抗菌药物临床应用管理及多重耐药菌感染预防与控制

抗菌药物临床应用管理及多重耐药菌感染预防与控制,华中科技大学同济医学院附属协和医院 邓 敏 湖北省医院感染QQ群2：147057580,2011年2月13日-14日全国医疗管理工作会议在北京召开 。 针对抗菌药物滥用问题，卫生部将从2011开始在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动” ，为期3年。,抗菌药物临床应用专项整治启动,整治目标,进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药； 针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决； 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。,活动范围,全国各级各类医疗机构 重点是二级以上 公立医院,重点内容,明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程，明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。,重点内容,开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例,经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应 2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物 3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的； 4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,实行抗菌药物分级管理制度 (抗菌药物管理目录由卫生部另行制定),重点内容,严格医师和药师资质管理 二级以上医院对本机构医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格的授予相应的处方权和调剂资格； 其他医疗机构执业医师、药师由设区的市级卫生行政部门组织相关培训、考核，经考核合格的，授予抗菌药物处方权或调剂资格,重点内容,重点内容,（一）药品管理法、执业医师法、抗菌药物临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、中国国家处方集等相关法律、法规、规章和规范性文件； （二）抗菌药物临床使用及管理制度； （三）抗菌药物临床应用指导原则； （四）细菌耐药与抗菌药物相互作用； （五）抗菌药物不良反应的防治。,严格医师和药师资质管理 对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定 中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级 高级专业技术职务任职资格-特殊使用级 临床使用特殊使用级抗菌药物,紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例,重点内容,加强抗菌药物购用管理（严格控制品种品规） 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种,重点内容,重点内容,同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。,卫生部：品种遴选总原则,三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 同一通用名称，注射剂型和口服剂型各不超过2种 处方组成类同的复方制剂1-2种,临床需要，质量优先，价格合理: 清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差的品种,卫生部：各类抗菌药物品规限制,遴选药物范围不包括： 抗结核药（如：链霉素） 抗病毒药 抗寄生虫药 中成药（黄连素） 外用药（滴眼剂、栓剂 、外用乳膏剂、阴道泡腾片/软胶囊等）,抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容,重点内容,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 微生物学检查：二级以上医院要设置感染性疾病科和临床微生物室，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%。,重点内容,落实抗菌药物处方点评制度 组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。（重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例）,重点内容,对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。 对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。,建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系,重点内容,进一步加强抗菌药物临床应用专项整治,2012年4月24日，卫生部以卫生部令形式出台了抗菌药物临床应用管理办法。 抗菌药物临床应用管理办法已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。 2012年5月15日，卫生部召开专项工作视频会，,抗菌药物临床应用管理办法（略）,医疗机构应当严格执行处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集等相关规定及技术规范， 加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理。,抗菌药物临床应用管理办法（略）,医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构， 并于每次调整后15个工作日内向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案。 