小儿腹痛临床诊疗思路ywl1

小儿腹痛的临床诊疗思路,腹痛是小儿最常见的临床症状之一，引起腹痛的原因很多，可以是器质性的，也可以是功能性的; 可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变; 可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后随病情发展而以外科情况为主。,据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/52/5 。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。,因小儿对腹痛叙述不清，不能很好地表达腹痛的部位、性质及时间，所以给诊断及治疗上带来一定的困难。急性腹痛尤其是急腹症必须紧急处理，如果诊断延误及处理不当常危及患儿的生命，所以要求儿科医生对小儿腹痛的诊断及发病机制应有全面认识。,随着时代进步, 有关基础及临床的研究不断取得突破, 特别是小儿消化道内窥镜检查的普及和技术水平的提高, 以及腹部彩超、核素检查、CT、MRI 、消化道测压、pH 监测及幽螺杆菌( HP) 感染病原学及血清学检测等新技术的开展, 使小儿腹痛诊断及治疗水平明显提高。,当今强调循证医学 , 其核心是以经验为基础的良好意愿医学亦称经验医学 ，向以科学为依据的即有据可循的现代医学发展。但循证医学并非替代经验医学, 仍不能忽视儿科医师临床经验的积累及基本技能的训练, 同时应强调证据的权重与其代价并非函数关系, 对于疾病的判断与决策, 证据的多少应适当。因此, 循证医学与经验医学应紧密结合, 贯穿于小儿腹痛诊断思维的始终。,1 概述,正常胃肠道的解剖与生理( 见多媒体图) 人出生后, 每天都要饮食, 以补充营养。每天经口接受的饮食物中, 常会污染各种病原体及有害物质, 在饮食卫生差的地区更为严重。正常人体的消化道中有不同的功能, 其中主要的有:化学性的如胃酸等；物理性的如肠的蠕动； 机械性或结构性的如胃肠道粘膜防御机能； 生理性的如消化、吸收和分泌；生物性的如肠道固有菌群。,1 1 腹痛的发病机制可有三种形式:绞痛， 多由管状器官的肌痉挛或梗阻引起，如肠管、胆管和输尿管等痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛；钝痛，由于器官包膜受牵扯引起，如肝、肾、阑尾及腹膜炎等炎症肿胀所引起的包膜牵扯，多表现为持续性钝痛，疼痛部位多与器官病变所在的部位一致；放射痛，内脏疼痛通过自主神经沿相应的脊神经反射到相应部位，如肝胆病的疼痛有时可放射到右肩。,此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛。,1 2 小儿腹痛的临床特点随年龄大小而有不同的表现：新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐；婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡；年长儿腹痛时常哭闹或辗转不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质经常描述不确切，定位能力差。,不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病各不相同：新生儿生后数日内哭闹、呕吐、腹胀，呕吐物中含有胆汁，是先天性消化道畸形的表现；急性出血性坏死性小肠炎多为有早产史、窒息史的新生儿，生后10 天左右出现腹胀、腹泻、呕吐、血便及发热；小婴儿常由于喂养不当或吞咽空气过多可引起腹痛；肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于2 岁以内小儿。,肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、腹腔结核、腹膜炎、反射性腹痛(大叶性肺炎、胸膜炎、脑膜炎、急性感染性神经根炎等)、急性胰腺炎、膀胱炎、肾结石、急性阑尾炎、肠梗阻等以年长儿为多见；肠痉挛为小儿腹痛中常见的情况，从婴儿到学龄期均可发生，肠痉挛的疼痛是由于肠壁平滑肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，其特点是突然发作及发作间期无阳性体征。,1 3 外科性腹痛的特点：急骤起病、剧痛，特别是疼痛持续超过4 小时以上；先有腹痛，后有发热是病史早期的典型表现，如阑尾炎、胆结石继发感染等；阵发性腹痛，频繁呕吐，便秘，肛门不排气，腹胀，有明显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进等提示梗阻性疾病的可能；腹部有固定的压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征；摸到肿块。