受体阻滞剂在心衰患者中的应用徐予

-受体阻滞剂在心衰患者中的应用 病例报告,河南省人民医院心内科 徐予,病例一,患者陈，男，60岁 主 诉：胸痛3天 ，端坐呼吸2天 现病史：3天前无明显诱因突然出现胸骨后持续闷痛，伴出汗，面色苍白。次日晨即发病8小时后到当 地县医院就诊,病例一,当地12导ECG示：窦性心律，II、III、AVF ST段抬高；查CK-MB升高，诊断为冠心病急性下壁心肌梗死。 予以抗凝、抗血小板聚集、抗心肌缺血等药物治疗，但未溶栓及急诊PCI，用药后上述症状仍未缓解，并逐渐出现咳嗽、痰带血丝，不能平卧，端坐呼吸。,病例一,在当地医院住院2天，症状逐渐加重,转入我院，急诊查cTNT、CK-MB、Cr、WBC均明显增高,18导心电图，血糖30.53mmol/l。 既往史： 2型DM病史8年，吸烟史30年，平均10支/天。,病例一,入院查体： T 36.4 P 115次/分 R 42次/分 Bp 125/90mmHg 端坐体位，面色苍白，大汗，口唇紫绀。呼吸急促， 双肺满布干湿性罗音。心率115次/分，节律不齐，各瓣 膜听诊区未闻及杂音。肝区叩击痛（+）。,入院时心电图：窦性心动过速合并0型房室阻滞，II、III、 avF、 V7-9 ST段抬高,病例一,BNP 1470pg/ml。 D-二聚体 1.5mg/l。 (0.1-0.3mg/L) LDH 2250u/L。 (109-245U/L) CK 528U/L (10-190U/L),病例一,初步诊断： 1.冠心病 急性下壁、后壁心梗 心律失常 窦性心动过速合并0 型房室阻滞 急性左心衰（Killip分级 级） 2. 2型糖尿病,病例一,诊疗过程： 1.原发病治疗：强化抗血小板、抗凝、抗动脉粥样硬化、 扩冠药物； 2.急性左心衰治疗： 利尿、强心、扩血管药物； 3.动态观察ECG、心肌酶谱及BNP变化； 4.监测生命体征，血氧饱和度，维持水、电解质及酸碱平衡。,病例一,入院后用药 拜阿司匹林、氯吡格雷 、依诺肝素,硝酸异山梨酯 地高辛、速尿静注、西地兰静注，硝酸甘油泵入 诺和灵30R 16u iH bid 餐前；优铋林 3u iH tid 餐前 2008.12.22. 给予维尔亚 4mg,qd.po,2008.12.25 出现室早 室性心动过速，给予胺碘酮静脉输注48h，速尿100-200mgiv/d,西地兰，硝酸甘油泵入维持病情相对稳定。肺部啰音减少. 2008.12.31加用比索洛尔 1.25mg,qd.po,2009.01.04 行冠造术：右冠远端血栓，近端斑块,前降支中远端80-90%狭窄,回旋支OM开口处90%狭窄,病例一,2009.01.08 无明显诱因突然出现胸闷、呼吸困难，大汗，四肢湿冷， BP 86/61mmHg，心率90次/分，双肺中下部湿罗音，心电监护示:频发室早，继之短阵室速.立即给予多巴胺40mg ivdrip;继之NS50ml+多巴胺100mg 泵入 6ml/h；欣维宁100ml10ml/h30h泵入，血压正常后给予硝酸甘油 25mg泵入，10ml/h. 托拉塞米60mg,iv，西地兰0.2mg,iv,约30分钟后，症状明显缓解，肺部罗音减少，室速消失，偶发室早。心肌酶谱，电解质正常。停用比索洛尔，继续原治疗病情未反复,病例一,2009.01.21 行自体骨髓干细胞移植术 2009.0124 出院 出院后恢复良好,病例一体会,2009.01.01 行ECT检查:左室后间壁、下后壁、后侧壁大面积心肌梗死，周边部呈缺血改变,2007中国心衰指南指出：与受体阻滞剂有关的心衰加重，可酌情暂时减量或停止使用。本例病人停用受体阻滞剂后病情稳定。