调整周期原则上为2年，最短不得少于1年。,近年来，由于抗菌药物泛用、滥用 医院耐药菌，尤其是MDROs不断增多 已渐成为医院感染的重要病原菌 临床医务人员对传染途径、控制措施的认识也渐提高 但对所有的医院都面临着耐药菌传播 控制耐药菌感染，手卫生是关键 已引进世界各国各级医院医务人员高度关注与重视,多重耐药菌感染与控制,今天不采取行动 明天就无药可用,为什么要关注 多重耐药菌感染 （MDROs）？,细菌耐药日益严重,“目前抗菌药物失去作用的速度比科学家发现新抗菌药物的速度差不多。”,何为多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism, MDROs） 主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌,常见多重耐药菌 multidrug-resistant organisms,MDROs,MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRE 耐万古霉素的肠球菌 ESBLs产超广谱内酰胺酶 MDR-GNB多重耐药革兰阴性杆菌,国内外多重耐药菌（MDROs） 感染的现状,1961年，英国首次报道了MRSA。 美国Reacher等对血液中分离出的金黄色葡萄球菌进行了连续9年监测 结果发现MRSA显著增加，从90年的1.7%上升至98年34%。,国外MRSA感染现状,国外MRSA感染的现状,美国NNIS报告2003年分离的MRSA较98-02年上升了11%， ICU：金黄色葡萄球菌对甲氧西林的耐药率：90年代中期：30%-40% 2002年：57% 2003年，NNIS系统监测ICU患者MRSA检出率为59.5% 1996年日本报道第一株对万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA） 2002年美国CDC确证了世界第一例真正VRSA,Fluoroquinolone use and Resistance in Gram neg rods 77 ICUs, USA,Neuhauser JAMA 2003;289:885-888.,MRSA,Non-ICU Patients ICU Patients,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,金黄色葡萄球菌中MRSA的比例 欧洲1990-1991 (43家医院, 7354 菌株),Voss ICAAC anaheim 1992 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994,国外VRE感染的现状,1986年，质粒介导的VRE在欧洲首先被检测到，此后有过大量报道，以美国最为多见。 美国2004年对670家医院的耐药监测显示VER位于医院耐药菌第二位 2005年VRE发生率约为28% 由28个国家700个临床微生物实验室参加的欧洲EARSS监测资料（1999-2002年）显示耐万古霉素粪肠球菌为70%，屎肠球菌为37%,VRE,Non-ICU Patients ICU Patients,Antimicrobial Resistance among Pathogens Causing Hospital-Onset Infections in USA,Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System,ESBLs耐药现状,ESBLs是1982年在英格兰首先被发现，随之在世界各地不断有新的ESBLs被检出。 美国有关资料显示10%-40%的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌表达ESBLs。 2001年，在美国北卡罗来纳州首次报道了产KPC酶的肺炎克雷伯菌，该酶可水解包括碳青酶烯类抗菌药物在内的所有-内酰胺类抗菌药物，但对头孢他啶和状孢西丁相对较弱。,MDR-AB耐药现状,1991年美国首例报道对碳青霉烯类抗菌药物耐药的鲍曼不动杆菌（CRAB），研究显示碳青霉烯酶和膜耐药是耐碳青霉烯类的重要机制 对碳青霉烯类抗菌药物耐药，意味着其对现有的常用广谱抗菌药物均耐药，即泛耐药株（PDRA）。 由PDRA引起的感染，常常无药可用，病死率高，而高毒性的黏菌素或多黏菌素可能是最后无奈的选择。,我国细菌药现状（2006-2007）,临床分离细菌耐药严重，耐药率高。 MRSA和MRSE的检出率分别为56.1%和81.0% 对青霉素不敏感的肺炎链球菌比例为7.8% 已出现对万古、替考拉宁耐药的粪肠和屎肠球菌 大肠埃希、肠杆菌属对大多数被测药物耐药率在40%以上，其中大肠埃希菌对喹诺酮药物的耐药率达到70% 非发酵菌对抗菌药物耐药率上升至20%-40%,Mohnarin ESBLs及MRSA阳性检出率 (06-07年,全国84所医院),全国医院感染监测网,我 国 细 菌 耐 药 现 状,汪复等细菌耐药性研究： 临床分离菌株共36001株，其中革兰氏阳性菌占34.3%，革兰氏阴性菌占65.7%，金黄色葡萄菌和凝固酶阴性葡萄球菌中甲氧西林耐药菌株平均为58%和77% 大肠埃希菌、克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌）中产ESBLs株平均为55%和45% 葡萄球菌属中甲氧西林耐药株对内酰胺类抗菌药物和其他抗菌药物的耐药率显著高于甲氧西林敏感株，但仍有60%-80%的菌株对磷霉素、复方磺胺甲噁唑或利福平敏感,铜绿假单胞对亚胺培南、美罗培南耐药率分别为36%和28.5% 不动杆菌属对两者的耐药率分别为35%和40%，不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率均显著高于肠杆菌科细菌 在多数医院中均出现泛耐药革兰氏阴性杆菌，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌较多 各医院细菌耐药性仍呈增长趋势 尤其肠球菌属中VRE和革兰阴性杆菌中多重耐药株和泛耐药株有所增多 采取有效的控制措施刻不容缓,我 国 细 菌 耐 药 现 状,湖北省细菌耐药现状,2010年湖北省细菌耐药情况总体呈上升趋势 较2009年敏感性下降10%以上的抗菌药物 儿童组：氨苄西林对肠球菌 头孢曲松、派拉西林/他唑巴坦对肠杆菌属 三代头孢、环丙沙星及复方新诺明对沙门菌属 