胃十二指肠疾病【75页ppt课件】

胃十二指肠疾病 Disorders of Stomach and Duodenum,吉林大学 精品课程,胃肠外科 冯野 副教授,胃十二指肠疾病,1.掌握外科治疗胃、十二指肠溃疡的原理和适应证 2.掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 的临床表现、诊断和手术适应证 3.掌握胃癌的临床表现、诊断方法和治疗原则 4.熟悉胃外科常用术式和术后并发症 5.了解胃十二指肠溃疡发病机理和临床表现,教学大纲要求,胃十二指肠疾病,第一节 解剖生理概要,胃十二指肠疾病,胃 的 大 体 位 置,胃十二指肠疾病,胃 的 分 区,胃十二指肠疾病,胃 周 围 血 管,胃 周 淋 巴 结,胃十二指肠疾病,胃 的 神 经,腹腔神经丛交感神经： 抑制胃的分泌和运动 迷走神经副交感神经 ： 促进胃的分泌和运动,胃十二指肠疾病,胃 的 生 理,胃的运动 蠕动：搅拌、研磨食物 电起搏点：胃底大弯侧基层 胃液分泌（15002500ml/d） 头相 基础分泌 餐后分泌 胃相 肠相,胃十二指肠疾病,十 二 指 肠 的 解 剖,球部 降部 水平部 升部,胃十二指肠疾病,第二节 胃十二指肠溃疡的外科治疗,胃十二指肠疾病,溃疡病 内科治疗,抗酸剂 胃粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌,大部分治愈 出现并发症 外科治疗,胃十二指肠疾病,胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。,胃十二指肠疾病,病因和发病机制,幽门螺杆菌（helicobacter pylori, HP）感染 HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧 化氢酶对胃粘膜的损伤 HP菌株生成毒素相关蛋白，引起严重的炎症 反应 HP生成细胞空泡毒素使细胞发生变性反应,胃十二指肠疾病,胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%,幽门螺杆菌,胃十二指肠疾病,胃酸分泌过多 胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜自身消化 原因： 1、迷走神经的兴奋性过度增高； 2、壁细胞数增多 3、壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺 激敏感性 增高,病因和发病机制,胃十二指肠疾病,非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害 屏障：1.粘液碳酸氢盐屏障 2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接 3.丰富的胃粘膜血流 损害因素：非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸 盐、酒精,病因和发病机制,胃十二指肠疾病,其他致病因素 遗传（O型血者十二指肠溃疡发病率高） 吸烟 心理压力 咖啡因,病因和发病机制,胃十二指肠疾病,周期性发作的节律性上腹痛 慢性病程 上消化道X线造影检查或纤维胃镜检查,溃疡病诊断,胃十二指肠疾病,溃疡病诊断,上消化道X线造影,纤维胃镜检查图像,胃十二指肠疾病,十二指肠溃疡的外科治疗,临床表现,多见于中青年男性，周期性发作，秋冬、冬春季好发 上腹部或剑突下的疼痛； 节律性:进食后34小时发作 饥饿痛和夜间痛，进餐后缓解 疼痛性质为烧灼痛或钝痛,胃十二指肠疾病,治疗,无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主， 外科手术适应证 严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 正规内科治疗无效：制酸+抗HP+粘膜保护药无效 溃疡病程漫长，症状严重,胃十二指肠疾病,治疗,手术术式： 胃大部切除术 选择性或高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切断术加幽门成形术 迷走神经干切断术加胃窦切除术,胃十二指肠疾病,胃溃疡的外科治疗,临床特点（与十二指肠溃疡对比）,平均发病年龄高，40-60岁 基础胃酸明显低于十二指肠溃疡 好发于A型血人群，而十二指肠溃疡好发于O型血者 部分胃溃疡可发展为胃癌,胃十二指肠疾病,临床表现,腹痛节律性不明显，餐后0.51小时开始疼痛，进食后加重 体检时压痛点位于上腹偏左侧 抗酸治疗缓解后易复发 容易引起大出血、急性穿孔 5胃溃疡可恶变,胃十二指肠疾病,治疗,手术适应症： 严格内科治疗812周，溃疡不愈合或复发 发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔 直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡 胃十二指肠复合性溃疡 溃疡不能除外恶变或已经恶变者,胃十二指肠疾病,治疗,手术术式： 首选：胃大部切除术，Billroth I式胃肠吻合 旷置式胃大部切除术 溃疡恶变的行胃癌根治术,胃十二指肠疾病,急性胃十二指肠溃疡穿孔,病因与病理,溃疡病的严重并发症 十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃窦部、幽门管的小弯侧 慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎,胃十二指肠疾病,临床表现,既往：有溃疡病史； 症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹 患者面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降 体征：腹肌紧张“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛；叩诊可有移动性浊音；肝浊音 界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。