微的切口notch，尤其在胸导联上。两歧的P波是由于左右心房除极稍微不同步所致。显著的切口和波峰与波峰之间的间期 一个小正方形 (0.04 s)通常为病理性的，见于左房异常，如二尖瓣狭窄。,正常PR间期为3 to 5个小正方形（ 0.12-0.20 s），老年人可达0.22 s 。,正常心电图,二）P-R间期（PR interval),P波过后，心电活动短阵性的回到等电位线，形成PR 段“PR segment” ，在这段时间 内电冲动通过房室结、 His 束及其束支，最后传导至Purkinje 纤维传导。 PR间期 代表心房开始除极到心室开始除极的时间； P-R 间期测定是从P波起点到Q R S 波的起点。,正常心电图,QRS波的构成,正常心电图,QRS波代表心室除极的电活动，正常心室之间的传导、除极形式是高效、快速的。 测定QRS波最宽的导联为QRS波的时相，后者不应该超过2个半小正方形（0.10 s），最多不能超过0.11 s 。心室除极延迟如束支传导阻滞，可致QRS波时相增宽。,正常心电图,三）QRS波（QRS wave),意义代表心室除极的电位变化； 时相 1），V5或V6R 0.5mV; 8）六个胸导联正相波与负向波的绝对值相加应0.8mV;,正常心电图,三）正常QRS波,V1 V6导联典型的QRS波形态变化,正常心电图,四）ST段（ST Segment）,QRS波终止于J点或ST交界点。ST段位于J点和T波的起始处，代表心室除极结束到复极开始的时间。 ST段与TP段一样，应位于等电位线上。J点为S波和ST段的交界点。,正常心电图,ST段的重要性在于它是否抬高或压低！一般情况下相当的平坦，有时与T波融合之前可轻微的向上斜。 肢导联ST段可能较等电位线高出0.1mV，V1V3导联可抬高0.3mV，但V45很少高出0.1mV；但任何导联的ST段压低都不应超过0.05mV；,四）ST段（ST Segment）,正常心电图,Complex showing T wave highlighted,正常心电图,T波的方向通常与QRS波一致：T波在aVR 导联倒置；也可在III导联倒置；V1导联T波倒置也常见，偶尔可伴V2导联T波。但孤立的V2导联T波倒置属于异常。 T波代表心室复极的电位变化； T波振幅一般应小于相应的1/8 R波幅度（但不应超过同导联R波的2/3），T波振幅很少超过 10 mm； 心室复极产生T波，正常的T波是不同步的，前半部分比后半部分斜度更大一些； 对称性的T波倒置高度地提示心肌缺血，而非对称性的T波倒置常为非特异性的。 T波振幅目前没有公认的标准，一般情况下，T波振幅与R波的振幅是协调的，但最高的T波可以在V3和V4导联见到。高的T波也可以在急性心肌梗死中见到，也是高钾血症的特征。,五）T波（T Wave）形成和特征,正常心电图,六）QT间期（QT interval）,QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，代表了心室除极和复极的总时间.可以测定的 aVL导联（没有明显的U波）QT间期。,正常心电图,QT间期 随心率减慢而延长， 也随年龄增加轻度延长，女性QT间期比男性长； 通常情况下QT 间 期 应为 0.35 0.44 s，不应超过相邻R-R间 期 的一半； 心率对QT间期的影响最明显，测定QT间期必须考虑心率的变化。Bazetts correction即效正QT间期（QTc） = QT/ R-R 1/2 (秒)。 QTc 0.44 s 。,六）QT间期（QT interval）,正常心电图,心电图的产生,窦性心律 1、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔相等。 P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置。 通常P 波的振幅在II导联和V1导联最高， 2、心率在60-100次/分，心率高于100次/分称窦性心动过速，心率低于60次/分时称窦性心动过缓，,窦性心律,窦性心律，ECG正常范围,节律：窦性 心率：70次/分 PR间期：0.16秒 QT间期：0.33秒 P aVR QRS时间：0.10秒 ST-T无异常偏移,心律失常（Arrhythmia）,概念心脏激动的起源异常或和传导异常称为心律失常。