环丙沙星对铜氯假单胞菌 成人组：环丙沙星对沙门菌属 环丙沙星和左氧氟沙星对沙雷菌属 庆大霉素和复方新诺明对假单胞菌属 喹诺铜类对流感嗜血杆菌,2010年湖北省多重耐药菌情况,耐药菌感染的危害,细菌耐药性对人类健康的影响和造成的经济学损失是巨大的 Holmberg等的研究表明，包括医院内感染和社区获得性感染 耐药菌感染者的住院时间和病死率，至少是同种感染者的2倍 对耐药菌的感染可能需要使用毒性更大或更昂贵的抗菌药物,MDROs感染预防控制存在的问题,医院领导对感染管理工作重视不够 医护人员对防控工作的重要性认识不足 预防控制措施及制度不健全 缺少有效的监督、检查、评估及执行力,MDROs感染防控存在的问题,临床抗菌药物使用不合理，泛用、滥用、使用量大、多联使用、无指征用药、用药时间长 医务人员的手卫生不到位 预防隔离措施落实难 未开展有效的耐药菌监测与控制,制定相关法规、规范： 美国CDC2006年制订了多重耐药菌管理指南，建议控制耐药菌感染的一般措施 行政支持 医务人员教育培训 临床抗菌药物合理使用 MRDOs的监测，了解耐药现状和流行趋势,如何遏制多重药菌感染？,预防MDROs的传播 针对所有患者实施标准预防； 接触预防：手套、隔离衣； 接触预防的终止：目前没有明确定论； 患者最好为单间安置； 环境措施：环境物表的清洁与消毒、医疗器械的清洗消毒、隔离房间优先清洁。,多重耐药菌管理指南USA,Quick and direct notification of new cases to the physician (visit, phone call)； Flag on lab reports (watch the MRSA-ESBL!)； Flag on patients room door and chart cover, using the same logo for all hospitals； Single-bed rooms (or cohorting patients)；,MRSA-ESBL control guidelines： main lines（France）,Barrier precaution； Promotion of hand hygiene； Screening：systematic in high incidence units (ICUs) or around a case in low incidence units； Decrease antibiotic consumption。,MRSA-ESBL control guidelines： main lines（France）,我国对MDROs感染预防控制的要求,2004年卫生部抗菌药物指导原则 2008年“关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知” 2009年“关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 ” 2009年“加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知” 2011年“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行） ”,关于抗菌药物临床应用管理 有关问题的通知,具体措施：对主要目标细菌耐药率 超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本院医务人员。 超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 超过50%的抗菌药物,应参照药敏试验结果选用。 超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。,关于加强MDROs院感控制工作的通知,通知指出，采取有效措施，预防和控制MDROs的传播 对MRSA、VRE、ESBLs（+）和MDR-AB等实施目标性监测，及时发现、早期诊断MDROs感染患者和定植患者 加强微生物实验室对MDROs的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测 根据监测结果指导临床对MDROs医院感染的控制工作。,关于加强MDROs医院感染控制工作的通知,通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括： 加强医务人员的手卫生； 严格实施隔离措施； 切实遵守无菌技术操作规程；,关于加强MDROs医院感染控制工作的通知,通知要求医院应当采取措施，有效预防和控制MDROs的传播，主要包括： 加强医院环境卫生管理； 加强对医务人员的教育和培训； 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施给药方案，加强管理，减少MDROs的产生。,MDROs医院感染防控技术指南,与“关于加强MDROs院感控制工作的通知”比较，有以下新要求： 监测MDROs感染菌种增多，包括MRSA、VRE、ESBLs细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)如NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药TB菌。,通知要求,加强MDROs医院感染管理 重视MDROs医院感染管理。高度重视防控，针对各个环节，结合实际工作，制订并落实MDROs感染管理规章制度和防控措施。 加强重点环节管理。包括ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门；长期收治在ICU的患者，使用广谱抗菌药物治疗或治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等。 加大人员培训力度。提高医务人员对MDROs医院感染防控认识，强化MDROs感染危险因素、流行病学及防控措施等知识培训。,通知要求,强化预防与控制措施 严格实施隔离措施。实施标准预防措施，同时实施接触隔离。 单间隔离，设标识；无条件床旁隔离。不宜将患者与留置各种管道或免疫功能低下的患者安置在同一房间。转诊前应通知接诊科室采取相应隔离措施。 与患者直接接触的医疗器械如听诊器、血压计等要专人专用，并及时消毒。否则要在每次使用后消毒。 实施诊疗护理操作时，该类患者安排在最后。