,胃十二指肠疾病,诊 断,既往有溃疡病史。 突然发生的持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。 体检有腹膜刺激征，腹肌紧张呈板状腹。 X线下有膈下游离气体。 诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣,胃十二指肠疾病,诊 断,膈下游离气体,胃十二指肠疾病,鉴 别 诊 断,急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高 急性胆囊炎：右上腹压痛反跳痛，Murphys 征阳性；B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石 急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主要体征限于病灶区 胃癌穿孔：鉴别困难，病情缓解后胃镜检查,胃十二指肠疾病,治疗,非手术治疗： 适应证： 临床表现轻，腹膜炎体征趋局限。 空腹穿孔。 无出血、幽门梗阻、可以癌变。 不属于顽固性溃疡。 全身状态差，不能耐受手术。,胃十二指肠疾病,治疗,非手术治疗措施： 禁食水，持续胃肠减压 输液维持水、电解质平衡及营养支持 全身应用抗生素控制感染 经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂 经68小时后病情加重则立即改为行手术治疗,胃十二指肠疾病,治疗,手术治疗： 1、单纯穿孔缝合术： 优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。 缺点：约23病人因溃疡未愈行二次手术。 2、彻底的溃疡手术： 优点：一次解决了穿孔和溃疡两个问题 缺点：但操作复杂，危险性大。,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡大出血,病因与病理,溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为动脉出血 通常位于球部后壁、胃小弯 胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕动，已暂时 停止的出血，仍可再次出血,胃十二指肠疾病,临床表现,主要症状：大呕血或柏油样大便；有些病人只有黑便， 无呕血。 出血量400ml时出现面色苍白、脉快、血压正常或 稍高。 出血量800ml时出现失血性休克的表现：烦躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。 病人的实际出血量常比临床估计的要多。 腹部无体征，轻度腹胀、上腹轻压痛。 。,胃十二指肠疾病,诊 断,溃疡病史；10 -15%无溃疡病史。 发生呕血与黑便。 急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达 70-80 腹腔动脉或肠系膜上动脉造影,胃十二指肠疾病,鉴 别 诊 断,应激性溃疡出血 胃癌出血 食管静脉曲张出血 胆道出血,胃十二指肠疾病,治 疗,补充血容 留置鼻胃管 急诊纤维胃镜明确诊断和局部止血 止血、制酸等药物应用 急症手术止血,胃十二指肠疾病,治疗,手术指证： 出血速度快，短期内发生休克 60岁以上，伴有动脉硬化的病人。 近期曾发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻 正在进行药物治疗的病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血； 胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高，应积极手术。 胃镜示动脉搏动性出血或溃疡基底动脉显露,胃十二指肠疾病,治疗,手术方法： 1、包括溃疡在内的胃大部切除 2、高位溃疡可先行局部切除，再行胃大部切除术 3、对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，行溃疡旷置，应切 开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，或闭合十二指肠残 端后，行动脉结扎。 4、迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。 5、不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯穿缝扎止血,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,病因与病理,幽门梗阻分三类： 痉挛性 炎症水肿性 瘢痕性 前两种是暂时的，瘢痕性是永久的，需手术,胃十二指肠疾病,临床表现,腹痛的特点： 广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随即出现嗳气、恶心、反胃和呕吐现象，多发生在夜间或下午。 梗阻的特点： 呕吐物含各餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达10002000毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。,胃十二指肠疾病,诊 断 和 鉴 别 诊 断,诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。 X线钡餐检查、胃镜。 鉴别诊断： 活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿 胃癌所致幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变,胃十二指肠疾病,治 疗,瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证 术前准备：一般为45天。