拖带技术在房颤射频消融中的应用

蒋晨阳 浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科,拖 带 现 象,心动过速发生时，用高于心动过速的频率进行超速起搏，心动过速不存在保护性传入阻滞时，心动过速的频率升高到起搏频率，当超速起搏停止或起搏频率降低到原心动过速频率以下时，心动过速的频率回降到原来频率的现象,拖 带 现 象,拖 带 现 象,引自：刘旭心房颤动导管消融学,相 关 概 念,起搏后间期（Post pacing interval , PPI） 指起搏部位传导至折返环，通过折返环回到起搏部位所需的时间， 即从最后一个刺激信号到起搏部位记录第一个心电信号的间期 隐匿拖带 P P I 等于心动过速的心动周期 ， 心腔内激动顺序与心动过速时相同 显性拖带 P P I 大于心动过速的心动周期 ， 心腔内激动顺序与心动过速时不同,拖 带 方 法,起搏频率选择 选择起搏间期 选择起搏频率 起搏持续的时间 每级起搏递增的步长 拖带区的测定 超速起搏部位的选择,选择起搏间期 先确定心动过速的间期（ms），再选择比心动过速间期短10ms的周长进行起搏，起搏后观察能否拖带心动过速，拖带成功后，可将起搏间期再减10ms进行起搏及再次拖带 选择起搏频率 先确定心动过速的频率，选择比心动过速频率高5bpm的频率作为起搏频率，起搏后观察有无拖带现象发生，有效拖带后可把起搏频率再提高5bpm进行起搏及拖带,拖 带 方 法 起搏频率,拖 带 方 法 起搏持续时间、步长,每级超速起搏持续时间260s 每级起搏递增的步长 当一级超速起搏有效拖带后，起搏频率升级后可在此做拖带，升级的步长常选用+5bpm或-10bpm（起搏间期递减）,进行逐级超速起搏，直到超速起搏停止心动过速也同时被终止，说明拖带区已过,拖 带 方 法 拖带区的测定,起搏部位越接近折返环，拖带成功的可能性越大 起搏部位一般选择与折返环同一电心腔中（双房单腔或双室单腔）,拖 带 方 法 起搏部位选择,PPI的测量,拖带时，前向激动与前一次的逆向激动相碰撞,引自：刘旭心房颤动导管消融学,PPI的测量,停止拖带时，最后一个刺激（S3）的前向波沿折返经路传播到起始部位，折返得以继续持续,引自：刘旭心房颤动导管消融学,PPI的测量,PPI=CL+2S-R,PPI等于折返环周长加两倍的起搏部位到折返环距离,引自：刘旭心房颤动导管消融学,PPI的测量,S,S,S,S,S,S,S,冠状窦A波与刺激信号关系固定，拖带成功,最后一个刺激信号,PPI,停止刺激后第一个局部电位,拖带标测部位与折返环的关系,隐匿性拖带-缓慢传导区 - PPI-TCL = 30 ms - S-QRS = EG-QRS 按S-QRS/TCL分类 -出口（30%） -中心或近端 （30%70%） -内环/旁观者（70%）,Stevenson WG. et al. Circulation, 1993, 88:1647,环肺静脉消融术后房速发生率,局灶性房速 折返性房速 大折返性房速 局部小折返性房速,房颤术后房速分类,局灶性房速,局灶性房速 特点 自律性增高、触发活动、局部折返 激动标测时心内膜激动顺序由最早激动点向四周传播 局灶性房速的频率由局灶兴奋灶的频率或微折返的周长（cycle length, CL）决定，与心房肌的传导速度无关 起源 解剖特殊部位，尤其是两种组织交界区域 右心房：冠状窦口、界嵴、上腔静脉、His旁、右心耳、三尖瓣环 左心房：肺静脉及前庭、二尖瓣环、左心耳、三尖瓣环,折返性房速,左心房大折返性房速 二尖瓣环折返性、房顶依赖折返性 右心房大折返性房速 三尖瓣环折返性、外科手术切口依赖性 局部小折返性房速,房性心动过速,B,C,A,A 大环折返 B 局灶 