最新液体疗法47161ppt课件

,第四节 小儿液体疗法 Fluid Therapy,2,目的与要求,熟悉小儿液体平衡的特点。 熟悉小儿水、电解质平衡失调的病理生理及临床表现。 掌握小儿液体疗法的计算原则。 掌握小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用。 掌握小儿腹泻时的液体疗法。,3,重点和难点,重点： 小儿体液平衡的特点；脱水的临床判断；渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。 难点：渗透压、张力与常用溶液的配制；液体疗法的原理、原则及具体实施步骤。,4,Keyword 关键词,Fluid therapy 液体疗法 Body fluid equilibrium 体液平衡 Electrolyte 电解质 Metabolic acidosis 代谢性酸中毒 Kaliopenia（ hypokalaemia） 低钾血症 Dehydration 脱水 ORS 口服补液盐,5,一、小儿体液平衡特点,6,(一)小儿体液的总量和分布,1. 年龄越小身体所含的体液量相对较多,细胞内液,间质液,血浆,7,各年龄期体液的分布（占体重的%）,血 5%,间质 40%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 4045%,新生儿80%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,8,年龄愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液。,重点提示,9,(二)小儿体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4= 蛋白质,新生儿特点： 1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,10,（三）小儿水代谢特点:,1.不显性失水相对多：约为成人的2倍，因为体温和环境温度越高，呼吸频率愈快，活动量愈大，不显性失水量多。体温每升高1，不显性失水增加0.5毫升、公斤/小时。 2.消化道液体交换快：因为小儿排泄水的速度比成人快。每日水的交换率婴儿1/2 成人1/7。,11,3.水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。 4.处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%3%用于体格生长。 5.水代谢调节功能较差：年龄越小，肾脏稀释和浓缩功能越不成熟。小儿在排出等量溶质时所需的水量要比成人多，尿量也就多。另外供水不足出现酸中毒和高渗性脱水；供水过多则水肿。,12,重点提示,年龄越小，每日需水量愈多。 年龄越小，不显性失水量愈多。 年龄越小，对缺水的耐受力愈差。 年龄越小，肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差，容易发生高钠血症和酸中毒。,13,二、水电介质和酸碱平衡紊乱,14,（一）脱水,又称失水。是指机体因摄水过少及/或失水过多，超过机体生理调节能力时所致的体液容量不足的病理现象。 1.脱水的程度：根据前囟、眼窝下陷皮肤弹力差；血液循环不足，组织灌注不良、口腔粘膜干燥、泪减少、尿量等将脱水分为轻、中、重三度。,15,轻度脱水 中度脱水 重度脱水,稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表情 烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷 稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹,干 性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差 稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视 哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪 稍干燥 干燥 极度干燥 尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭 稍减少 明显减少 极少或无尿,精 神 皮 肤 前囟眼窝 眼 泪 口腔粘膜 周围循环 尿 量,失水量占体重 5% 510% 10%以上,16,三种脱水程度判断,17,重度脱水外貌,18,2.脱水性质：指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为等渗、低渗和高渗3种类型。 钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。,19,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠 血钠浓度 130150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性伴有高热,不显性失水、 肠引流,肠瘘, 腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂 临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,20,（二）酸碱平衡紊乱,溶液中能提供氢离子（H+）浓度增高的的溶质为 酸，如盐酸、硫酸、碳酸及磷酸等，溶液中能与H+结合，使溶液H+浓度降低的溶质为 碱.,21,正常人体液的pH在7.357.45。 正常HCO3/H2CO3的比例为201。 人体能十分有效地维持酸碱平衡，使pH保持正常，主要依靠体液的缓冲系统、肺及肾的调节。,重点提示,22,呼吸性酸中毒： 呼吸性碱中毒： 代谢性酸中毒： 代谢性碱中毒：,当肺呼吸功能障碍使CO排出过少 而使血浆中H2CO3的量原发性增加 所引起的酸碱平衡紊乱 当肺呼吸功能障碍使CO排出过多 而使血浆中H2CO3的量原发性减少 所引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3的量 原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱 因代谢紊乱使血浆中HCO3的量 原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱,23,1.代谢性酸中毒,最常见。是由于细胞外液中H+增加或HCO3-降低所致。,临床分度：,轻度：HCO3- 1318mmol/L 中度：HCO3- 913mmol/L 重度：HCO3- 9mmol/L,24,临床表现,轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷 pH7.20时，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和窒颤，可促发心律失常。,25,治疗,病因治疗,纠正酸中毒 所需5碳酸氢钠毫升数 (22-测得HCO3-值(mmol/L)0.6体重(kg) 一般首次先给于总量的1/2，以免碱中毒。,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。,26,重点提示,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。 举例:3岁小儿，腹泻伴代谢性酸中毒，基层医院无检验条件，先提高5mmol/L，按上述公式请问该补多少毫升5%碳酸氢钠？ 一般补给1/2计算量。,27,病因： 钾入量不足 经消化道失钾过多 经肾排钾过多 细胞内外分布异常,血清钾3.5mmol/L。