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文档简介

心电图报告 的书写规范化及相关问题,心电图医生和临床内科医生心电图报告的书写要规范化,作出明确心电图诊断分析,实习生与进修生应争取在进修,实习期间学会各种正常及异常心电图特征的描述与书写,以便加强在学校学习到的心电图基本知识的理解,为今后临床进一步学习与应用心电图知识打下扎实的基础。 书写心电图报告必需按报告上的内容要求认真填写各个项目。其中一般项目包括:姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、检查时间与发报告时间,急诊心电图还要写明检查与发报告的具体时间到时、分。其它项目,即主要项目内容及要求如下。,一、 心律 心律是指整幅心电图的主导心律。一般是窦性心律。如主导心律不是窦性时,则写异位心律。 1、窦性心律 所谓窦性心律就是符合窦性P波标准的心律。不管P-R长短,是否下传。窦性P波是指:aVR导联P波倒置,I、II、aVF、V4V6导联P波正向。个别P电轴右偏时,I导联P波浅倒或双向,若P电轴左偏时(一般在-30度内), II、aVF导联P波可为低平、双向或倒置,其他特征与窦性P波相同。部分医院使用的报告单有P波一项,通常主要描述aVR导联P波方向,如异位心律或P波消失则要详细描述其特征,P波电压0.25mV(V1导联正向部分0.20mV)或P时限过0.11s也要加以描述。,2、异位心律 异位心律指: 有P波,但不符合窦性P波标准。如aVR导联P波正向符合逆行P波标准的结内折返性心动过速、左房心律,冠状窦心律等。 有P波,但P波落在QRS中而看不清,R-R整齐的快速型心律失常多属异位心律,如阵发性室上性心动过速、结内折返性心动过速及房室折返性心动过速等。 P波消失,代以F波或f波等,如心房纤颤、心房扑动等。 P-QRS-T波群消失,代以VF、Vf波,即室扑、室颤。,常见异位心律有:心房纤颤、心房扑动、各种房性心律(包括不同部位的左房心律、冠状窦心律、右房心律)、交界性心律、阵发性室上性心动过速及各种类型的折返性心动过速,伴逆向传导的室性心律、室扑及室颤等。 逆行P波即aVR导联P波正向,II、III、aVF导联P波倒置。其它导联P波方向及形态取决于异位P波起源于心房下部的部位及折返激动进入心房的部位。 交界性心律与心房下部的各种心律均可表现为在QRS前有逆行P波,所不同的是:前者P-R0.I2s。 交界性心律、室性心律、房室折返性或结内折返性心动过速均可能见到QRS后面有逆行P波,交界性心律R-P0.16s。,房室折返性心动过速R-P约0.I1 s左右,结内折返性心动过速R-P0.08s(食道导联0.07s),偶见逆向传导延缓R-P0.08s。 aVR导联的P波既不正向也不倒置 ,即低平、双向时,P-R0.I2s就是房性P波。但右房上部异位心律,P波方向可与窦性P波方向相同,较难鉴别。V1导联P波呈负正双向肯定不是窦性P波,一般为房性P波。 3、窦性停搏及心脏停搏 全图无P-QRS-T波群,呈一条直线称心脏停搏。缓慢室性或交界性自搏律,全图无P波属异位心律中的一种窦性停搏。短阵窦性停搏,主导心律仍按可见P波或F波区分。,二、 各波与波段的测量及各种数据的填写 多导联心电图机打印的报告均已有各种测量数据,一般要校正。在正常范围内的数据,不必修改,如超出正常范围不准确的数据应予以改正。如用报告单形式发报告,全部数据要按实测值填写。用分规测量得出的实测值不用毫秒(ms),而用秒表示。 1、心房率、心室率 即每分钟心搏的次数。除房颤、房扑(1:1传导除外)、II度以上AVB、房速等室上速呈2:1或2:1以上传导及较多隐匿性房性早搏外,两者是一致的。要学会用目测法计算心率。计算心率的基础是心电图纸上的小格子代表的时间,1mm=0.04s。计算时先测出R-R间期的平均值,即一个心动周期占多少秒,再用它去除60,即得出心率数。 2、P-R间期 亦称P-Q间期。为P波起点至QRS起点的时间间期,称房室传导时间。一般在III或II导联上测量。以秒为单位。正常值:0.12s0.20s。但不同年龄组与不同心率节段其最高值不同。,3、QRS时限 即Q波起点至S波终点的时间间期。为心室除极所需的总时限。正常值:成人0.06s0.10s,小孩0.04s0.08s。一般用V1V2导联测量。