暨南大学《妇产科学》教学课件-子宫内膜异位症和子宫腺肌症

暨南大学第二临床医学院 妇科教研室 2013年6月,子宫内膜异位症和子宫腺肌症,本章教学目的和要求 1.了解病因及预防措施 2.熟悉病理变化 3.掌握临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则,子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）,一、概念 具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位时称为子宫内膜异位症。,疾病特点： 1.常见于盆腔，占95%以上，故常称“盆腔子宫内膜异位症”。 2.雌激素依赖性疾病，孕激素拮抗（妊娠）。 3.属慢性良性疾病，但具有恶性肿瘤的行为（种植、侵蚀、远处转移、复发）。,二、临床流行病学,在育龄妇女中占1012% ，76%在2545岁之间。 近年，发病率有升高趋势，与社会经济状况呈 正相关，与孕次、生育年龄及分娩次数呈负相关。,三、病因及机制：尚不明确,目前学说： 子宫内膜种植学说； 淋巴及静脉播散学说； 体腔上皮化生学说； 遗传学说； 免疫调节学说； 诱导学说；,生理复习,子宫,浆膜层,肌层,子宫内膜层,致密层,海绵层,基底层,功能层：受性激素影响 发生周期性变化 （增殖、分泌、脱落）,不受激素影响 不发生周期性变化,目前学说,1.子宫内膜种植学说 Sampson 1921年： 7090%妇女有经血返流 下生殖道发育异常者发病率高 医源性种植 动物模型 但盆腔外发生及仅有少数人（1015%），发病无法解释。,2.淋巴及静脉播散学说 有解剖学盆腔淋巴及静脉依据，但无法解释如 何流动的。,3.体腔上皮化生学说 卵巢表面上皮、盆腔腹膜均是由胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来。 Mayer认为： 长期经血刺激，体腔上皮转化为子宫内膜。 但无实验及临床依据。,4.诱导学说：有动物实验依据 5.遗传学说：多基因或多因素遗传 6.免疫调节学说：细胞免疫及体液免疫均异常 7.其他因素：腹腔液中VEGF增多，异位内膜组织中芳香化酶mRNA和细胞色素P-450蛋白高表达，细胞凋亡异常,最基本的病理改变：,四、病理变化,大小不等紫褐色 实性结节或包块,最终, 卵巢：最常见，单侧80%，双侧50%。 异位内膜侵犯卵巢皮质，在卵巢内化生，反复出血，形成单发或多发囊肿，称“卵巢子宫内膜异位囊肿”，囊肿大小不一，小到几毫米，大到1020cm，最常见的510cm，内含陈旧褐色积血，似巧克力样糊状陈旧液体，故又称“卵巢巧克力囊肿”。 异位的内膜在月经期同样发生出血，这时囊肿内出血增加，腹内压增大，囊肿体积增加，由于囊肿反复出血及破裂，破裂后内容物刺激盆腔腹膜，从而局部腹膜发生反复炎性反应（变质、渗出、增生），导致卵巢与邻近的子宫、阔韧带、盆侧壁、直肠及乙状结肠形成致密粘连，从而导致盆腔内器官固定，活动受限。,1.大体病理（肉眼）,卵巢子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）, 宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段：位置最低，最易种植。 早期（轻度）：散在紫褐色出血点，腹膜缺损，白色及火焰色出血点。 中期（中度）：宫骶韧带增粗或结节样改变。 晚期（重度）：子宫后壁与直肠前壁粘连。 直肠子宫陷凹消失，在直肠阴道间隙中形成结节，可突向阴道壁，向直肠肌层内生长，可突向肠腔，或穿透肠粘膜，进而出现周期性便血。, 盆腔腹膜改变： 腹膜下所见：紫褐色斑块结节，黑色结节，水泡状改变（红色火焰样、息肉样、白色透明变、粘连带、黄褐色斑点）。, 盆腔腹膜改变： 腹膜下所见：紫褐色斑块结节，黑色结节，水泡状改变（红色火焰样、息肉样、白色透明变、粘连带、黄褐色斑点）。, 输卵管及宫颈： 累及浆膜层多见，多因粘连后机械性所致，输卵管黏膜层很少受累，管腔多通畅。输卵管功能严重受损，生化内环境异常。 偶见宫颈异位病灶，月经前期出血，特别是接触性出血，常见肉眼下宫颈有一小出血点。, 其他部位： 阑尾、膀胱、直肠、输尿管、会阴侧切口、腹壁剖宫产瘢痕、脐部等，出现“出血性结节性改变”，大小不一。,2.显微镜下改变, 典型成份 不典型成份 反复出血所致的与镜下所见不一致的概率约20%，应该诊断子宫内膜异位症。 异位内膜与在位内膜并不同步，多为增殖期改变。,子宫内膜上皮,子宫内膜腺体,子宫内膜间质,纤维素成份,出血成份（红细胞 及含铁血黄素）,五、临床表现,（一）症状特点： A.