,2.低钾血症,28,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症 精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失，严重者表现为瘫痪。 肠蠕动减少，故肠鸣音弱，腹胀，严重者肠麻痹可致肠梗阻。 心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰竭心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长，出现U波。,29,治疗,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食 能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服 不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，可用至34.5ml/kg.d，浓度0.2%0.3%，,30,不可静脉和肌肉注射 见尿补钾 静脉补钾浓度46小时 治疗时间：46天,重点提示补钾注意事项,31,（四）、高钾血症：,血清钾5.5mmol/L。 病因： 钾入量过多 肾排钾减少 钾分布异常,32,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 消化系统：恶心、呕吐、腹痛,33,临床表现,心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达78mmolL时，P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低；血钾10mmolL时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图,34,治疗,1、积极治疗原发病。 2、防止钾进入过多。 3、紧急治疗：血清钾6.5mmolL或有心电图异常者应迅速采取以下措施：10葡萄糖酸钙0.51ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推注，有效后应用10葡萄糖酸钙1020ml加入10葡萄糖100200ml静脉滴注。 5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。 葡萄糖2g/kg（20%溶液）加胰岛素（每4g糖加1U）在3060分钟静滴。 排钾利尿剂。透析疗法。,35,钙、镁补充,出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h,36,重点提示,钙、镁补充注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,37,三、常用溶液及其配置,38,溶液张力,溶液张力是指溶液中电解质所产生的渗透压，与血浆渗透压相等时为1个张力，及等张，低于血浆渗透压为低张，反之为高张。,（一）非电解质溶液： 非电解质溶液： 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 葡萄糖输入的速度应保持在每小时0.50.85g/kg，输入过快或溶液浓度过高，可引起高血糖及渗透性利尿。,40,重点提示,葡萄糖不能计算张力？ 因为葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体；用以补充水分和能量。,（二）电解质溶液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液； 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症,42,生理盐水的渗透浓度虽与体液相近，但其Gl-浓度远比正常血浆Gl-103mmol/L为高，不利于代谢性酸中毒的纠正，尤其婴幼儿肾排Gl-功能较差时，大量输入易引起高氯性代谢性酸中毒，故临床常用等渗碱性液取代1/3量的生理盐水，即构成了儿科常用的2：1液。,重点提示,43,复方氯化钠溶液中含有钙离子，与血中抗凝药混合可致血液凝固，故不适于输血时采用。另外，溶液中所含的钾及钙离子浓度不够高，常不足以纠正低钾或低钙血症。,重点提示,44,（三）混合溶液,根据不同情况输液的需要，常把各种等渗溶液溶液按不同比例配置成混合溶液使用，一般将溶液中电介质所具有的渗透压作为溶液的张力。,混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制 溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 10%NaCl 5%NB 10%KCl 2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 47 1:1 液 (1/2张) 1 1 500 20 2:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 24 4:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 33 1:2液 (1/3张) 1 2 500 15 1:4液 (1/5张) 1 4 500 9 生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,46,几种混合液的计算方法,2：1液 150ml 处方： NS100ml + 1.4%NaHCO3 50ml iv! 4:3:2 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st! 2:3:1 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml + 5%NaCHO3 ?ml iv gtt st! 1:4液 500ml 处方： 10%G.S 500ml + 10%NaCl ?ml iv gtt st! 生理维持液 250ml 处方： 10%G.S 250ml + 10%NaCl ?ml + 10%KCl ?ml iv gtt st!,47,几种混合液的临床意义,2:1液：20ml/kg/次 最大量300ml/次。常用于纠正休克。 4:3:2液：常用于低渗性脱水。 2:3:1液：常用于等渗性脱水，及高渗性脱水。 1:4液： 常用于高渗性脱水。 生理维持液：用于补充生理需要量及其一般性的治疗性的补液。,48,（四）口服补液盐（ORS）,是世界卫生组织推荐用以治疗急性腹泻合并脱水的一种溶液，理论基础是基于小肠的Na+葡萄糖偶联转运吸收机制：小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着Na+葡萄糖共同载体，此载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，当Na+和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收。