水电解质与酸硷平衡1课件

水、电解质代谢 与酸碱平衡失调,一、概述 1 体液,主要成份：水电解质 容 量：占体重50% 60%, 80% （女性）（男性）（儿童） 影响因素：性别、年龄、肥瘦 分 布：细胞外液（20%）血浆5%、组织间液15% 细胞内液（35%40%）骨骼肌35% 电 解 质：细胞外液：Na/CI、HCO3、蛋白质 细胞内液：K、Mg/HPO43、 蛋白质 二者渗透压相等，290-310mOsmL 以上的稳定持机体新陈代谢正常进行的保证。,一、概述 2 水的生理功用,水是维持人体正常功能活动的必须物质之一 人只饮水可生存十日之久，无水只能生存数日 调节体温 促进物质代谢 溶解、运输 润滑作用,一、概述 3 水的摄入与排出,每天代谢产生固体废物3540g，每g至少需尿15ml将它们排出。 因此，每天尿量不应少于500ml（1.030）但为减轻肾的负担，每 天尿量最好在1500ml（1.012）。 正常成人每日需水至少1500ml，但以2500ml较合理。,一、概述 4 电解质的生理作用,维持体液渗透压与水平衡：K/HPO4 ；Na/CI 维持体液酸碱平衡：构成体液内的缓冲S 维持神经、肌肉的兴奋性： NaK 神经、肌肉兴奋性 CaMgH K是许多酶的激活剂： 糖元、蛋白质合成，需K参与，K入细胞内,一、概述 5 体液中的电解质浓度.1,正常人血浆or血清中的电解质浓度,一.概述 5 体液中的电解质浓度.2,各种消化液每日分泌量（ml）及其电解质浓度（mEg/L）,一、概述 6 电解质的代谢,从食物中摄取，经血到各组织，主要从肾排泄 成人每日由尿:排钠NaCI 69g， 排钾KCI 23g。 肾排Na：多进多排，少进少排，不进不排。 肾排K ：多进多排，少进少排，不进也排。,一、概述 7 体液平衡的调节 .1,可以分为: 出入量的调节；细胞内外的调节；血管内外的调节。,晶体渗透压,血浆胶渗压 毛细管通透性 毛细管静水压,饮水 and 排尿,主要通过肾脏 ，其调节功能受神经、内分泌反应影响 首先：下丘脑垂体后叶抗利尿激素S 渗透压 然后：肾素醛固酮S 血容量 但当血容量时，机体优先保持和恢复血容量， 使重要生命器官的灌流得以保证，维护生命。,一、概述 7 体液平衡的调节 .2,下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素S 体内水份丧失，细胞外液渗透压（灵敏度2%）,口渴、饮水增加,下丘脑、垂体后叶分泌ADH,远曲肾小管、集合管 上皮细胞吸收水 、尿量,保留水份于体内,细胞外液渗透压,细胞外液渗透压,细胞外液（血容量） BP,肾素醛固酮S,交感神经兴奋,压力感受器 （肾小球入球小动脉）,肾小球滤过率,经远曲肾小管的Na+,钠感受器 （远曲肾小管致密斑）,肾小球旁细胞分泌肾素,血管紧张素原 血管紧张素 血管紧张素,肾上腺皮质球状带 醛固酮合成分泌,血浆中,远曲肾小管再吸收Na CIH2O（排泌K、H）,细胞外液 循环血量,BP,一、概述 7 体液平衡的调节 .3,神经-内分泌对细胞外液的调节,细胞外液变化 渗透压容量,下丘脑,肾素,口喝,血管紧张素,饮水,保水（尿量）,血管紧张素,醛固酮,保Na（尿Na）,渗透压容量 细胞外液恢复,一、概述 7 体液平衡的调节 .4,二、体液代谢失调 1 脱水,脱水 = 体内缺水缺钠 临床上缺水、缺钠常同时存在， 但比例上有差别。 