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文档简介

宫颈癌护理查房,外 二 科,2019/4/18,目录,主 要 内 容,查房目的:,学习宫颈癌相关知识 学习宫颈癌放疗的相关护理 讨论该患者存在的护理问题及措施,子宫颈癌 (cervical cancer),宫颈癌是发生于子宫颈的上皮性恶性肿瘤,起源于子宫颈鳞状上皮或腺上皮细胞的恶性肿瘤,专指子宫颈浸润癌,包括微小浸润癌。,宫颈癌定义,两位英年早逝的明星,一、概 述,最常见的妇科恶性肿瘤 仅次于乳腺癌。 居妇科恶性肿瘤死亡率第二位 发展中国家由于缺乏合适的筛查方法,宫颈癌发病率位于第一位,概述,发病年龄特点,2050岁宫颈癌高发 50岁以后发病率下降 20岁以前的宫颈浸润癌少见 无性生活者年轻女性少见,宫颈癌流行特点,是最常见的妇科恶性肿瘤 是危及妇女生命健康的第二大杀手,仅次于乳腺癌 全世界每年新增病例数为46万人 其中我国新增病例数为13万人,接近全球总数的1/3,且多为中晚期 我国每年约有5.3万女性死于宫颈癌。,年轻化特点,发病年龄提前5年,30-35岁发病比例增多 宫颈癌年龄主要在3448岁,其中40岁以下者占33.3%,40以上岁者占66.6%。,子宫解剖,子宫解剖,宫颈癌病因,病毒感染,近几年研究表明近99%左右宫颈癌均合并人乳头瘤病毒(HPV)的感染(单一性伴不到20%,5个以上70%以上) 人乳头状瘤病毒(HPV)的持续感染被认为是引发宫颈癌的最重要原因。 目前已知与宫颈癌发病关系密切的是HPV-16和HPV-18型,HPV-16型在我国感染率最高。 提出新观念 宫颈癌是一种感染性疾病,早婚、多产,18岁以前结婚的早婚者比25岁以后结婚者宫颈癌的患病率高13.3倍。 分娩7次以上者宫颈癌的患病率明显增高。,宫颈糜烂,有报导指出,妇女中有宫颈糜烂比宫颈光滑的人患子宫颈癌的可能性明显增高。 应重视宫颈糜烂。,性生活因素,性生活过于频繁 性生活不卫生 男子阴茎苞皮过长所积存的皮垢含有致癌性物质的刺激等,其他因素,代谢异常 吸烟 避孕药 单纯疱疹及其他病毒感染 与宫颈癌的发生也有一定关系!,宫颈癌的症状,宫颈癌症状,1、阴道分泌物增多 大多数宫颈癌患者有不同程度的阴道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宫颈腺体分泌功能亢进,产生粘液样白带,随着癌瘤的发展,癌组织坏死脱落及继发感染,白带变混浊,如淘米水样或脓样带血,具有特殊的恶臭。,宫颈癌症状,2、阴道不规则流血 早期表现为少量血性白带及接触性阴道流血,病人常因性交或排便后有少量阴道流血前来就诊。对绝经后出现阴道流血者,应注意寻找原因。宫颈癌阴道流血往往极不规则,一般是先少后多,时多时少。菜花型出血早,量亦多,晚期癌肿侵蚀大血管后,可引起致命的大量阴道流血。由于长期的反复出血,患者常常继发贫血。,宫颈癌症状,3、疼痛 为晚期宫颈癌的症状。产生疼痛的原因,主要是由于盆腔神经受到癌肿浸润或压迫。若闭孔神经、骶神经、大血管或骨盆壁受累时,可引起严重的疼痛,有时向下肢放射。其他致痛原因为:宫颈管内被癌瘤阻塞,宫腔内分泌物引流不畅或形成宫腔积脓时,出现下腹部疼痛;癌肿侵犯宫旁组织,输尿管受到压迫或浸润时,可引起输尿管或肾盂输尿管积水,产生胀痛或痉挛性下腹部一侧或两侧剧烈疼痛;癌肿压迫髂淋巴、髂血管使回流受阻时,可出现下肢肿胀和疼痛。,宫颈癌症状,4、其他症状 晚期宫颈癌侵犯膀胱时,可引起尿频、尿痛或血尿,甚至发生膀胱阴道瘘。如两侧输尿管受压阻塞,则可引起尿闭及尿毒症,是死亡的主要原因之一。当癌肿向后蔓延压迫或侵犯直肠时,常有里急后重、便血或排便困难,甚至形成直肠阴道瘘。晚期癌肿由于长期消耗可出现恶病质。