,49,ORS液机制,小肠的Na+葡萄糖的偶联、转运,Na+葡萄糖 载 体,小肠上皮细胞 刷状缘,Na+ 葡萄糖,Na+ 葡萄糖,转运,细胞内细胞间隙血液,促进,Na+、水吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS),WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克) NaCl 2.6 枸橼酸钠 2.9 KCl 1.5 葡萄糖 13.5 水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L,51,新、旧ORS配方,成分 （新)g/L （旧)g/L 氯化钠 2.6 3.5 无水葡萄糖 13.5 20 氯化钾 1.5 1.5 枸椽酸钠 2.9 2.9 总重量 20.5 27.9,新的ORS 配方是WHO近几年提出的,52,新、旧ORS的渗透压,成分 (新)mOsm/L (旧)mOsm/L 钠 75 90 氯化物 65 80 无水葡萄糖 75 111 钾 20 20 枸椽酸盐 10 10 总渗透压 245 311,53,旧的ORS VS新的ORS,旧的 ORS 纠正小儿腹泻病所致脱水收到了良好的效果 应用中出现的问题 高渗 口干 呕吐 顺应性不高 新的 ORS 静脉补液需求下降了33% 粪便量减少20% 呕吐减少20% 对霍乱同样有效,口服补液盐 ( ORS ),2Glucose，保证钠水吸收 渗透压接近血浆(2/3张） 配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失 枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸,55,四、液体疗法,Fluid Therapy,56,一、目的,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,57,重点提示,在一般情况下，只要输入的液体基本适合病情需要，不超过肾脏的调节范围，机体就能留其所需，排其所余，逐渐恢复正常的体液平衡。,58,二、途径,：,口服,静脉,（一）口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足， 少量多次；,口服补液疗法 （ORT),注意事项： ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾； ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额外纠酸； 病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；,61,重点提示,如果患儿想喝比计算出的量还多的液体，则可多给，如患儿呕吐，等10分钟后再慢慢喂服，每23分钟一小勺，如果出现眼睑水肿，应停止服用改白开水或母乳，水肿消退后，继续服用； 对无脱水的患儿仅需维持补液，根据大便适量增减； ORS液在重度脱水时的应用：如呕吐严重，又无静脉输液和转运条件者，可采用ORS液鼻饲或胃管补液，腹胀应放慢鼻饲点滴速度；,（二）静脉补液疗法,适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定： 补液总量 补液种类 补液速度 原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,63,（二）.静脉补液,1）累积损失量： 发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 2）继续损失量： 治疗中继续丧失的水分和电解质 3）生理需要量： 维持基本生理机能所必需的水分和电解质 液体的量、成分及完成时间。,64,累积 损失量 补充,确定补液量,轻度：50ml/kg 中度：50100ml/kg 重度：100120ml/kg,根据脱水程度、性质 决定补液量、成分、速度,1.补充累积损失量,65,累积 损失量 补充,确定补液成分,等渗脱水：2/31/2张 低渗脱水：等张2/3张 高渗脱水：1/31/8张,确定补液速度,原则：先快后慢 重症：扩容：20ml/kg 301h内 其余：812h内完成,66,继续 损失量 补充,确定补液量,一般按1/21/3张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 于补完累积损失后 1416h内均匀滴入,约为1040ml/kg.d,确定补液成分,2.补充继续损失量,67,生理 需要量 补充,确定补液量,一般按1/5张补给,确定补液速度,应在24小时内均匀滴入 与继续损失量一起在 1416h内均匀滴入,约为6080ml/kg.d （包括口服）,确定补液成分,3.补充生理需要量,第一天补液： 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150 重度脱水 100120 1030 6080 150180 累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液； 继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液； 生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择：,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者 目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能 液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml； 速度： 3060分钟内静脉注入；,补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度 =总量-扩容直推量，约为总量的1/2； 液体选择：取决于脱水性质； 速度：812小时内滴完， 约810ml/（kgh）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢。,维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量 补充量： =总量-累积损失量（约为总量的1/2） 液体选择： 1/21/3张含钠液 速度：余下的1216小时输完， 约为5ml/（kgh）。,纠正低钾：,补钾: 补氯化钾 轻度低钾血症：200300mg/（kgd） 23ml/（kgd） 10% KCl 严重低钾血症：300450mg/（kgd） 34.5ml/kg.d 10% KCl 轻症患者可口服补钾,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,钙、镁补充,出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 10ml IV 抽搐无好转： 25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h 注意： 心率HR：低于80次/分，停用！ 不要漏到血管外！ 与洋地黄间隔使用！ 不能皮下或肌肉注射！,第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量 生理维持量：6080ml/kg 1/5张 继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体 1224小时内匀速滴入 继续补钾和纠酸,77,补液效果评估,脱水患儿经合理补液34小时时应见尿量增多，612小时内酸中毒基本纠正，12小时内皮肤弹性恢复正常。低血钾的纠正比较缓慢，常需数天才完全恢复正常。,78,小结,补液的原则是：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、有尿补钾。,81,病例分析,患儿 男 1岁 腹泻伴呕吐3天，加重1天。 3天前因受凉出现流涕、打喷嚏，继之出现腹泻。大便呈蛋花样，每日十余次，量由每日数次到十数次，伴进食后呕吐，病后在当地诊断为“肠炎”，给于思密达、鞣酸蛋白、阿莫西林等口服治疗，症状进一步加重，近1天出现拒飠、精神差，8小时无小便。,82,病例分析,入院查体：体温38度 脉搏150次/分，血压侧不清，意识模糊，呼吸深快，口唇樱红，前囟及眼窝重度凹陷，皮肤弹性极差，心音低钝，腹胀，肠鸣音消失，膝键反射消失。,83,病例