脱水分三类：高渗性 低渗性 等渗性,二、体液代谢失调 1.1 高渗性脱水.1,定义：缺水缺Na，血Na150mEg/L，高渗 原因：摄入不足 长期不能饮食（水）、水源断绝 丢失过多 高热大量出汗、利尿过量 又称原发性脱水 病生：主要是细胞内脱水，血容量改变不大 ADH，醛固酮,表现：,二、体液代谢失调 1.1 高渗性脱水.2,实验室检查：RBC 、血浓缩：尿比重、 1.035； 血浆蛋白、钾、钠、氯、BUN ；血渗透压,二、体液代谢失调 1.2 低渗性脱水.1,定义：缺水缺Na，血Na135mEg/L，低渗 原因：慢性失液or体液丢失后只补水未补钠。 又称慢性脱水或继发性缺水 病生：主要是细胞外液，较早出现循环衰竭 ADH早期晚期，醛固酮,表现：,二、体液代谢失调 1.2 低渗性脱水.2,实验室检查：血浓缩，但MCV 、MCHC ；尿少、比重不、尿钠、氯 ；血浆蛋白、 BUN ，血钠、氯、血渗透压,二、体液代谢失调 1.3 等渗性脱水.1,定义：水、钠按比例丧失，血Na正常，等渗。 原因：胃肠液急性丧失 呕吐、腹泻； 大量放腹水；大面积烧伤早期（渗出） 故又称急性脱水 病生：主要是细胞外液丢失，血容量可明显减少 醛固酮,表现： 缺水症：口渴、尿少； 缺钠：厌食、恶心、软弱无力 脱水达体重5%以上-有血容量明显不足的症： 脉细速，肢端湿冷，BP不稳或。 脱水达体重6-7%以上周围循环衰竭，休克。 常伴代酸，丧失胃液为主，伴代碱。 实验室检查： 血浓缩，但MCV 、MCHC正常 ；尿比重、尿钠、氯; 血浆蛋白、 BUN ，血钠、氯、血渗透压正常；,二、体液代谢失调 1.3 等渗性脱水.2, 原发病的治疗； 补液总要求:缺什么补什么，缺多少补多少（适当）；边治疗,边观察,边调整. 补液的内容包括三大部分： 生理需要量+已经损失量+继续丢失量。 已经损失量的补充： 量取决于脱水程度，GN取决于脱水的类型 高渗脱水 5-10% GS或0.45%NS 低渗脱水 NS or 35盐水（高渗） 等渗脱水 5GNS或NS、平衡液 能口服尽量口服，不能口服静脉补充,二、体液代谢失调 1.4 脱水的处理原则,钾代谢的调节 细胞内外的转移： 生理因素：NaK ATP酶，洋地黄类药物、儿茶酚胺， 胰岛素，血糖浓度，血钾浓度，剧烈运动。 病理因素：血pH（无机酸），高渗状态，组织破坏， 生长过快。 机体内外的调节： 钾的摄入与排出： 肾脏排钾：醛固酮 （作用于肾集合管、促钾分泌） 糖皮质激素 （潴钠排钾）,二、体液代谢失调 2.低钾血症 .1,定义:血清钾3.5mmol/L。 体内缺钾300mmol以上时，血清钾才下降。 原因: 钾摄入量不足：禁食、厌食、拒食时间较久 钾损失过多：大量出汗、呕吐、腹泻、胃肠减压、肠瘘； 利尿药、肾小管酸中毒、棉酚中毒Conn综合征et al 体内分布异常：糖元、蛋白合成，碱中毒，低钾性周期 性麻痹，儿茶酚胺制剂，细胞生长过速，钾进入细胞内,二、体液代谢失调 2.低钾血症 .2,临床表现： 钾的丢失主要来自细胞内，Cell内含钾很丰富，故机体丢钾350mmol以下时，无临床表现； 临床表现的严重与否、取决于钾丢失的多少及丢失的速度。 临床表现包括以下6个方面： 循环系统； 神经肌肉系统； CN系统； 泌尿系统； 消化系统； 肌纤维溶解； 酸碱平衡失调。反常性酸性尿,二、体液代谢失调 2.