,宫颈癌的诊断,诊断,一、病史临床表现 二、辅查 1. 宫颈刮片细胞学检查 (筛选) 移行带区刮片,筛检宫颈癌的辅助方法之一,2. 碘及醋酸白试验(Schiller and Ac test) 对癌无特异性,主要识别宫颈病变的危 险区,确定活检部位,提高诊断率。,2、碘试验(Schiller test) 始于1938年,对癌无特异性,用于明确病变危险区,确定取材部位,提高诊断率。,正常宫颈:席勒氏碘染色, 见鳞柱细胞交界处,CIN级 异常上皮不能被碘染色,辅 查,3. 阴道镜检查(Colposcopy),始于1925年,选择病变区取材。,辅 查,4.宫颈液基细胞学及HPV DNA检查 LPT:Liqui-PREPtm LCT:Liguid-basedcytologic test TCT:thinprep cytologic test,辅 查,5. 宫颈和宫颈管活组织检查(Cervical Biopsy) 确诊宫颈癌及其癌前病变最可靠和不可缺少的方法,可在碘试验或阴道镜检查之下,选择鳞柱交接部按、9、12点处取点活检。 6. 宫颈锥切术(Conization of the Cervix) 当宫颈细胞学检查多次阳性,活检阴性,或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。,辅 查,宫颈癌的病理,病理学,大体形态 外生型:息肉状、乳头状或菜花状肿物、浸润较浅,少侵犯宫旁,预后较好,病理学,大体形态 内生型:向颈管内生长,常浸润深部及宫颈旁组织,预后较差。 溃疡型:由上二型合并坏死感染形成,可形成深溃疡,预后差,正 常 子 宫 口,宫颈癌图片,宫颈癌图片,宫颈癌的临床分期,临床分期 (FIGO,2000), 期别 肿 瘤 范 围 0期 原位癌(浸润前癌) 期 癌灶局限在宫颈(包括累及宫体) A 肉眼未见癌灶,仅在显微镜下可见浸润癌。 A1 间质浸润深度3mm,宽度 7mm A2 间质浸润深度 3mm至 5mm,宽度 7mm B 临床可见癌灶局限于宫颈,或显微镜下可见病变 A2 B1 临床可见癌灶最大直径 4cm B2 临床可见癌灶最大直径4cm ,临床分期, 期别 肿 瘤 范 围 期 癌灶已超过宫颈,但未达盆壁。癌累及阴道,但未 达阴道下1/3 A 无宫旁浸润 B 有宫旁浸润 期 癌肿扩散盆壁(或)累及阴道下1/3,导致肾盂积 水或无功能肾 A 癌累及阴道下1/3,但未达盆腔 B 癌已达盆壁,或有肾盂积水或无功能肾 A 癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜 B 远处转移 ,临床分期,临床分期,宫颈癌的转移途径,1.直接蔓延 (Direct extension) 向上 宫腔 向下 阴道壁 两侧 宫旁及盆壁 向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘,转移途径,2.淋巴转移(Lymphatic metastasis),宫旁淋巴结 髂内、闭孔、髂外淋巴结 髂总、骶前、腹股沟淋巴结 腹主动脉淋巴结,(为主要转移途径,且转移较早),一级组,二级组,转移途径,3.血行转移(Blood vessel teransport),较晚而少见,多发于肺、肾、脊柱等。 因癌组织破坏小血管,经体循环转移所致。,转移途径,宫颈癌的治疗,治 疗,1.宫颈上皮内瘤样病变: CIN I 级 按炎症处理 CIN II 级 电熨、冷冻、激光或锥切 CIN III 级 子宫全切术,若年轻需要生育 者可锥切,应严密定期复查,手术、放疗及化疗综合治疗,治 疗,2. 