包括：禁食、术前留置胃管、生理盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电解质平衡 手术方法： 胃大部切除术 迷走神经干切断术加胃窦部切除术 全身情况差者，胃肠吻合加迷走神经切断术,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项,胃大部切除术,胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础 1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃 酸分泌； 2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的 壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消 除了大部分头相胃酸分泌的靶器官； 3、切除了溃疡的好发部位； 4、切除了溃疡本身。,胃十二指肠疾病,胃大部切除和胃肠道重建的基本要求 1、胃的切除范围 胃的远端2/3-3/4，十二指肠溃疡应不少于60%， 胃溃疡50%左右 2、溃疡病灶的处理 应尽量切除，十二指肠溃疡切除困难时可行溃 疡旷置术 3、吻合口的位置与大小 结肠前，结肠后均可。胃肠吻合口大小以3-4厘 米为宜,胃大部切除术,胃十二指肠疾病,胃大部切除术,胃大部切除术术式,Billroth I 式,Billroth 式,胃十二指肠疾病,胃大部切除术,胃大部切除术术式,胃空肠Roux-en-Y式 吻合术,胃十二指肠疾病,胃迷走神经切断术,1、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡术后并发症,术后早期并发症,术后胃出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻,胃十二指肠疾病,胃十二指肠溃疡术后并发症,术后远期并发症,碱性反流性胃炎 倾倒综合症 溃疡复发 营养性并发症 迷走神经切断术后腹泻 残胃癌,胃十二指肠疾病,第三节 胃 癌,胃十二指肠疾病,病因,地域环境及饮食生活因素 我国西北与东部沿海地区发病率高 真菌毒素、亚硝酸盐、多环芳烃化合物 幽门螺杆菌感染 1）促进上皮细胞过度增殖 2）诱导胃粘膜细胞调亡 3）HP的毒性产物CagA、VacA可能具有致癌作用,胃十二指肠疾病,病因,癌前病变 1）癌前疾病：慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃 2）癌前病变：胃粘膜上皮不典型增生 遗传和基因 c-met, k-ras，P53、APC、DCC,胃十二指肠疾病,病 理,大体分型 1）早期胃癌 凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有无淋巴结转移，为早期胃癌。 癌灶直径在1cm以下称小胃癌，,胃十二指肠疾病,病 理,大体分型 2）进展期胃癌 凡病变深度超过粘膜下层的胃癌,胃十二指肠疾病,世界卫生组织（WTO）分型,胃癌,乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌,组织学分型,腺鳞癌 鳞状细胞癌 类癌 未分化癌,普通型,特殊型,胃十二指肠疾病,芬兰Lauren分类法,胃癌,组织学分型,肠型胃癌,弥漫型,其他型,胃十二指肠疾病,胃癌转移途径,胃癌的扩散与转移,直接浸润,血行转移 经门静脉 易转至肝、肺、胰腺、骨,腹膜种植转移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水,淋巴转移 主要转移途径，根据不同位置分站,胃十二指肠疾病,临床病理分期 （TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,T （tumor）代表肿瘤浸润深度 T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层 T3：肿瘤侵透浆膜 T4：肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管、十二 指肠,胃十二指肠疾病,临床病理分期 （TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,N （node）代表淋巴结转移 N0：无转移 N1： 16枚转移 N2： 715枚转移 N3 ： 15枚以上转移,胃十二指肠疾病,临床病理分期 （TNM分期）,国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）,M （metastasis）代表淋巴结转移 M0：无转移 M1： 有远处转移,胃十二指肠疾病,临床表现,早期无明显症状 常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀 恶心、呕吐，乏力、消瘦 疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状 贲门癌胸骨后疼痛与吞咽困难 胃窦癌幽门梗阻 有些表现为呕血、黑便 晚期：腹水、黄疸、腹部包块,胃十二指肠疾病,诊 断,X线钡餐检查 纤维胃镜加活组织检查 腹部超声 螺旋CT 三维仿真成像 PET,胃十二指肠疾病,治 疗,手术治疗,1、根治性与姑息性手术 1）胃癌根治性切除的手术原则 整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。 2）姑息性手术 姑息性胃切除术，胃肠吻合术，空肠造口术,胃十二指肠疾病,手术治疗,2、胃周淋巴结清除范围 1）以D（dissection）表示淋巴结清除范围，以N表示胃 周淋巴结站别。 2）第一站（N1）淋巴结未完全清除者为D0； 第一站淋巴结（N1）已全部清