提高icu护理文书书写质量课件

,携手提高ICU护理文书书写质量,ICU 孙静 2013.2.29,更改护理文书的目的,简化护理文书书写，促进护士贴近患者。护士 需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、 病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记 录。,4/18/2019,护理文书的重要性,既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平,4/18/2019,护理文书书写基本要求,1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。,4/18/2019,基本要求,4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。,4/18/2019,体温单,1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。,4/18/2019,用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用红墨水笔)。,4/18/2019,体温单,. 在4042所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。,4/18/2019,用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。 物理降温或药物降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。 体温不升，低于35者，在35线处画记体温标记。 患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7Am，3Pm)。,4/18/2019,新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5以下，3Am可以不测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须行物理或药物降温。,4/18/2019,（2）脉搏、心率曲线的绘制：,脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。 如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直 线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。 使用心脏起搏器的患者，心率应以“ ”表示，相邻心率用红线 相连。 心率大于180次/分的患者，其心率绘制于180次/分处。,4/18/2019,（3）呼吸的绘制：,呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。 使用呼吸机的患者，呼吸应以“ ”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。 如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。,4/18/2019,6. 在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只需填数字，不必写单位。 7. 大便失禁或人造肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次用“lE”表示。导尿以“C”表示：如保留导尿，需记尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。,4/18/2019,8. 新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧床”表示。 9. 药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。 10.长期住院的精神科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采用自制记录单记录生命体征的测量数值。,4/18/2019,医嘱执行记录,1医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病例号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 2. 医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内完成。医嘱须经两人核对并签名。,4/18/2019,医嘱执行记录,3. 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，复诵无误后执行；抢救结束后，医师应即刻据实补记。 4.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年（卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（征求意见稿） ）,4/18/2019,第四节 危重患者护理记录,l. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 2. 依据卫生部综合医院分级护理指导原则（试行），医护人员根据患者病情和生活自理能力确定的特级护理患者均须记录危重患者护理记录，一级护理中的病重患者亦须记录。,4/18/2019,3. 记录要求：患者病情变化时需随时记录。病危患者每班至少记录1次，特级护理患者每小时至少记录一次，病重患者至少2天记录一次。记录时间应当具体到分钟，记录完毕后护士签名。 病危患者应当至少每2小时记录1次；病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记录1次。患者发生病情变化时，应当及时客观记录。卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（征求意见稿）,4/18/2019,4. 记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求,4/18/2019,记出入量的内容及要求：,（1）入量包括每日饮水、食物中的含水量、TEN(胃肠内营养)、输入液量、输血等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物须记录其数量，再折算含水量予以记录。出量指患者的大、小便量，呕吐量、咯血量、痰量，胃肠减压、腹腔抽出液及各种引流量等。对尿失禁的患者应设法保留导尿予以记量；自行排尿者，记录每次尿量，或根据病情需要将24小时尿量集中于一个容器内测量记录。,4/18/2019,病情观察及处理,：包括患者的病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、咯血、异常化验结果（异常化验值：影响病人安危、与护理有关、有医嘱处理的，如异常血钾）等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处理后患者效果 病情观察及处理：病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、排泄、呕吐、异常化验结果等方面的异常情况，针对异常情况采取的措施以及处置后患者反应、结果。（病历书写规范2004版） 。,4/18/2019,1、首次记录及跨年需写年、月、日时间，其余只写月、日、时间。 2、记录内容及签名左对齐（首行顶格写），签名与最后一行对齐，不需上下签名。 3、转科记录仅记因什么原因转科，不要重复医生记的阳性体征。 4、不记录正常情况，只描写异常情况。,4/18/2019,5、记录我们所做的，记录我们看到的客观资料及病人主诉，记录要体现连续性。 6、接班后首次记录，病情变化随时记录。 7、出入量画线仅限表格栏内，在项目栏内写日间和24小时表示小计和总计。 8、原则上生命体征和病情记录在一页纸上。,4/18/2019,危重病人记录单,1. 危重病人评估压疮、跌倒高危因素，其分值记录在“病情变化及措施栏”。 2.表格栏按备注填写代码,病情变化栏不重复记录。 3.七岁以下的病重患儿应测量心率、脉搏、血压。 4.出入量记录至少记录早、中、晚餐的饮水、饮食、静脉入量等。,4/18/2019,各种评估单,评估单入院评估表.doc 评估单淮南朝阳医院压疮风险评估单.doc 评估单管道滑脱评估表.doc 评估单淮南朝阳医院跌倒坠床风险评估.doc 评估单输血安全护理单.doc.doc 评估单输血反应登记表 评估单淮南朝阳医院院内病人转科交接记录.doc,4/18/2019,医疗病历与护理病历关系,护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确,4/18/2019,举证倒置于2002年4月1日实行 护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉,4/18/2019,记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）,4/18/2019,原则上只要有护理措施就应有护理效果 患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。,4/18/2019,我科室需要注意事项： 1、血制品输入中，交接班要记录。 2、外购蛋白，要写清楚。发票要复印黏贴。 3、麻醉单回科后，没有签字。 3、护士签名的格式不规范，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。 4、存在有涂改现象如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。 5、缺乏连续性、及时性、完整性,4/18/2019,6、语言表述不恰当 患者夜间病情稳定无特殊变化”，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。 7、无重点、无意义，缺乏个性化 应根据专科特点及患者的客观情况书写，不能