宫颈浸润癌 (1) 手术治疗 适应症:ab期 A1期:经腹全子宫切除,卵巢正常保留 A2期-B 早期:广泛子宫切除+盆腔淋 巴清扫术,治 疗,(2) 放射治疗 适应症: B晚期、 期、 期患者,不能耐 受手术者 体外照射:治疗盆腔淋巴结及宫旁组织等处病 灶 腔内放疗:用于控制局部病灶 早期病例:腔内放疗为主,体外照射为辅 晚期病例:相反,治 疗,(3)手术及放射综合治疗 术前放疗: 适用于较大的病灶;术前先放疗,待病 灶缩小后再手术。 术后放疗: 术后证实淋巴结或宫旁组织有转移或残 端有浸润,放疗为术后补充治疗。,治 疗,(4) 化疗 主要用于晚期或复发转移者 常用药物:DDP、CRP、CTX、IFO、 5-Fu、BLM、MMC、VCR 鳞癌常用方案:PVB、BIP 腺癌常用方案:PM、FIP,治 疗,预 后 与分期、病理类型及治疗方法有关 早期病例,放疗与手术效果相近 腺癌对放疗不敏感; 无淋巴转移者,预后好。,治 疗,宫颈癌的放疗,宫颈癌治疗必须从患者利益出发,采用个体化治疗。 放疗适合于各期宫颈癌 早期宫颈癌,以手术为主,伴有高危因素,应补充放化疗。 中晚期宫颈癌首选放疗 体外加腔内放疗是宫颈癌根治性放疗的一个经典模式 对中晚期宫颈癌病人放射治疗进行及时、正确、有效、细致的护理干预,可以减轻病人的痛苦 ,提高病人的生活质量和治疗效果。,(1)心理护理 心理护理对于治疗病人往往起着十分重要的作用,宫颈癌患者有较复杂的心理,恐惧、焦虑、怕痛,我们应该主动关心体贴病人,建立全面的健康教育体系,加强对患者及家属的宫颈癌防治和康复知识教育,并邀请家属共同参与,让家属积极支持患者的治疗护理工作,同时向患者及家属介绍一些治疗成功的病例,使其树立信心,积极配合治疗。,放疗前护理,(2)调整患者的身体状况: 评估患者营养状况,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食,以增强体质,调节全身状况。,放疗前护理,营养和饮食护理 营养支持在癌症病人的治疗中占有极其重要的地位,宜进高蛋白、高维生素、易消化和清淡的饮食,多吃动物性蛋白和新鲜的水果和蔬菜,忌辛辣、刺激性食物。病人体质好、营养状况好,对放疗的耐受力就强,放疗反应就会相对减轻。,放疗期间护理,照射野皮肤护理 评估与记录放射部位皮肤的完整性;指导患者做好照射野皮肤的保护,观察皮肤情况,针对皮肤发生的放射性反应,采取有效措施;保护好皮肤照射野标记。,放疗期间护理,放疗期间护理,照射野皮肤保护 清洁、干燥 防摩擦 防刺激,阴道冲洗的护理 目的是清除坏死、脱落的组织,减少阴道感染,促进上皮细胞修复和损伤的愈合,避免阴道粘连,以利于炎症的吸收和消退,提高放疗的敏感度。冲洗方法:治疗期间每日用肤阴洁冲洗次,对阴道分泌物多,异味重的病人每日冲洗次,直至治疗结束。冲洗时应将冲洗头放入阴道外,转动冲洗头进行冲洗,同时应注意压力不宜太大,动作轻柔,严格执行无菌操作,防止交叉感染。,放疗期间护理,预防感染 为避免患者机体免疫力下降,帮助患者预防院内感染,每周检查血常规,每天多饮水,注意休息,适当锻炼,保持乐观情绪,保证充足睡眠;避免与感冒患者接触,保持病室通风,每天用消毒液擦拭病床、桌椅、门窗,注意天气变化,并及时提醒增 减衣服等。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 神经系统反应:表现为精神不振、疲乏、虚弱、失眠、头痛、头晕等一系列症状。在放疗前做好耐心、细致的解释工作,消除患者紧张、恐惧心理。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 胃肠道反应:表现为恶心、呕吐、食欲 不振等症状,多因放疗导致胃肠功能紊乱所致轻者调整饮食,注意食物的色、香、味,指导摄入高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的半流质饮食。