,1 4 内科性腹痛的特点阵发性不规则腹痛，排便性质基本正常者，如婴儿肠痉挛、肠道蛔虫症等；急性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、无肌紧张及肠型者；以发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状起病而腹部缺少明显体征者；先是发热、呕吐，后出现腹痛，疼痛部位比较模糊，不能指出肯定部位，不固定。腹痛常在短时间内减轻甚至消失；呕吐多为胃内容物，很少伴有胆汁。,1 5 器质性腹痛特征：具有持续性、固定性、不喜按、局限性的特点；病变处始终有压痛，疼痛有固定的范围及性质，有些可出现肌紧张、肠型及肿物、拒按；特别是脐周之外部位的腹痛，更应怀疑有器质性病变的存在；如局限于上腹部，同时伴有呕吐、黑便、体重减轻等症状，应想到溃疡的可能。,1 6 功能性腹痛特征：典型的功能性腹痛缺乏相应器质性病变的表现，腹痛常为弥散性、发作性，部位不固定，常局限于脐周，腹部无固定压痛及肌紧张，肠鸣音正常，喜按，程度不定，有时为痉挛性或绞痛性难以忍受的剧痛；发作不定时，发作时间短，发作持续时间1 3 小时不等，疼痛间隙患儿活动自如，可自行缓解；发作以晨起多见，常见于空腹或进餐时突然加重，但很少有在夜间疼痛；发作时可伴有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、慢性便秘、头痛及身体其他部位疼痛。,内脏感觉高敏学说Galler 等认为，反复腹痛患儿痛值较正常儿低，对疼痛刺激敏感性增高。胃肠动力功能失调在精神紧张时身体内源性阿片类物质(- 内啡肽)活性增高，兴奋胃肠道平滑肌，使胃排空时间延长；小肠、大肠推进性蠕动减慢、减弱；肛门括约肌紧张，肌张力提高，排便受阻；Oddi 括约肌收缩，胆囊及胆管内压力增高，这些情况均可引起腹痛。,1 7急性腹痛 器质性急性腹痛：腹腔内脏器急性化脓性炎症；穿孔性，由各种因素引起的脏器穿孔；空腔脏器的梗阻和绞窄性腹痛，各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管等空腔脏器的梗阻、绞窄；脏器扭转性，可为空腔脏器的扭转及实质性脏器扭转；急性脏器破裂和腹腔内实质性脏器自发性，或病理性破裂以及腹腔内动脉瘤破裂；急性血液循环障碍性，此类疾病多有一定诱因，如风湿性心脏病患者赘生物脱落，造成肠系膜动脉栓塞或术中医源性损伤，导致肠系膜血栓形成、肾动脉栓塞等。,1 8 慢性腹痛 慢性腹痛是指器官病变所致的腹痛。慢性炎症性腹痛: 包括腹腔内脏器特异性及非特异性炎症，如尿路感染、胃炎、肠炎、溃疡病、结核性腹膜炎、肠结核、胆囊炎等；肿瘤性腹痛: 腹部很多脏器都可以发生肿瘤，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、霍奇金病、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤、卵巢肿瘤等；寄生虫性腹痛: 当肠道或其他部位有寄生虫寄生，可引起腹痛，如肠蛔虫病、阿米巴肠脓肿、钩虫病和肝包虫病等；全身性疾病的腹部表现:白血病、铅中毒、卟啉病、结缔组织疾病、糖尿病等；解剖结构异常所致腹痛: 如胃肠旋转不良、畸形、连性肠梗阻。,以呕血、便血为主要表现时，多见于:食管静脉曲张。胃十二指肠溃疡。美克尔憇室。肠套叠。结肠、直肠息肉等。以腹部炎症为主要表现时，多见于慢性阑尾炎、美克尔憇室炎等。,2 小儿腹痛的诊断思路,当一个患儿以腹痛为主诉来就诊时，医生要根据患儿的年龄、性别、现病史和既往史、体格检查、实验室检查及辅助检查的结果综合进行分析，可以从以下几个方面判断腹痛病因。,2 1 区分腹痛是急性的，还是慢性的。急性腹痛首先要排除外科急腹症，如腹腔脏器的发炎、穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、出血等。,2 2 区分腹痛是腹内疾病，还是腹外疾病，最常见的腹外疾病有：呼吸系统疾病( 上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎) ；心血管疾病( 急性心力衰竭、心包炎、心肌炎) ；变态反应性疾病( 过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿) ；神经系统疾病( 肋间神经痛、腹型癫痫) ；代谢性疾病( 糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、卟啉病) ；传染病( 伤寒、流行性脑脊髓膜炎) ，以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤。,2 3 区分腹痛是内科性的，还是外科性的。可根据不同的症候群考虑不同的外科疾病。婴幼儿肠梗阻多见于: 肠套叠；嵌顿性腹股沟斜疝；粘连性肠梗阻；肠旋转不良；暂时未明确诊断者，应严密观察病情变化，反复的体格检查及必要的辅助检查，随时掌握病情进展，是非常重要的。