因人而异，多样性 B.症状与月经周期相关 C.症状与体征不成比例,1.疼痛（痛经）:继发性痛经、进行性加重是盆腔子宫内异症的典型症状。 疼痛多发生于下腹、腰骶及盆腔中部，偶放射至会阴、肛门及大腿，月经来潮出现，重者持续整个经期。 严重者：平日即有下腹痛，经期下腹痛剧烈，四肢冰冷，脸色蜡黄，可伴恶心呕吐，经期数天需卧床休息，更甚者头撞墙，严重影响生活和工作，一般镇痛药无效。 轻者：经期中仅12天，盆腔轻微坠胀感，不影响生活及工作。,2.不孕：本病患者不孕率达4060%。 原因有： A.解剖的改变,输卵管扭曲 B.微环境改变影响精卵结合及运送 C.免疫功能异常 D.子宫内膜异常 E.卵巢功能异常,3.性交痛: 多见于盆腔深部内异症患者,病灶位于阴道直肠间隙,骶韧带,因局部粘连而使阴道顶端弹性下降,子宫固定,性交时碰撞而致。 深部性交痛，月经来潮前较多见。,4.月经异常： 当合并有子宫腺肌症，子宫内膜息肉，子宫肌瘤时常可见。 表现为经量增多伴血块，经期延长，淋漓不净（持续15天）。,5.特殊部位的子宫内膜异位症的症状：盆腔内外任何部位有异位内膜种植生长时，均可随卵巢周期改变，在局部出现周期性出血、疼痛和肿块（或结节），从而出现相应的症状。 结直肠内异症：经期出现疼痛、腹泻、大便不净感、大便痛，少数出现便血或肠梗阻症状。 膀胱内异症：经期出现尿频、尿痛或排尿疼痛，重者出现尿血。 输尿管内异症：引起输尿管狭窄，甚至梗阻，可出现腰痛或血尿，重者肾积水或肾萎缩。 剖宫产瘢痕或会阴侧切瘢痕内异症：在原瘢痕处出现周期性痛性结节或肿块，并逐渐加重。,6.特殊状况卵巢巧克力囊肿破裂 当较大的卵巢囊肿破裂后，大量陈旧性积血流入盆腹腔至急性盆腹腔腹膜炎。突发下腹剧痛，活动受限，可伴恶心呕吐，以“急腹症”就诊。 多发生在月经前，或月经期，或剧烈性交时。 附件区能触及囊肿，与子宫有粘连，活动度差，可伴有轻压痛。 月经前后附件包块大小及张力有明显改变，也是卵巢巧克力囊肿特有的体征。,（二）体征： a.症状与体征不一致性，要求仔细妇检，以免漏诊 b.必须行三合诊体检 打开窥器，仔细观察阴道上段及阴道后穹窿是否光滑，有无紫蓝色结节，是否宽大上吊，后穹窿有无触痛结节。 典型盆腔内异症可出现子宫后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下方有触痛结节；一侧或双侧附件有包块，中等大小多见。大小及张力随月经有改变，也是卵巢巧克力囊肿特有的体征。,六、诊断, 初步诊断：症状+体征，大都能诊断出来。 临床诊断：需相应的辅助学检查（同时也是术前评估需要） 生化学检验：CA125（确诊及监测疗效有意义）。 影像学检查：盆腔MRI，超声，直肠超声内镜，IVP，膀胱镜及输尿管镜等。 病理确诊：需组织学证据，可行穿刺活检，也可行腹腔镜探查（最佳方法）。,七、鉴别诊断,（一）卵巢恶性肿瘤 （二）附件炎性包块 （三）子宫腺肌症 （四）间质性囊腺瘤,八、临床分期,1985年rAFS分期“子宫内膜异位症分期法”不实际，有缺陷。,九、治疗,治疗原则： A、去除病灶，恢复解剖 B、减轻和控制疼痛 C、治疗和促进生育 D、预防和减轻复发 同时坚持“个体化治疗”。,（一）期待治疗：定期随访。 适用于无症状或症状轻微者。,（二）药物治疗： 适用于症状较明显，同时又无明显占位病变者。 1.抑制疼痛：非甾体类镇痛药物 2.抑制或拮抗雌激素类： 口服避孕药假孕疗法 人工合成高效孕激素 孕激素受体水平拮抗剂：米非司酮 3.阻断下丘脑-垂体-卵巢轴功能：达那唑（17-乙炔睾酮衍生物）、孕三烯酮（19-去甲睾酮），这两个药物直接抑制FSH、LH，从而抑制排卵，达到闭经状态，也称“假绝经疗法”，但副作用明显。 4.促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：“药物性卵巢切除”，疗效最好，价格最贵，针对药物的副反应，予“反向添加”纠正。,（三）手术治疗： 适用于： 症状严重 卵巢囊肿大于5cm 合并不孕，药物疗效差 药物治疗无效，病情加重者 适用于DIE（深部浸润型子宫内膜异位症）类型,1.保留生育功能手术：指保留子宫、卵巢及输卵管。适用于年轻（40岁），有生育要求者。 2.保留卵巢功能手术（半根治）：指切除子宫和一侧附件，保留卵巢。适用于无生育要求，年龄偏大，病情严重或伴中重度2腺肌症者。 3.根治性手术：指切除子宫及双附件。适用于年龄较大，病情严重，药物无效，反复复发。 手术+药物：保留生育功能手术+药物系统治疗临床应用最多,（四）促进生育： 手术+药物+自然受孕 手术+药物+人工助孕,第二节 子宫腺肌症（adenomyo