小儿腹泻脱水的液体疗法及案例分析。林景晖

小儿脱水的液体疗法,桐乡市第一人民医院 林景晖,案例讨论,患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今进食极少,6小时前起无尿。查体：T38,心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾2.9mmol/L，血气：HCO3- 8 mmol/L。 诊断？治疗（液体疗法）？,诊断,急性腹泻病 重度低渗性脱水伴休克 代谢性酸中毒 低钾血症,如何评估脱水程度； 怎样判断脱水性质； 酸中毒分度 液体疗法的基本原则 第一天静脉补液方案。 液体疗法的常用液体及配液方法 几种特殊情况的补液注意事项 低钾、低钙、低镁的处理,脱 水 程 度,轻 度mild 中 度 moderate 重 度severe 失水量 30 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） (35%) (510%) （10%以上） 精神状态 稍差或不安 萎靡或烦躁 极度萎靡，表情淡漠， 昏睡昏迷 皮 肤 稍干燥， 苍白、干燥、弹性差， 发灰、有花纹，弹性 弹性稍差 捏起展开慢性 极差，干燥 捏起皮肤不易展开 口腔粘膜 稍干燥 干燥 极干燥 眼 窝 稍凹陷 泪正常 明显凹陷，泪少 深陷,哭无泪,露睛 前 囟 稍凹陷 明显凹陷 深陷 尿 量 稍减 明显减少 尿极少或无尿 (婴幼儿少尿200ml/d; 无尿30-50ml/d) 周围循环 无 末梢循环稍差 血容量明显下降， 障 碍 四肢稍凉 出现休克表现： 皮肤花纹、脉细数、 血压下降、尿闭 四肢厥冷 ,返回,脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准： 精神状态 皮肤粘膜干燥程度； 皮肤弹性； 前囟眼窝凹陷程度； 眼泪； 末梢循环： 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。,脱 水 性 质, 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水 血钠浓度 130150 150 （mmol/L) 钠水丢失： 成比例 失钠失水 失水失钠 体液丢失 细胞外液丢失 细胞外液明显 细胞内液明显 特 点 为主 （图） 减少（图） 减少（图） 脱 水 征 一般 严重 较轻 （失水量相同） 周围循环 重者出现 易出现，且 不易出现 障 碍 症状严重 严重者亦出现 神经精神 少见 嗜睡、昏迷 烦躁、谵妄、高热 症 状 抽风 抽风、昏迷、脑出血 口渴感 一般 不明显 烦渴多饮 常见病 呕吐、腹泻 营养不良伴腹泻 病程短的腹泻伴高热 发生率 4080 2050 10 （返回 ） ,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 原因和诱因 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 高 弹性 极差 稍差 尚可 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 明显 显著 神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,酸中毒分度,根据CO2-CP 或 血浆HCO3- 分为3度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常 2227 4060 轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 20,9,代谢性酸中毒 Metabolic Acidosis,临床表现： Clinical Manifestation 轻度酸中毒：症状不明显。仅呼吸稍快。 中重度酸中毒：呼吸深大、精神萎靡、烦躁、嗜睡、口唇樱红色、恶心呕吐等； 须注意：新生儿及小婴儿仅有拒奶、苍白、萎靡等不典型症状。,液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,口服补液,适应症： 相对禁忌症:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),液体疗法时常用溶液,（一）非电解质液 （二）电解质液 （三）混合溶液 （四）口服补液盐溶液,返回,(一）溶液的渗透压 osmotic pressure,渗透压：血浆渗透压280-320mmol/L,凡是与血浆渗透压相同的溶液为等渗溶液。大于320mmol/L为高渗溶液，小于280mmol/L为低渗溶液。 