周围血管病变与保达新临床应用管珩

周围血管病变与 保达新临床应用,北京协和医院 管 珩,周围血管病变（PAOD）,包括导致动脉狭窄或闭塞的不同的疾病组，包括：颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉。 并且排除了动脉的功能性（血管反应性）或动脉瘤的疾病。 一般是全身性疾病，由于动脉硬化阻塞管腔，引起肢体缺血，尤其以下肢动脉多见。亦可累及上肢动脉。,周围血管病变流行病学,本病多见于老年人，发病年龄多在5070岁之间，发病率1720%，截肢率5以上 男性多于女性，女性仅占810% 患者中20%伴有糖尿病 糖尿病患者发生本病者比无糖尿病患者高11倍，且发病年龄更早 10%的糖尿病患者会合并明显的周围血管病变 8%的患者在刚诊断糖尿病的时候就已经合并了周围血管病变 糖尿病病程20年以上，外周血管病变发生率高达45%以上 我国50岁以上的糖尿病患者中，有20以上的患者患有动脉硬化闭塞症 约35%的患者伴有高血压 在严重心血管病患者中，75%以上伴有周围动脉阻塞,周围血管病变-危险因素,PAOD与心脑血管疾病有着共同的发病危险因素 老龄化 高血压 高脂血症 高血糖 吸烟 肥胖,心脑血管疾病被重视; PAD被忽视,正常,脂质条文,纤维斑块,动脉粥样 硬化斑块,斑块破裂/开裂 & 血栓形成,MI,缺血性 卒中/TIA,急性 肢体缺血,临床无症状,稳定性心绞痛 间歇性跛行,不稳定性 心绞痛,ACS,Adapted from Stary, et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,周围血管病变的危害,难愈性足溃疡, 疼痛和截肢的最常见病因 62%足部难愈溃疡与缺血有关 46%截肢与缺血有关 糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的40倍 下肢缺血使肢体对感染抵抗力降低 周围血管病变的患者，心血管疾病发生率明显升高,周围血管病变的分期,Fontaine分期 I期：轻微症状期 肢体发凉，皮肤苍白，麻木/痛觉异常，怕冷 II期：间歇性跛行 （相应血管狭窄60%) IIa：无痛行走距离200m IIb：无痛行走距离75%) IV期：溃疡/坏疽（糖尿病足）,周围血管病变诊断,临床评估和体检（血运的判断） 行走试验:提示病变部位和严重度 指压试验:判断局部动脉血供 肢体抬高试验:苍白程度与动脉狭窄程度成正比 皮温测定:用皮温计 足背动脉搏动:简单实用,但不易标准化 血管杂音:骼动脉、股动脉、腘动脉,周围血管病变的诊断,检查 踝肱指数（ABI） 超声多普勒检查 磁共振血管成像检查(MRA) 数字减影血管造影(DSA) 光电肢体容积检查(PPG) 螺旋CT血管成像检查,Doppler 血流仪,踝/肱指数(ABI) 1.0 正常 0.9 轻度缺血 0.7 中度缺血 0.3 重度缺血,彩色多普勒超声显像仪,周围血管病变的治疗,危险因素的控制（戒烟、减体重、控制血糖、血压、血脂异常） 有指导的运动疗法 药物治疗: 血管扩张药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 干细胞疗法 缺血严重而内科治疗无效则需行介入治疗或外科手术治疗,保达新临床应用,PGE1,保达新环糊精包裹的前列地尔,由于侧链上的碳碳双键容易断裂，因此PGE1非常不稳定 在自然条件很容易分解失活 因此，前列地尔的包裹技术应运而生,环糊精,保达新环糊精包裹的前列地尔,淀粉水解环合的产物 环状寡聚糖 6个葡萄糖分子 内侧为疏水环 外侧为亲水环 立体结构为中空管状结构,中空管状 结构 空间内径 0.5-0.6nm,保达新环糊精包裹的前列地尔,通过特殊的工艺，将PGE1的侧链包裹于环糊精的中空管状结构之中，形成特殊的复合物 提高了PGE1的水溶性和稳定性 药剂学上将这种包裹形象的称之为“分子胶囊”,1982年由许瓦兹首先将PGE1制成环糊精包裹制剂,全球第一个 中国唯一个,保达新环糊精包裹的前列地尔,充分保护前列地尔，卓越的稳定性,常温保存，无需冷藏,溶液可稳定保存12个小时,有效期长达4年,保达新（PGE1）的药理作用,PGE1,白细胞,血小板,红细胞,代 谢,血管平滑肌,动脉硬化,纤溶系统,松弛血管平滑肌，扩张血管,扩张血管,抑制血管交感神经末 梢释放去甲肾上腺素,作用于平滑肌细 胞膜上的PGE1受 体，使平滑肌细 胞内的cAMP含量 增加，Ca2浓度 降低，血管平滑 肌松弛,松弛血管平滑肌，扩张血管,参考文献：Kawasaki A, et al. Research report, data on file,狗,抗动脉硬化,抑制平滑肌细胞的增殖，防止动脉硬化 显著减少由脱氧皮质酮或脱氧皮质酮与促肾上腺皮质激素刺激的平滑肌细胞有丝分裂活性 减少胆固醇在血管壁的沉积 减少高脂血症兔30%动脉壁胆固醇的含量,抗动脉硬化,显著减少由脱氧皮质酮或脱氧皮质酮与促肾上腺皮质激素刺激的平滑肌细胞有丝分裂活性,参考文献：Sinzinger H. Prostaglandin E1 in Atherosclerosis（Springer