对重者需行药物治疗,如口服胃复安、吗丁啉等药物,以促进胃肠蠕动和消化。如无效则予静脉应用止吐药物,如盐酸格拉司琼等。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 放射性直肠炎:放射性直肠炎是宫颈癌放射治疗最常见的并发症,也是宫颈癌治疗早期并发症之一。以上的病人放射治疗开始后数日或数周即可出现轻度放射性直肠炎,表现为腹部不适,大便次数增多,每日次左右,稀薄不成形,无肉眼血便。嘱患者多吃有营养易消化的少渣食物及少纤维的蔬菜水果,以减少肠粘膜摩擦性损伤,并酌情给予对症治疗,如服用一些解痉、消炎类药物。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 放射性膀胱炎:放疗对泌尿系损伤最多见的是放射性膀胱炎,发生率为,放疗期间会出现一系列膀胱刺激症状,如尿频、尿急、尿痛和血尿。为了减轻膀胱放射反应和损伤,在放疗时嘱病人排空膀胱,可以减轻压力,减少治疗时辐射受量。放疗后嘱病人多饮水,可以降低尿液的酸碱度,缓解膀胱刺激症状。腔内治疗时阴道内填满纱布,减少膀胱受量。,放疗期间护理,放疗反应及并发症的观察护理 造血系统的不良反应:放疗期间病人出现白细胞、血小板降低,这是因为放射线或化疗药物抑制骨髓的造血功能所致。因此放疗期间每周化验血常规次,根据不同症状及时对症处理(口服升白药物或予重组人集落刺激因子皮下注射),保证放疗的正常进行。,放疗期间护理,粘连性阴道炎是放射治疗宫颈癌的远期并发症,腔内治疗后个月内坚持每天阴道冲洗次,教会病人阴道冲洗的方法,可以预防阴道粘连狭窄,这对满足患者生理和心理上的需要是积极有效的护理干预措施。体外放疗的病人要保持皮肤的清洁干燥,防止感染。注意保持阴道清洁,做好性生活指导(6个月内禁止性交)。同时注意合理饮食,营养搭配,适当休息,避免重体力劳动,保证生存质量,放疗后定期随诊等。,放疗后的健康指导,放疗后定期复查。一般放疗后1个月应随诊检查1次,以后每3个月复查1次,1年后每半年复查1次,如有异常,及时就诊。,放疗后的健康指导,病例汇报,一般资料:31床,柳玲子,女,52岁,因“宫颈癌术后近1年,小腹腰骶疼痛加重半月”由门诊拟“宫颈癌”于2017年1月10日收住入院,步入病房。 入院时:患者神清,精神一般,诉小腹、腰骶部持续疼痛,影响睡眠,疼痛评分为5分;上腹部发胀,大便偶带血块,尿量偏少,双下肢轻度水肿,食欲不振。,现病史:2015-12-16拟“宫颈病变”予“宫颈锥切术”,术后病理宫颈高分化腺癌。曾行介入化疗1次,放疗1周期。 2016-04-26因双侧肾盂积液、输尿管梗阻行“双侧输尿管支架术”,2016-06-28拔除。 2016-05-02行“扩大全子宫双附件切除+部分阴道切除+肿瘤剪灭术+双侧盆腔淋巴结清扫术手术”。术后病理:粘液腺癌,部分腺体退变,局灶泡沫细胞聚集,可符合放化疗后改变。浸润至宫颈纤维肌壁全层至浆膜外。淋巴结转移:(2/4)(转移数/淋巴结总数);左盆腔:(1/2);右盆腔(1/2)。盆腔腹膜结节、小肠系膜结节、乙状结肠系膜结节、右侧阴道角结节、直肠前壁结节、阴道后壁结节、膀胱腹膜反折肿瘤均有癌累及;术中送(宫底结节)和(左盆腔腹膜结节)转移/浸润性腺癌。术后先后行全身化疗6周期,但肿瘤指标仍进行性增高。PET/CT提示腹膜后、双侧髂血管旁小淋巴结,FDG代谢增高,M可能。 2016-12-09 本院血常规示:白细胞1.28*109/L,血红蛋白109g/L,血小板80*109/L。,家族史:父亲“直肠癌” 婚育史:适龄婚配,育有一子,配偶及儿子均体健。2-0-1-1,月经初潮18岁,经期7天,周期28天,末次月经2012-12,诊断:宫颈癌b期 双侧肾盂积液,入院后给予:,1.