接触患者伤口、分泌物时，戴手套，必要时穿隔离衣，操作后，及时脱去手套和隔离衣，进行手卫生。,通知要求,强化预防与控制措施 加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范。提供有效、便捷的手卫生设施，特别是在重点部门，提高医务人员手卫生依从性。 遵守无菌技术操作规程。特别是在实施各种侵入性操作时。 加强清洁和消毒工作。特别是ICU 等重点部门。使用专用抹布。被患者血液、体液污染时应立即消毒。出现暴发时应增加清洁、消毒频次。医疗废物按照有关规定进行处置和管理。,通知要求,合理使用抗菌药物 认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，遵守其基本原则，落实分级管理，实施个体化给药方案，根据药敏结果，合理选药，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定。 建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的药敏总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。,通知要求,建立和完善对MDROs的监测 加强MDROs监测。重视院感部门的建设，开展常见MDROs、高危患者的监测，及时送检标本，必要时开展主动筛查。 提高临床微生物实验室的检测能力。包括对MDROs检测及药敏、耐药模式的监测水平。加强其与感染管理科的联系，及时防控。患者临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 临床微生物实验室至少每半年向全院公布一次常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门MDROs检出变化情况和感染趋势等。,如何推进MDROs感染防控,营造MDROs感染防控的文化氛围； 根据国家法规，结合医院的实际情况，制定制度； 多学科合作：临床、药剂、检验、管理等部门的支持； 开展宣传与培训；,如何推进MDROs感染的预防控制,进行调查，了解MDROs感染的流行病学现状与特点：可进行回顾或前瞻调查； 在调查的基础上，制定和落实防控方案，包括防控措施； 观察干预措施的效果，总结、分析与反馈、改进与提高，做到持续质量改进； 根据MDROs防控情况，协助推进医院抗菌药物的合理使用。,贯彻实施“医院感染管理办法”的各项规定 强化医院感染管理责任制 针对耐药菌感染进行监测，控制各个环节 制定并落实耐药菌医院感染各项规章制度和有关技术操作规范 医疗、护理、检验、医院感染控制等多学科 采取有效措施预防控制耐药菌传播,重视加强耐药菌医院感染管理,医院应加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素的肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌，多重耐药鲍曼不动杆菌，抗菌药物敏感性，耐药性进行检测，据监测结果指导临床进行医院感染预防控制 医院如发生多重耐药菌感染流行和暴发时，医院感染管理科应及时组织调查，与相关临床科室和细菌室密切配合 并向全院公布耐药菌感染发生情况，报告医院感染管理委员会、临床抗菌药物指导小组 若出现耐亚胺培南等泛耐药菌株，所发生病区应检查所有其他病人所用抗菌药物，必要时停用,加强对耐药菌的监测,加强对其它外院转入者和易感者的监测，尤其是对年老体弱，同时患有严重基础疾病和免疫功能低下者，接受侵入性检查、治疗患者（气管切开、住院时间长或使用广谱、高档抗菌药物） 医院应采取措施预防和控制耐药菌的传播 加强医务人员的手卫生，严格实施隔离措施 手卫生是切断耐药菌通过接触传播的最主要措施 医务人员可通过手直接或间接传播耐药菌，医务护理工作中手最容易受到污染,加强耐药菌监测和医务人员手卫生,对多重耐药菌感染患者和定植患者，严格实施隔离措施 患者首选单间隔离，也可将同类耐药菌感染患者和定植患者安置同一房间 不能将耐药菌感染患者或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安放在同一房间 在实施诊疗护理过程中，医务人员有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口，溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、痰液及粪便时，应戴手套，必要时穿隔离衣 对耐药菌感染患者或者定植患者诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣,实 施 隔 离 措 施,特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿管、放置引流管等操作时，应免疫污染，减少感染的危险 加强医院环境卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房 应当使用专用的物品进行清洁消毒 对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，须由保洁员每天进行擦拭和消毒 使用过的抹布、拖布必须进行消毒 出现疑似耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次,严格遵守无菌技术操作规程,认真落实抗菌药物临床应用指导原则、“卫生部办公厅关于加强抗菌药物临床应用管理的通知” 严格执行抗菌药物临床应用的基本原则 正确合理地实施抗菌药物方案 加强抗菌药物临床应用的管理，减少或延缓耐药菌的产生 应对全院医务人员开展耐药菌感染、预防、隔离等相关知识培训 强化医务人员对耐药菌医院感染控制工作的重视 掌握并实施预防和控制耐药菌传播的策略和措施，保障医疗质量和患者安全,加强临床抗菌药物合理使用,在许多相关研究中 证实了医师在诊查不同病人之间 护士给病人治疗前后或病人与病人之间清洁洗手 都能有效的降低耐药菌株的发生率,手部皮肤菌群分布,常居菌 手上所带的细菌可分为两大类 暂居菌,常居菌是指可在皮肤的深层长期生长繁殖，并可重复分离到的细菌 暂居菌是指主要通过与病人接触，而附着于皮肤上或周围工作环境接触时而临时污染的微生物（病原菌、链球菌、假单孢菌、沙门菌、克雷伯菌和金黄色葡萄球菌）,常居菌 暂居菌 常居菌 皮肤脱屑、出汗暂居菌 暂