低钾血症 .3, 循环系统 心肌损害：坏死、细胞侵润、瘢痕心衰 心律失常：期前收缩、阵发性心动过速、室扑 或室颤、猝死 易发生洋地黄中毒： 心电图改变：K3.0，U波出现、TU融合 K2.5，ST段下移、T波倒置 U波出现，体内缺钾400mmol以上 低血压：植物N功能紊乱、血管扩张引起,二、体液代谢失调 2.低钾血症 .4,临床表现：, 神经肌肉系统 骨骼肌：肌无力( K3.0)、肌痛、肌麻痹、 软瘫( K2.5) 平滑肌：腹胀、便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留 K是许多酶的激活剂,与三羧循环.乙酰胆碱合成有关 中枢神经系统 神志淡漠、目光呆滞、疲乏； 烦躁不安、情绪激动、精神不振； 嗜睡、定向力障碍、昏迷( K2.0) 与糖代谢障碍、能量生成及乙酰胆碱生成减少有关,二、体液代谢失调 2.低钾血症 .4,临床表现：, 泌尿系统 多尿、夜尿增多、甚至肾衰煩渴、多饮 缺钾可引起肾小管上皮细胞损害； 体内缺钾200mmol时肾小管浓缩功能 消化系统 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘 肌纤维溶解 K2.5，肌红蛋白尿、甚至急性肾衰,二、体液代谢失调 2.低钾血症 .5,临床表现：,二、体液代谢失调 2.低钾血症 .6,临床表现： 酸碱平衡失调 代谢性碱中毒 反常性酸性尿,低钾时， C内K与C外H交换， C内HC内酸中毒； C外H C外液碱中毒。 肾保Cl-，尿Cl-， Na重吸收时不能与Cl- 而与HCO3- HCO3-重吸收,低钾时，代谢性碱中毒 肾小管上皮细胞内K ， K 与肾小管管腔中的Na 交换，H与Na交换， 尿呈酸性，肾排H ,诊断： 主要依靠病史表现 血清40ml/h)；浓度不宜过高（0.3%）； 速度不宜过快(80d/分)；总量不宜过多(6g左右) 严禁静脉推注KCL； 纠正糖尿病酮症酸中毒时，应特别注意低钾可能。,二、体液代谢失调 2.低钾血症 .7,高血钾症,定义:血清钾5.5 mmol/L 病因： 来源：组织破坏或分解代谢 排除：急性肾功能衰竭少尿或无尿期肾上腺皮质激素功能 输入：大量输钾、库血 临床表现 神经肌肉传导障碍（乏力、麻木、软瘫） 心肌应激性（心电图表现:T波高尖,QT延长,QRS间期变宽） 3.心跳骤停-最危险,高血钾治疗,1. 停止输钾 2. 防止心律失常 10%葡萄糖酸钙静脉推注 3. 降血钾： 高渗碱、高渗糖+胰岛素静脉注射、利尿 透析疗法：腹膜或血液，用于肾功能不全。,正常人的体液保持着一定的PH值7.400.05， 是维持正常生理和代谢功能的保证 包括四个方面: 1体液的缓冲S（作用快,仅能应付急需） HCO3 27mmol/L 20 = = PH7.4 H2CO3 1.351 mmol/L 1 2. 肺排出CO2（体内挥发性酸H2CO3） 调节血液中的呼吸性成分，即H2CO3（PCO3）,三.酸碱平衡失调 1.酸碱平衡的维持.1,三.酸碱平衡失调 1.酸碱平衡的维持.2,3.肾排出固定酸和过多的碱性物质 维持血中HCO3浓度的稳定 机理：HNa+交换； HCO3重吸收； 正常尿液PH值 6，最低4.4 肾有强排酸功能 4.细胞本身也具有缓冲酸碱作用 细胞内每进入1个H2个Na3个K替换出 碱中毒：H出细胞内K入细胞内低血钾 酸中毒：H入细胞内K出细胞内高血钾,三.