,体会：当急性心肌梗死面积大于40%时，可能出现心源性休克，此病人心梗面积将近50%，病情稳定时间较短，尽管加用受体阻滞剂剂量很小，仍出现了急性左心衰症状，提示当无功能心肌面积较大时，应用受体阻滞剂应慎重。,病例一体会,病例二,主 诉,现病史,患者，王某，男，71岁,病例二,T 36.6 P80次/分 R 20次/分 Bp 120/80mmHg 双肺呼吸音低，双下肺可闻及细湿罗音，以右肺为著。心界向左扩大，心率80次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及SM 2/6级,吹风样。双下肢水肿。,入院查体,辅助检查： ECG：窦性心律，陈旧性下壁心梗。 心肌酶示正常，cTNT正常。 BNP：1210pg/ml。 心脏彩超：LVEDD 74mm，EF 35%,双侧胸腔积液。 X线：双侧胸腔积液，心影增大,病例二,病例二,1. 冠心病 陈旧性下壁心梗 缺血性心肌病 心力衰竭 心功能IV级 2. 肺部感染,初步诊断,病例二,入院后给予 单硝酸异山梨酯片（欣康） 20mg bid； 地高辛 0.125mg qd； 呋塞米（速尿） 40mg bid iv； 安体舒通（螺内酯） 20mg tid； 拜阿司匹灵 0.1 qd； 氯吡格雷（波立维）75mg qd； 阿托伐他汀钙片(立普妥) 20mg qd； 福辛普利（蒙诺） 5mg qd；,病例二,极化液+单硝酸异山梨酯20mg+喘定0.75 ivdrip 抗感染药物 治疗1周后患者胸闷缓解，肺部罗音消失，水肿消退，心脏彩超：LVEDD 68mm，EF 45%，胸片：胸腔积液吸收。遂渐加用酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）至 25mg bid；病情稳定。,入院后心肌ECT,病例二,病例二,2008.09.09 因前列腺增生排尿困难转泌外科 2008.09.26 再发胸闷，取消手术 2008.10.03 再次入我科。按冠心病心衰治疗后再次稳定,左主干远端狭窄90%；前降支近中段弥漫性病变；回旋支近中段闭塞；,2008.10.6行冠脉造影术,结果示,右冠严重钙化，近端闭塞；高位锐缘支开口狭窄80%，中段狭窄90%,病例二,2008.10.15 经心外科会诊后转心外科继续治疗，择期行搭桥术,治疗过程中因肺部感染心衰再次加重。,病例二,病例二,2008.12.3 再次转入心内科。 查体：双肺底可闻及湿罗音，HR 76次/分，律齐，心尖部可闻及SM 2/6级，双下肢轻度浮肿，BNP 2140pg/ml.入院诊断为：冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 心衰0 .,入科时心电图,病例二,治疗大致同前，肺部啰音消失后，逐渐从小剂量加用，倍他乐克缓释片至47.5mg,qd,po.心功能一度好转。,病例二,病例二,2008.12.18 患者因饮食不当，出现恶心呕吐，进食即吐，心慌、胸闷、心前区疼痛。 2008.12.22 胸痛进一步加重，呼吸困难，昼夜不能平卧，血压下降 80/60mmHg.双肺底湿罗音，心率90-150次/分，心律不齐，心尖部可闻及SM 2/6级。,房性心动过速， 心房率167次/分，呈2：1-4：3下传,给予多巴胺每天300-400mg+多巴酚丁胺60mg维持泵入；速尿200mg，特苏尼80mg，硝酸酯1.5mg/h，米力农40mg泵入，低分子肝素皮下注射，适量补液，维持水电解质平衡。,2008.12.25 08:10 窦性心律，69次/分 ，0房室传导阻滞， 血压回升，胸痛减少，饮食改善,2009.2. 至阜外医院行CABG. 术后恢复良