,心 律 失 常,激动起源异常,激动传导异常,窦性心律失常,异位心律,早搏 心动过速 扑动和颤动,生理性,病理性,传导途径异常预激综合征,窦房 房内 房室 室内,心律失常,窦性心律失常,A图为窦性心动过速 1、频率 100次分 2、其他波型值在正常范围内。 B图为窦性心动过缓 1、频率60次分 2、其他波型值在正常范围内。,病态窦房结综合征 （Sick Sinus Syndrome SSS）是窦房结功能异常表现，表现为窦房结冲动产生和传导能力异常，常引起头昏、黑蒙、晕厥等表现。通常为窦房结特异性纤维化所致。 SSS心电图特征： 持续性窦性心动过缓50bpm； 窦房阻滞、窦性停搏； 在心动过缓基础上发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。 如病变同时波及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。 最常见的心电图为不适当的、持续性的、常为严重的窦性心动过缓。,窦性心律失常,期前收缩或早搏（Premature Beat）,早搏指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发放激动，是最常见的心律失常； 其机理包括：折返激动；触发激动和异位起搏点兴奋性增加； 分类：房性、交界性和室性早搏，室早最多见；,期前收缩,房性早博,提前出现的异位P波，形态与窦性P波不同； P-R间期0.12s； 大多数代偿间期不完全； P后可无QRS波（房早未下传）； P下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.,房性早博,成对房早伴房早未下传,房性早博,成对房早伴完全性右束支阻滞型室内阻滞,室性早搏：提前出现的QRS-T波、无P波或相关P波；QRS波宽达畸形0.12s、T波与QRS主波方向相反；代偿间期完全。,期前收缩,单源室性早搏-多源室性早搏,室性早搏二联律（下图）、插入性室性早搏（上图）,期前收缩,需要紧急处理的室性期前收缩：,急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1. 频发室性期前收缩（每分钟超过5次） 2. 多源室性期前收缩 3. 成对或连续出现的室性期前收缩 4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）,房性心动过速,P波形态与窦性P波不同，心率常在100-150次/分之间。其中P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为“多形性“或“紊乱性“房性心动过速,心房扑动,心房波动规则，P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF、V1导联清晰， “F”波频率在250-350 bpm，常合并有不同程度的房室阻滞,心房扑动（呈21下传）,心房颤动,P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导联较易识别，“f”波频率在350-600 bpm ，RR间期绝对不等，若合并完全性房室阻滞时可出现RR间期相等,V1导联的房颤波,快速性房性心律失常,心房颤动,房颤伴室早和室内差传,房颤伴室早和室内差传,心房颤动,房颤伴长间歇,房颤合并预激,心率通常在160-220bpm。 P可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能为倒置的逆行P波，与T波融合。,阵发性室上性心动过速：,阵发性室上性心动过速,有房室折返和房室结折返两种，前者发生机制为房室旁路参与，后者发生机制为房 室结双径路。心率通常在150-250 bpm。