Verlag Hridelberg 1986）39-48,人平滑肌细胞，体外,抑制血小板的聚集,作用于血小板膜上的PGE1受体，抑制ADP合成，抑制血小板聚集 通过竞争性抑制TXA2的生成和释放，抑制血小板聚集,抑制血栓形成 不降低血小板计数 对全身凝血影响较小,抑制血小板的聚集,参考文献：Ney P, et al. Eicosanoids 4, 177-84/1991; Westwick J, Br J Pharmacol 11, 335-9/1975,人血小板，体外,提高红细胞变形能力，减少应激性聚集,PGE1稳定溶酶体膜，提高红细胞变形能力 减少红细胞应激性聚集,参考文献：Johnston CC, et al. Prostaglandins 13, 281-309/1977; Kury PG, et al. Biochem Biophys Res Commun 56,478-83/1974,通过扩张血管，抗动脉硬化 减少血小板的聚集以及 提高红细胞的变形能力 全面恢复血管通畅 改善血液循环,促进缺血组织的细胞代谢,将细胞的无氧呼吸转为有氧呼吸，促进葡萄糖、脂类和氨基酸的有利转换，改善氧和葡萄糖的利用 促进缺血组织细胞代谢 有效挽救缺血组织,参考文献：Stiegler H, et al. VASA（suppl）28, 14-8/1989,健康志愿者体内,温和的激活纤溶系统,通过激活凝血酶原激活物的形成，通过负反馈温和的激活纤溶系统 稳定、安全地溶栓,参考文献：Crutchley DJ, et al. J Pharmacol Exp Ther 222, 544-9/1982,人纤维母细胞，体外,抑制中性粒细胞激活，防止炎症损害,PGE1能强烈抑制人中性粒细胞的激活 通过抑制多形核（PMN）中性粒细胞的激活，防止炎症和缺血对组织的损害作用,Hecker G; Ney P; Schror K Cytotoxic enzyme release and oxygen OFlaherty JT, et al. Prostaglandins 17, 201-10/1979; Chopra J, et al. Am Rev Respir Dis 138, 915-20/1988,保达新用于治疗II期PAOD,4周后腓肠肌血流增加50% 乳酸盐/丙酮酸盐比值显著下降,代谢性酸中毒程度下降，而对照组显著增加 足趾温度增加1.6C,n=50，静脉输注保达新 ，每天一次60g,Bohme H, Med Welt 40,1501-03/1989,P0.01,P0.05,保达新用于治疗II期PAOD的长期效果,48名间歇性跛行患者进行6个月行走训练，行走距离变化20% 随机分组：保达新组每日静注一次60g；萘呋胺组每日静注600mg 治疗3周，随访3个月,Diehm C, VASA(suppl)28,26-30/1989,P0.05,P0.05,保达新用于治疗III/IV期PAOD的方案,Balzer等人给共211例伴有静息痛的严重外周动脉阻塞性疾病患者（IV期患者131例，III期患者80例）每次静脉注射60g保达新 ，每日一次，伴有溃疡者每次静脉内给予40g保达新 ，每日二次，治疗4周。 在这样一组没有治愈希望的病人中，三分之二曾用其他循环活性物质治疗，几乎三分之一曾做过手术。,Balzer K, Rogatti W, R u ttgerodt K. Therapiewoche 1989(39):2736-2742,保达新用于治疗III/IV期PAOD,80例静息痛患者有42例(52.5%)缓解至间歇性跛行 131例溃疡患者有10例（7.6%）缓解至间歇性跛行 14例（6.6%）需截肢，其中64.3%只需范围有限的截肢 P0.001,6080g/日，4周,211例伴有静息痛的严重外周动脉阻塞性疾病患者,Balzer K, Rogatti W, R u ttgerodt K. Therapiewoche 1989(39):2736-2742,保达新治疗III/IV期PAOD的长期疗效,50例、期PAOD患者静脉给保达新平均治疗27天后，缓解至间歇性跛行，平均随访2年,保达新治疗PAOD有持续的长期效果,Heidrich H, Ranft J Peters A et al. VASA 1987(20)202-203,33/50(66%),11/50(22%),5/50(10%),1/50(2%),44名合并神经病变感染性足、缺血坏疽性改变的糖尿病患者 经PGE1（保达新）治疗后经皮氧分压增高,Veraderungen der Mikrozerkulation durch PGE1 beim diabetischen Fu im Heft “Der diabetische Fu”，S.6973，1996,保达新治疗合并神经病变糖尿病足,保达新，60ug，qd，连续治疗4周,保达新治疗手术效果不理想的动脉性溃疡,治疗前,保达新60g，qd，治疗4周,保达新治疗6周,男性患者（62岁），接受过3次手术治疗，因大面积动脉性溃疡（约10cm）伴静息痛入院,用保达新治疗后溃疡完全愈合，静息痛消失，缓解