张力(tonicity)：正常血浆的张力为1张，凡溶液渗透压与血浆渗透压相同的为等张溶液（isotonicity ），高于血浆渗透压者为高张(hypertonicity)，低于血浆渗透压者为低张(hypotonicity)。,15,（二）非电解质液,1， 5 % GS 2， 10 % GS 体内代谢 GS CO2 + H2O + 能量 故葡萄糖溶液在液体疗法中看作无张力液体 “水”,返回,（三）电解质液： 0.9%氯化钠 (NS)：为等渗液（等张）； 含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症； 10 氯化纳为高张液（11张）（ 10 氯化纳的浓度是NS的11倍）。 3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症； 5%碳酸氢钠（SB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒(5% SB 3.6张,1.4%SB溶液为等张)； 5% SB的浓度是1.4%SB的3.6倍）。 10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症（10 氯化钾 8.9张）,17,（四） 混合溶液,把各种等张液按不同比例配制成混合液， 可避免各自缺点，适合不同的液体疗法需要。 等张液以任何比例混合后仍然是等张液,常用混合液组成成分, 种 类 510%GS N.S 1.4%SB或 最终张力 适应症 1.87%乳酸钠 （张） 2:1液 2 1 1 扩容用 4:3:2液 3 4 2 2/3 低渗性脱水 3:2:1液 3 2 1 1/2 等渗性脱水 6:2:1液 6 2 1 1/3 高渗性脱水 9:2:1液 9 2 1 1/4 或生理需要 12:2:1液 12 2 1 1/5 同上 1:1液 1 1 1/2 等渗性脱水 1:2液 2 1 1/3 高渗性脱水 1:4液 4 1 1/5 生理需要 ,返回,液体疗法的基本原则,1，正确分析脱水程度和水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质。（通过病史、体检、实验室检查等。） 2，充分估计机体的调节功能。心、肾、肺等 3，制定简便、有效的补液方案：“三定两步法” “三定”：（定量：解决补多少的问题；定性：解决补什么的问题；定速：解决怎么补的问题。） “两步”：（1、先补累积损失量，包括扩容液； 2、后补继续损失量和生理需要量） 4，补液一般原则：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、先晶后胶、见尿补钾、酌情补钙镁、宁少勿多、宁酸勿碱。 5，密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差,返回,第一个24小时补液方案（表）, 累 积 损 失 继续损失 生理需要 （812h） （1216h) 定 轻度脱水 50ml/kg 中度脱水 50-100ml/kg (10-40)30ml/kg/d. 60-80ml/kg/d. 量 重度脱水 100-120ml/kg（扩容20ml/kg） 定 低渗脱水 1张，2/3张 等渗脱水 1/2张 1/2-1/3张 1/3-1/5张 性 高渗脱水 1/3-1/5张 定 扩容： 剩余累积： 速 0.5-1h 8-12h ( 8-10ml/kg/h ) 12-16h (5ml/kg/h) 度 注：总液量控制：轻度脱水90-120ml/kg，中度脱水120-150ml/kg，重度脱水150-180ml/kg,第二天以后的补液原则,包括： 1，继续损失：30ml/Kg.d; 1/2张 2，生理需要：6080ml/Kg.d; 1/31/5张 在1224小时内均匀补入。 应尽量口服 注意补钾、钙、镁,案例讨论,患儿1岁半，腹泻2天伴呕吐入院。患儿昨日起开始腹泻,排水样、蛋花汤样大便，10余次/日，伴呕吐。昨天至今进食极少,6小时前起无尿。查体：T38,心率130次/分，呼吸30次/分，BP60/30mmHg。体重10kg，精神萎靡，哭无泪，前囟明显凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性极差，肠鸣音弱，四肢冷。辅助检查：血钠120mmol/L，血钾2.9mmol/L，血气：HCO3- 8 mmol/L。 诊断？治疗（液体疗法）？,诊断,急性腹泻病 重度低渗性脱水伴休克 代谢性酸中毒 低钾血症,补液方案,1、扩容：2：1等张含钠液 20ml/kg 0.5-1小时推注。 配制如下： (1)，计算出每份的量： 200ml/(2+1)=66.66ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 266.66=133.32ml; 1.4SB 166.66=66.66; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。 