,一般腹痛的部位与病变的部位相一致：局限性腹痛应考虑病变在投影一致的器官，如右上腹痛常见胆道蛔虫症、胆囊炎、肝炎；胸膜病变或大叶性肺炎的病变不在腹部，但通过神经反射，疼痛反应在病变的上腹部；上腹部或脐周疼痛见于消化性溃疡及胃炎；胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；右下腹痛则以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大；,左下腹痛有便秘、乙状结肠疾病、直肠病变或菌痢的可能性；脐周围疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎、肠痉挛为多见，但有时腹痛位置不固定；下腹痛多见于膀胱炎；全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎；沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。,但有的疾病起病时其疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、上腹痛，612小时后转移局限于右下腹痛。肠套叠、肿瘤、肠扭转疼痛位置因病变部位而比较固定。,注意有无腹胀、肠型、肠蠕动波和呼吸运动的变化：若腹部呼吸运动受限提示腹膜炎；明显肠型或蠕动波及腹胀，提示有肠道梗阻可能。肠鸣音减少或消失提示肠麻痹。肠鸣音亢进、气过水声、金属音则常表示有肠蠕动增强或肠梗阻的存在。叩之鼓音明显者提示肠腔充气，有梗阻可能；肝浊音区消失是穿孔的表现；移动性浊音应考虑腹腔内有液体，是腹腔脏器破裂、出血、穿孔的指征。,腹部触诊检查时让患儿平卧，充分暴露检查部位，同时避免患儿受惊受凉。,保证检查的准确性，应注意以下几点：幼婴可利用玩具或由母亲抱着吸奶，医生从侧面或背面以温暖的手触摸患儿腹部，动作轻柔缓慢；年长儿力求自己用1 个手指，指明疼痛部位或范围；不合作者，可于啼哭吸气时检查或待病儿睡眠时进行检查；检查应由非疼痛部位开始，逐渐移向疼痛部位，反复比较各部位的反应，出压痛及肌紧张部位、范围和程度，可疑时应反复检查，最好能争取在小儿安静时或入睡后再次检查。,应强调3层(轻、中、重)检查法，检查时要观察患儿面部表情、局部拒按、哭叫的程度：若全腹柔软，疼痛部位不固定，基本可排除外科急腹症；若阑尾炎，右下腹有明显压痛，同时有反跳痛、肌紧张；全腹肌紧张伴压痛及反跳痛者，提示有腹膜炎存在或腹内空腔脏器有穿孔；肠套叠可于右上腹或脐上方触及腊肠样肿物；蛔虫性肠梗阻，常有腹痛缓解时，于脐周触及不规则的条索状物；急性肠系膜淋巴结炎，有时可在右下腹触及肿大的淋巴结；先天性肥大性幽门狭窄，可于肋下缘与右腹直肌间触及橄榄样肿块。,直肠指检 为体检之最后必行步骤, 注意: 直肠内有无压痛、肿块、粪块; 指套有无粘附血液、粘液及脓液, 特别对消化道出血( 如肠套叠、肠重复畸形及出血性坏死性肠炎) 有重要意义。个别病例应行直肠、腹部双合诊。,3 诊断时须注意的有关问题,3 1 了解常见腹痛原因与发病年龄的关系，因为不同年龄组的儿童，引起腹痛的常见原因各不相同。 3 2 了解常见腹痛原因与性别的关系，如女性中应注意卵巢和子宫的疾病。 3 3 对腹痛的分类要有清楚的认识，这有利于确定思路，不易遗漏。,3 4 要把患儿的病史、临床资料( 包括临床表现和体格检查) 以及辅助检查( 包括一般检查和特殊检查) 综合起来，并进行分析。结合临床特征和检查结果来做出诊断。,3 5 把握好以下三个原则是非常必要的: 诊断疾病时，应先从常见病、多发病、当时的流行病入手，其次才考虑少见疾病的可能；最好用一个主要疾病来解释病人的临床表现，若有两种或多处疼痛时，应分清主次，抓主要方面，解决主要矛盾；当鉴别器质性与功能性疾病有困难时，应多考虑器质性疾病。在没有排除器质性疾病时，不能轻易下功能性疾病的诊断。,3. 6 .影响和干扰小儿腹痛诊断和处理的因素 3 . 6. 1 医生的因素: 理论、技能、经验、思维、心理因素和素质。医生要有扎实的基本功包括基础知识、基本理论和基本技能。应具有责任心、爱心、耐心和细心的基本素质, 应具有心理承受、沟通、表达、协调、配合、理解和相互支持的能力。稳定的情绪( 医生的最佳状态) 。,3 . 6. 2 患方的因素: 素质、表达能力、沟通能力、配合与理解、公德心如隐瞒病情、经济能力、医从性和心理因素等。 3 . 6. 3医院的因素: 管理、设备和技术、学术、协作、教育与培训、院风与院文化等。 3. 6 .4 社会的因素: 如国家的政策、社会保障体系, 社会的导向和舆论, 社会对医院和医生的认可和理解与支持等对医生的医疗行为也会有影响。,4.小儿腹痛的处理原则,4 1 根据临床资料排除外科急腹症或请外科医师会诊，如为急性较剧烈的腹痛，须作出是否需急诊手术的急腹症的判断：急腹症多需急诊手术，手术治疗的首要目的是抢救生命，甚至在尚未确切了解具体病因时即需对休克、出血的急腹症患儿进行急诊手术；对于急腹症病儿，强调诊断与治疗的同步进行。急腹症病儿的安危、器官功能的恢复及遗留残疾的程度取