目前标准312通道同步分析诊断心电图及各种心电工作站的数据均以ms为单位,故在101109ms区间是否算异常尚未规定,以100ms,120ms。,4、Q-T间期 Q-T间期是指从QRS波起点至T波终末的时间间期。代表心室除极与复极所需的总时限,即心室激动所需总时间。一般在V4导联或T波明显的导联测量。 正常Q-T间期与心率成反比,心率越快Q-T间期越短,故Q-T间期无固定正常值。正常Q-T间期为60到100次/分心率时Q-T间期对应最高值为0.44s至.34s。 目前大多数学者主张用Q-Tc来衡量,以便比较。Q-Tc正常值440 ms。若室内传导阻滞则用J-Tc来衡量,J-Tc=Q-Tc-QRS,J-Tc正常值360 ms。,5、电轴 电轴是指心室除极过程中,额面QRS环最大向量与X轴夹角的度数。正常额面QRS电轴为0。+90。,通常用电轴不偏表示。超出此范围分别称为电轴左偏、电轴右偏及电轴极度右偏、左偏。此时应写出其度数。如+120。,-45。电轴测量分目测法与查表法。 (1)目测法:一般用I、III导联QRS主波方向来确定。1正常电轴:I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,其III导联代数和为负值时,其绝对值需I导联的代数和的1/2。2电轴右偏:I导联QRS主波方向向下,III导联QRS主波方向向上;3电轴左偏:I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下为主,且S波明显大于R波,还要看I导联QRS波代数和大小(mm),即III导联QRS波代数和(负值)绝对值(mm)必需I导联QRS波代数和的1/2。4电轴极度左偏或极度右偏:I、II、III导联均以S波为主,即QRS主波方向均向下。 (2)查表法:分别算出I、III导联QRS波代数和(mm数),再去查电轴表,查出其度数。,三、 QRS波命名与描述 各导联QRS波形态命名描述原则: (1)凡向上的波均称为R波,有两个以上向上的波,第二第三个分别称R、R。初学者可先描述R波,再描述其它波。 (2)第一个R波前如有负向波称为Q波。 (3)凡R波后面的负向波均称S波,第二第三个负向波分别称SS。 (4)单独一个向下的波称QS波。由此可见,Q波永远在最前面,S波总是跟着R波后面,无单独Q波与S波。Q、R或S波电压5mm,用大写字母表示,5mm用小写字母q、r、s表示。,四、ST段改变的描述 正常情况下ST段在等电位线上,部分有轻度偏移,向上抬高0.1mV,向下水平型压低0.05mV。但V1V3导联R波电压正常情况下可上斜型抬高0.1mV0.3mV,左胸导联不应超过0.2mV(见于早期复极综合征,S波为主时);单独III导联水平型或近水平型压低可达0.05mV,但不应超过0.1mV。正常ST段时限在0.12s以内,一般不超过0.14s。凡超过上述标准为异常。 ST段改变分:抬高、压低与平直延长三种情况。,1、抬高与压低 ST段抬高与压低应描述其形态与抬高、压低的幅度。 ST段抬高形态:常见ST段抬高分弓背型、凹面向上型、近水平型、斜上型与斜下型五种。斜下型通常属于大J波,V1V2导联有大J波或伴右束支阻滞时,ST段斜下型抬高称Brugada波。 ST段压低形态:常见ST段分下垂型、水平型(缺血型)、近似水平型(近似缺血型)与斜上型(单纯J点型压低)四种。还可见到呈凹面向上或凹面向下压低。通常单纯J点型压低在心动过速时出现,一般意义不大。缺血型或下垂型压低意义较大。 ST段抬高或压低的幅度测量:通常ST段抬高或压低测量基点为P-R段近Q波起点处(以前用T-P段做基线)。ST段抬高时测量以J点后0.04s处垂直向下到Q波起点连线的处的幅度,如为弓背型抬高T波又倒置时,以弓背最高点为测量点向下到Q波起点连线的处的幅度。ST段压低时常用J点后0.06s或0.08s处向上到Q波起点连线的幅度,有时也描述J点处压低的幅度。 ST段抬高或压低的幅度一般用mV表示。斜上型压低时必需在J点后0.08s处仍压低0.1mV或ST段指数0才有意义。 2、ST段平直延长 通常ST段呈上斜形,后半部与T波升支难以区分。ST段平直部分达0.15s称为平直延长。ST段平直延长时ST段与T波夹角变锐利要单独描述。,五、T波 T波是心室的复极波。正常T波时限较宽,约0.10s0.25s之间。顶稍圆钝,升肢较缓慢,降肢较陡峭。T波电压:以R波为主导联T波高度应大于1/10R。