,A、QRS波宽大畸形0.12s，ST-T改变，T波与QRS主波方向相反，呈连续室性早博 B、心室律稍不齐，频率为140200次/分,阵发性室性心动过速,单形性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,快速性室性心律失常,夺获波,快速性室性心律失常,快速性室性心律失常,正向同向性,快速性室性心律失常,分枝型室速（注意：右束支阻滞并电轴左偏）,快速性室性心律失常,右室流出道性心动过速,单形性和多形性室性心动过速,快速性室性心律失常,QRS波很宽的室性心动过速,快速性室性心律失常,多形性室速恶化成心室颤动,快速性室性心律失常,Torsades de pointes,快速性室性心律失常,心室扑动,当心室率达到150-250 bpm，且QRS与ST-T无从分辨，但尚有一定的波形（ 正弦波） 频率达到250-500 bpm，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动（根据波形振幅的大小可分为粗 颤和细 颤 ）,心室颤动,预激综合征 旁道（Kent束）直接连接心房和心室，是由胎儿发育过程中房室没完全性分离所致。 旁道可以在房室沟之间的任何部位。10患者不止一条旁道。旁道允许折返环形成，根据房室结或旁道哪一个作为前向传导，产生宽或窄的QRS波心动过速。 心电图特征 窦性心律时，心房冲动通过旁道而不经过房室结迅速传导至心室肌，结果使PR减轻缩短。冲动进入非特殊分化的心肌、心室初始除极变慢（为R波的起始部分），心电图上产生特征性的delta 波。这种慢的除极被正常的传导系统除极迅速取代，其余的QRS相对正常。,预激综合征,预激综合征,预激A型,预激B型,预激综合征合并心房颤动,预激综合征伴房颤的危害 无旁道患者，房室结可以保护房颤发生时极快的心房率对心室的不良影响。而预激综合征患者，心房脉冲可以通过旁道、使心室预先激动、产生delta 波和宽QRS波。心电图的特征性表现为频率快、节律极不规则的宽QRS波性心动过速（可能偶尔伴窄的QRS波）。 某些患者，旁道可使极快的频率传导下去，结果造成极快的心室率（可超过300次分），可恶化为心室颤动的危险。,I度房室阻滞,II度I型房室阻滞,II度II型 房室阻滞,III度房室阻滞,心房和心室分别由一个独立的起搏点所控制，又译作房室脱节,房室分离,房室分离,束支传导阻滞（Bundle Branch Block BBB） His束分为左和右束支。左束支分为左前和左后分支。传导系统的任何结构阻滞均产生特征性心电图改变。 右束支阻滞（Right Bundle Branch Block RBBB） 右束支发生阻滞，使右心室的除极延迟。而左心室除极正常，因此QRS初始部分是正常的。 除极波通过非特殊分化的组织扩散到右心室，从左到右方向右心室除极缓慢。由于左心室除极是完全的、而右心室除极向量不能拮抗之。因此QRS的后半部分是正常的、右胸前导联出现明显的、较迟的R波、左胸前和肢体导联出现终末S波，这种终末偏移是宽的、模糊的。 异常除极造成复极改变、引起右胸导联ST-T改变。,房室和室内传导阻滞,房室和室内传导阻滞,右束支阻滞显示除极波通过非特殊分化的传导阻滞传到右心室,右束支阻滞的诊断标准 QRS波 0.12 s V1或V2为R 波 I、V5和V6导联宽的S波 相关的特征 右胸导联ST段下移和T波倒置,房室和室内传导阻滞,RBBB右束支传导阻滞（完全性）,左束支阻滞（Left Bundle Branch Block LBBB） 最常见的病因为冠心病、高血压性心脏形波或扩张型心肌病。无器质性心脏病者罕见有左束支阻滞。 左束支由左前降支（左冠状动脉的一个分支）和右冠状动脉供血。因此存在左束支阻滞的患者一般存在严重心肌病变。24的急性心肌梗死患者可有左束支阻滞，通常与前壁梗死有关。 正常心脏，室间隔除极是从左到右，导致左胸导联的Q波（间隔Q波）。左束支阻滞，室间隔的除极方向发生改变，间隔Q波消失、被R波代替。左心室除极延迟、使QRS波时相0.12 s 。异常的室间隔除极导致继发性复极改变、引起R波为主的导联继发性的ST段下移和T波倒置。因此QRS波和ST-T方向相反。,房室和室内传导阻滞,房室和室内传导阻滞,左束支阻滞显示除极方向从右向左,LBBB左束支传导阻滞（完全性）,左束支阻滞的诊断标准 QRS 波 0.12 s I、V5和V6导联宽度R波 V5和V6无Q波 相关的特征 ST段下移和T波倒置与QRS的主波方向相反（适当的协调一致性）。 胸导联R波变小预