即10%NaCl 133.32/11=12ml， 5%SB 66.66/3.6=18ml， 5%GS=200-12-18=170ml.,补液方案,2、补充累积损失量： 定量：重度脱水100-120ml/kg,即1000-1200ml，减去扩容200ml，还有800-1000ml。 定性：低渗性脱水 用2/3张液，如4：3：2液，取900ml。 定速度：在8-12小时内静滴。 期间见尿补钾、惊厥补钙镁，注意事项见后续。,4：3：2液 900ml配制,配制如下： (1)，计算出每份的量： 900ml/(4+3+2)=100ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 4100=400ml; 1.4SB 2100=200ml; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。 即10%NaCl 400/11=35ml， 5%SB 200/3.6=55ml， 5%GS=900-35-55=810ml.,3、补充继续损失量和生理需要量,继续损失量： 定量：(10-40)30ml/kg/d.即100-400ml。 定性：1/2-1/3张。取3：2：1液 250ml。 定速度：和生理需要量在12-16小时内静滴 生理需要量： 定量： 60-80ml/kg/d.即600-800ml。因总量控制为重度脱水150-180ml/kg,，即1500-1800ml。已用累积+继续损失量900+250=1150ml，故生理需要量取600ml，总量为1750ml。 定性：1/3-1/5张，取4：1液 600ml。,3：2：1液250ml配制,配制如下： (1)，计算出每份的量： 250ml/(3+2+1)=41.66ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 241.66=83.3ml; 1.4SB 141.6=41.6ml; (3)，临床常用5%SB、10%NaCl 5%SB的浓度是1.4SB的3.6倍，10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。 即10%NaCl 83.3/11=7.5ml， 5%SB 41.6/3.6=11.5ml， 5%GS=250-7.5-11.5=230ml.,4：1液600ml配制,配制如下： (1)，计算出每份的量： 600ml/(4+1)=120ml/份 (2)，按比例计算出各种成分的量：NS 1120=120ml; (3)，临床常用10%NaCl 10%NaCl的浓度是NS 的11倍。换算即可。 即10%NaCl 120/11=11ml， 5%GS=600-11=590ml.,肺炎病儿补液要点,1，轻症能进食者不需另行补液 2,重症不能进食者给60-80ml/kg.d,用1/4-1/5张溶液，不宜过快。 3，合并有酸中毒者在保障給氧及肺通气基础上补碱性液体（5%SB）. 4，合并腹泻者按腹泻脱水的原则补液，但要减去1/3-1/4的液体量。 5，一般不补钾，长期不能进食的适当补。,31,营养不良病儿补液要点,1，判断脱水的程度易偏重（皮下脂肪少、皮肤弹性差）。 2，脱水多为低渗，补液张力应高。 3，常伴有低钾、低钙、低镁，同时补。 4，注意热量及蛋白质的补给。 5，重度营养不良病儿脏器功能常低下，补液不宜过多、过快（心衰、肺水肿）。,32,新生儿病儿补液要点,1，每日所需液体量不同， 2，新生儿血钾偏高，1周内一般不补钾，有明显失钾者或低钾血症除外。 3，新生儿肾功差，电解质的排泄能力差，补液时张力宜低。 4，新生儿血氯和乳酸偏高、HCO3-较低，易发生酸中毒。 5，全天补液量应在24小时内均匀步入。,33,补钾原则（注意事项）：,见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿； 补钾浓度0.150.3%（0.3% ）； 禁忌：静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！ 一日补钾总量：静脉输液时间不能少于68小时； 静脉补钾时间： 46天 （因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,34,低钾血症的治疗：,1.去除病因 2.补充钾盐量：轻度：3-4mmol/kg/d, 225300mg/kgd（ KCI）,(10%KCI毫升数为 2.25-3ml/kg.d) 重度:4-6mmol/kg, 300450mg/kgd, (10%KCI