但电压不能过高。肢导联T波电压通常0.5mV,胸导联1.0mV。T波方向: (1)aVR导联必需倒置。 (2)I、II、V4V6导联应正向并1/10R。 (3)V3、aVF导联以R波为主时必须正向。 (4)III、aVL、V1、V2导联可正向、低平、双向或倒置。 (5)其它:aVL导联如R波0.5mV时,T波应正向1/10R;右侧胸导联T波正向后,其左侧导联不能低平、双向或倒置;TITIII、TV6TV1。 发报告时必须认识正常T波特征,凡不符合上述特征的应描述清楚。书写心电图报告主要描述T波方向,如有电压异常(过高、过平、双向或倒置)同时描述清楚。诊断时就要根据描述判断T波是否异常。,六、U波 正常U波出现在T波后0.02s0.04s,方向与T波一致,时限约0.1s0.2s,电压不应超过T波1/2,肢导联U波电压0.05mV,胸导联U波电压0.2mV(三基要求),V2V3导联一般不超过0.3mV,且T-U无融合现象。凡不符合上述标准为异常。如以R波为主导联U波双向、倒置,或电压大于上述标准,或呈现T-U融合,应描述清楚。,七、心电图特征(有的报告单上为其他项) 除上述各项在相应项目上描述外,其他心电图特征均在此栏描述。如肢导联或胸导联低电压、电轴偏移、超过正常值的R波电压(如RV5、RV1、RI、SV5、SV1电压)、各种早搏的特征、房颤、房扑特征、房室传导比例、U波特征、Q波异常特征(注意分清异常Q波、异常小Q波、边界Q波、位置Q波)等等。如报告单有P波、ST段或T波异常时应描述清楚哪些导联改变。总之,最后下的所有诊断必需在报告单上找到其依据。,八、结合临床资料进行心电图诊断 随着诊断技术的进步及发展,目前人们对体表心电图的诊断价值已有了一些新的认识。人们逐渐认识到,心电图的诊断价值,并没有传统观点所认为的那么大;即使是对于心脏疾患,其诊断价值也有局限。 例如,心电图表现有“高电压”的患者,行超声心动图检查时,未必会有心腔的扩大或心肌的肥厚;又如,有ST段压低及T波的倒立的患者,往往易诊断为“心肌缺血”或“冠心病”,但行冠状动脉造影或同位素运动心肌显像检查时,可能未必会有冠状动脉病变或心肌缺血的依据。,当然,心电图也确实可以诊断一部分疾病。例如,它对心律失常即有确诊的价值。不过对于心律失常的电生理机制,体表12导联心电图未必能提供充分的信息,此时往往需要行心内电生理检查方可明确。 此外,当出现相应的特征性心电图改变时,结合临床资料,急性心肌梗死、急性肺原性心脏病及急性心包积液等也可获得确诊。 另外,虽然单次静态的ST-T改变对诊断心肌缺血并无意义,但如果在不同时期所记录的心电图上,ST-T有明显的动态改变(尤其当胸痛发作时),则高度提示有慢性冠状动脉供血不足可能。,鉴于以上认识,建议心电图工作者在发报告时,除了上述几种能确诊的疾患外,应慎作临床诊断,一般以描述性分析即可。而对于临床医生来说,在分析一份心电图的临床意义时,则需尽可能考虑到各种临床情况,具体可按全身局部、外内的思路进行排查,顺序如下: 1、全身性疾患或病理状态:如高血压、电解质紊乱及药物中毒。心电图较有诊断意义的有:低血钾、高血钾、洋地黄中毒等。 2、胸腔、肺疾患:如胸腔积液、气胸、肺气肿等。多表现为肢导低电压。肺气肿时还可能出现P波的高尖。 3、心包疾患:主要是心包积液。大量心包积液时,常有QRS波群电交替,有时合并有ST-T改变,是由于心包炎症累及心外膜下心肌所致。 4、与心脏相连的血管疾患:如肺动脉栓塞、冠状动脉病变、或主动脉夹层累及冠状动脉等。,5、传导系统异常:即心律失常。心电图对此有确诊意义。 6、心肌自身的病变:包括心肌的肥厚、炎症、梗死、及各种特异及非特异的心肌病等。心肌病中,心电图最有提示意义的是肥厚型心肌病。 7、瓣膜疾患:心电图对瓣膜病无直接的诊断价值,只能反映其部分的病理变化。 8、心腔的扩大:心腔扩大是一种病理状态,它本身不是一个独立的疾患,往往是其它心脏疾患形成的后果。 一般通过以上的步骤,就基本上能把握住心电图所能传递的所有有价值的信息了。,九、电图结论 心电图结论,即心电图诊断。使用的诊断格式是:第一点为主导心律。一般主导心律为窦性心律,如主导心律为房颤、房扑,房性、交界性或室性心动过速(逆传控制心房),结内折返或房室折返性心动过速,即无窦性P波者,都属于异位心律。窦性心律与交界性

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