C 小折返,房速中拖带标测的作用,房速中拖带标测的作用 判断房速的类型 确定心腔中某部位是否在折返环内 判断刺激部位是否靠近折返环的缓慢传导区及其出口,房速中拖带标测的作用,HAISSAGUERRE et al. JCE. 2009,大折返性房速 PPI与AT周长差值30ms的部位，考虑位于折返环上或折返环附近 局灶性房速 PPI与AT周长差值30ms的部位，考虑位于局灶附近 PPI与AT周长差值50ms的部位： 局灶不在所在心房壁,房速中拖带标测的作用,HAISSAGUERRE et al. JCE. 2009,房速中拖带标测的作用,Miyazaki H, et al. Heart Rhythm. 2006,Sensitivity: 94% Specificity: 88%,1,2,10,9,8,7,6,3,4,5,CS,LAO 45,5,4,3,2,1,拖带标测的局限性,拖带标测需要稳定的折返环 拖带标测需要稳定的血流动力学 某些部位不能成功拖带、PPI欠准确 起搏刺激产生的激动在折返环中传导速度慢于房速传导速度，起搏后间期延长，错误提示起搏部位远离折返环 起搏频率过快，造成功能性阻滞区范围增加，延长了折返路径，增加折返时间，PPI延长,Case-1,沈XX，男，49岁 持续性房颤2年 高血压病1级（高危组）,STEP-1 环肺静脉隔离,左肺静脉隔离,右肺静脉隔离,STEP-2 冠状窦消融,冠状窦内消融,冠状窦心内膜面消融,STEP-3 左房线性消融,二尖瓣峡部线,房顶线,STEP-4 左房CFAE消融,STEP-5 右房消融,CFAE消融,右方后壁线性消融,转折：房颤 房速,房颤 房速,房颤,房速,左房间隔部拖带标测,PPI ： 229ms AT ： 218ms,左房后壁下拖带标测,PPI ： 227ms AT ： 213ms,左房侧壁拖带标测,PPI：223ms AT ：206ms,左房后壁上拖带标测,PPI：307ms AT ：200ms,左房前壁下拖带标测,PPI：228ms AT ：214ms,左房前壁上拖带标测,PPI：295ms AT ：204ms,拖带标测结果,PPI与AT周长差值小于30ms区域,明确房速机制,二尖瓣峡部依赖,二尖瓣峡部消融过程中房速终止,房速终止转窦性心律,AT,SR,Case-2,傅XX，男，58岁 持续房颤7年,第一次手术：08年9月 环肺静脉消融，左房CFAE消融，冠状窦内消融，房顶线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融并达到三线阻滞，电复律转为窦性心律,09年10月第三次手术（阵发性房速）,第二次手术：09年3月（持续性房扑） 右房激动标测提示房扑为三尖瓣峡部依赖典型房扑，行三尖瓣峡部消融过程中房扑终止,STEP-1 Lasso检查两侧肺静脉,RIPV,RSPV,LIPV,LSPV,STEP-2 检查消融线,三尖瓣峡部线阻滞 左房顶线恢复传导，继续消融 二尖瓣峡部线恢复传导，继续消融,STEP-3 诱发房速,S1S1分级递增刺激诱发房速,房速,AT 周长279ms,冠状窦远端较近段提前55ms？,STEP-3 房速标测,左房激动标测,左房激动时间108ms,房速标测,左房激动时间108ms,左房拖带标测,PPI：344ms AT ：279ms,左房拖带标测,PPI：295ms AT ：292ms,左房拖带标测,PPI：288ms AT ：288ms,左房拖带标测,PPI：319ms AT ：292ms,提示：局灶房速？,局灶？,消融,房速周长无明显改变,AT周长291ms,房速标测,右房激动标测,房速标测,右房激动时间140ms,右房拖带标测,PPI：303ms AT ：295ms,试消融,房速周长无明显改