肿瘤科护理常规,一级护理,半流食,健康宣教,陪护一人,记24小时尿量。 2.完善相关检查,血尿粪常规、心电图、TM六项、生化二、 凝血六项、免疫八项等。 3.治疗上暂予参芪扶正提高免疫力,康艾注射液消淤抗癌,复合辅酶保肝升白,盐酸羟考酮缓释片止痛,重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞,白介素11 升高血小板治疗,苦参碱改善肿瘤恶液质、保护骨髓功能。 4. CVC置管术,为化疗做准备。,目前情况,患者神清,精神可,口干,腰骶部疼痛不明显,大便难解,量少,质干,小腹偶有疼痛,胃部及上腹部胀满不适,右下肢浮肿,小便正常。 查体:右下肢水肿,腹部轻压痛,无反跳痛。辅助检查:血常规示:白细胞计数 3.83*109/L,红细胞计数 3.05*1012/L,血红蛋白 101g/L,中性粒细胞百分比 74.0%;生化示:钾 3.43mmol/L,余正常。 2017-1-31予胃镜检查术示:慢性胃炎。,知识缺乏:与缺乏宫颈癌相关知识有关,护理诊断/问题,活动无耐力:与消瘦、乏力有关,体液失衡、电解质紊乱:与进食量少有关,营养失调:与食欲下降,摄入不足有关,焦虑恐惧:与担心治疗费用及预后有关,睡眠形态紊乱:与疼痛、补充电解质持续 治疗有关,护理诊断/问题,焦虑、恐惧:与担心,潜在并发症:感染、皮整性受,有感染的危险:与CVC置管及留置尿管 有关,潜在并发症:化疗副作用、血栓的形成,知识缺乏:与缺乏宫颈癌的相知识有关,做好患者的入院宣教工作,增加责任护士与患者的交谈次数,根据患者的问题及接受能力,提供宣教方式,耐心讲解患者的疑问,效果评价:患者对目前的治疗及自身症状有所了解,护 理 措 施,焦虑与恐惧:与经济状况差,担心治疗费用,担心预后情况有关,1、关心安慰病人,加强与病人的交流和沟通,尽可能为其节省费用,介绍辅助检查及治疗目的,使病人消除对疾病的恐惧感,积极配合检查治疗 2、在病人面前不讨论病情的严重性,鼓励病人说出自己的感受,并耐心倾听,及时给予帮助 3、向患者介绍恢复好的病例,改善患者不良情绪和树立勇气,效果评价:患者恐惧焦虑程度减轻,情绪稳定,主动配合治疗及检查,护 理 措 施,营养失调:与食欲下降,摄入不足有关,1、密切观察患者的面色、皮肤、精神及食欲状况,监测患者体重变化并记录 2、加强口腔护理,保持口腔清洁 3、观察并记录尿液的量、性质、颜色、评估入量和出量是否平衡 4、遵医嘱给予静脉营养,维持水、电解质、酸碱平衡,注意控制输液速度,效果评价:患者由于长期服用止痛药及疾病原因食欲仍不好,定时监测电解质,护 理 措 施,活动无耐力:与消瘦、乏力有关,1、遵医嘱静脉补充营养,保证足够的液体量,鼓励患者少量进食,宜高蛋白、高维生素,清淡易消化饮食,适当饮水 2、常用物品放置在易取出,下床活动应有人陪护,为患者提供方便的活动环境 3、为患者提供安全的住院环境,必要时使用床档,效果评价:患者在家属的协助下可进行床上活动,护 理 措 施,护 理 措 施,体液失衡、电解质紊乱:与进食少有关,效果评价:未有改善,1、遵医嘱用药,处理原发病 2、严密观察用药效果 3、饮食宣教,睡眠形态紊乱:与静脉补充电解质、疼痛不适有关,1、为病人创造良好的休息环境,保证病人休息和睡眠 2、转移注意力,可根据病人的爱好使用音乐疗法,让病人安稳入睡 3、对病人心理疏导,建议子女在身旁照顾,使患者得到安慰 4、按时执行治疗,治疗时间尽量集中。,效果评价:患者可间断入睡,睡眠质量可,护 理 措 施,有感染的危险:与CVC置管及留置导尿有关,1、密切观察生命体征变化,定期检查血常规 2、定期对CVC置管换药,保持贴膜干燥清洁,正确冲

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