酸碱平衡失调 .3,代谢性酸中毒 （CO2CP，PH）,代谢性碱中毒 （CO2CP，PH）,呼吸性酸中毒 （PCO2、CO2CP、PH）,呼吸性碱中毒 （PCO2、CO2CP、PH）,HCO3 H2CO3,增多,减少,增多,减少,三.酸碱平衡失调 2.代谢性酸中毒.,酸性物质积聚或产生过多；或HCO3 丢失过多引起： 根据AG分为两类： 高AG代酸-常见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、乳酸中毒 正常AG代酸常见于HCO-3丢失过多及应用含有Cl-的药物 阴离子间隙（anion gap,AG）:血浆中未被检出的阴离子的量 （磷酸、乳酸及其它有机酸），正常值：1015mmol/L. AG =（Na+ + K+）-( HCO-3 + Cl- ) 均以mEq/L为单位 145/155 134/155 （95%） （85%） = 未测定阴离子 - 未测定阳离子 因K+很低，所以AG = Na+-( HCO-3 + Cl- ),三.酸碱平衡失调 2.代谢性酸中毒.1,原因： 失碱过多见于消化道瘘、呕吐、腹泻 产酸过多腹膜炎、休克、高热、长期未进食者 排H+和再吸收HCO3障碍肾衰,三.酸碱平衡失调 代谢性酸中毒.2,临床表现： 轻者：常被原发病所遮盖 重者：疲乏、眩晕、嗜睡、迟钝、烦躁不安 呼吸深快、带酮味（烂苹果味）面部潮红、 心率、BP、神态不清-昏迷 常伴严重脱水、休克、尿少、尿酸性反应。 诊断： 病史临床表现血气分析,三.酸碱平衡失调 代谢性酸中毒.3,治疗：严重者，才需V补碱性药物 5%NaHCO3ml=（50-CO2CP）Kg0.5 (作用快、效确切最常用) 11.2乳酸钠ml=（50-CO2CP）Kg0.3 (休克、肝功不良禁用) 3.6%THAM ml=（50-CO2CP）Kg1 (细胞内外均能起作用,但副作用多,一般不用) 公式计算量易偏多，实际中常先输入计算量1/22/3 也可先按提示10vol%的CO2CP补给，再据测得的CO2CP值调整。 45 vol%以上、尿碱性、即停补。尿量、注意补钾。,四、体液代谢和酸碱平衡失调的综合防治,水、电解质、 酸碱平衡失调,预 防,疾 病,体液代谢和酸碱平衡失调的 预 防,1.补充生理需要量20002500ml 5-10% GS 1500 ml 等渗盐5001000 ml 10% KCI 30 ml,2.及时补充显性失水 体温每增加1，每公斤体重需 增补液体35 ml 汗湿-衬衣、裤-增补1000 ml 气管切开-增补1000 ml/日,3.手术前后补液 小手术不需 大手术术日清晨开始 急症手术、有紊乱者术前尽可能部分纠正，术后继续 术后胃肠功能未恢复补生理需要量 有胃肠减压者酌情 术后1-2日不补K，3日后仍不能进食、补钾3-4g/日,四、体液代谢和酸碱平衡失调的治疗,1补液的计算 生理需要量：20002500 ml，其中NS 500 ml 已经丧失量： 继续丧失量：胃肠道继续丢失；内在性失液；发热出汗 酌情于当天or次日补给,丢失什么,补什么,四、体液代谢和酸碱平衡失调的治疗,已丧失量的估计方法 缺水的日数： 脱水1日丧失体重的2% 体重的减轻数： 临床表现： 血清Na浓度： 高渗：降1 mmol/L的Na需补男4 ml、女3 ml /Kg体重 低渗：缺Na量mmol/L=体重Kg0.6(140Na) 1L NaCI=154mo