课件：盆腹腔解剖.ppt

腹腔镜下 女性盆腹腔解剖,腹壁,脐部-最理想的穿刺进镜处 脐孔的形态、深浅各异 腹壁最薄之处，术后较少形成皮肤疤痕 血管分布少，术后穿刺孔出血的机会少 深锥型、小而深的脐孔不宜选择作为穿刺的部位,水平型脐孔,扁平型脐孔,锥型脐孔,小而深的脐,Veress针穿刺脐孔,trocar穿刺脐孔,脐部体表投影 脐的左下方正对腹主动脉分杈处和下腔静脉，脐部左下方1cm斜向外至腹股沟中点作一连线，此线的上1/3-髂总动脉的体表投影，下2/3-髂外动脉 脐部穿刺时，应从中线斜向盆腔方向，以8085进针，不要偏向左下方，这样可避免插入腹膜间隙及损伤腹膜后血管。,由髂内动脉的起始部发出，走向内下方，是胎儿期胎盘血进入胎儿的通道，出生后脐血管慢慢退化，其远侧段闭锁演变为脐侧韧带,脐侧韧带镜下观,脐侧韧带,腹部肌群,腹部肌群内含有许多的小血管，trocar穿刺腹部时，容易损伤血管引起皮下血肿。 腹直肌与腹直肌鞘前层紧密结合，与后层分离，腹壁下动脉穿行其中。下腹部穿刺时，避开该血管。 由于腹直肌与前壁腹膜的结合比较疏松，在人工气腹时，如气体进入到腹直肌与前壁腹膜之间，将会造成腹膜气肿,穿透腹内、外斜肌,前腹膜气肿,腹 膜,腹膜 腹膜腔 正常盆腔内光滑有少量清澈液体，当出现病变时，盆腔内液体颜色随病种不同而变化,盆腔脏器,腹腔脏器,正常横膈,正常盆腔液体,炎症性盆腔液体,结核性盆腔液体,癌肿性盆腔液体,盆腔脓肿,结核性横膈,横膈转移,腹膜结核,盆腔粘连,大网膜,胃底部大网膜,横结肠部大网膜,筛状大网膜,覆盖盆腔大网膜,大网膜结核,大网膜癌肿转移,小肠系膜,阑尾,阑尾系膜,乙状结肠系膜,女性内生殖器官的镜下解剖,女性内生殖器官示意图,腹腔镜下女性内生殖器官,女性内生殖器官前面观,女性内生殖器官后面观,子宫前壁肌瘤,子宫后壁肌瘤,子宫腺肌瘤,子宫底与肠管粘连,膀胱腹膜反折,道格拉斯陷凹,子宫发育畸形,先天性无子宫,两性畸形,纵隔子宫,子宫圆韧带,子宫阔韧带,骨盆漏斗韧带,固有韧带,子宫骶骨韧,子宫主韧带,正常卵巢,绝经后卵巢,多囊卵巢,卵巢滤泡囊肿,卵巢畸胎瘤蒂扭转,卵巢冠囊肿,左侧单个异位囊肿（A）,双侧异位囊肿（A左卵巢 B右卵巢）,A,A,B,卵巢浆液性瘤,卵巢畸胎瘤,输卵管,输卵管伞端,输卵管系膜,输卵管入口,输卵管系膜囊肿,输卵管积水,输卵管积液,输卵管伞端积液,输卵管粘连,输卵管脓肿,间质部妊娠,卵管壶腹部妊娠,峡部妊娠,左输卵管伞部妊娠,输卵管妊娠（流产型）,输卵管妊娠破裂,腹前壁血管,腹前壁浅层血管 腹壁浅动脉：腹股沟中点（即股动脉的起点）下方2.5cm处向上作一垂直线，线的内侧为浅动脉的内侧支，线的外侧为外侧支； 旋髂浅动脉：自腹股沟韧带中点下方1.5cm处向髂前上棘作一连线，此线的上、下1cm范围,避开血管穿刺,腹前壁深层血管 腹壁下动脉：腹股沟韧带内、中1/3交点到脐的连线 旋髂深动脉,镜下的腹壁下动脉,解剖的腹壁下动脉,旋髂深静脉 (A 旋髂深静脉B髂外动脉 C髂外静脉 D腹壁下静脉),腹部血管,腹主动脉、下腔静脉,镜下腹主动脉(A),A腹主动脉 B下腔静脉 C 肠系膜下动脉D 输尿管,A 肠系膜下动脉 B 腹主动脉,镜下肠系膜下动脉,盆腔的血管网,腹膜表面小血管,圆韧带后面小血管,道格拉斯陷凹小血管,盆侧壁小血管,腰大肌上小血管,髂血管表面小血管,髂总动、静脉,A 髂总动脉 B 腹主动脉,腹膜后的髂外动脉,髂外动脉,髂外静脉,髂外动脉鞘上小血管,子宫动、静脉示意图,子宫动脉,介入治疗后的子宫动脉,卵巢动脉/静脉,卵巢动静脉,卵巢血管跨过输尿管,输卵管血管示意图,输卵管血管,输卵管周围血管,输卵管“弓”型血管,A闭孔动脉B闭孔神经 C髂内动脉 D闭锁动脉,闭孔动脉,盆腹腔淋巴系统,淋巴系统的组成,盆腔淋巴结示意图,盆腔淋巴结解剖图,毛细淋巴管(美蓝染色),腹部淋巴群,腰淋巴结,腹主动脉淋巴示意图,A腰淋巴结 B 腹主动脉,骶前淋巴结,A 骶前淋巴结 B 髂总动脉,A 骶前淋巴结 B 髂总动脉,髂总淋巴群,髂总淋巴结 内侧淋巴群，位于髂总动脉内侧或髂总静脉前方淋巴结，每侧约12枚，多者可达5枚，极少数病人缺如； 外侧淋巴群，左侧者位于左髂总动脉与腰大肌之间，右侧者位于右髂总动脉的外侧、右髂总静脉的前方，约13枚； 中间淋巴群，又称髂总后淋巴结，位于髂总动、静脉的后方，部分患者无此淋巴结。在髂总淋巴结中，右侧淋巴结较左侧淋巴结大。 腹腔镜下髂总淋巴结清除时，在髂总动脉分杈上方23cm开始，清除内侧与外侧的淋巴结。,左侧髂总淋巴结,髂外淋巴结:沿髂外动、静脉排列，约有310枚， 外侧淋巴群13枚，沿髂外动脉外侧排列； 内侧淋巴群25枚，位于髂外静脉前内侧，与腹股沟深淋巴结相延续； 中间淋巴群约13枚，位于髂外动、静脉后方与腰大肌之间。腹腔镜下清除髂外淋巴群时，先将髂外血管与腰大肌之间分离，沿髂总动、静脉向下将骼外淋巴组织钝、锐性剥离，清除髂外的3群淋巴结。,髂外动脉上淋巴结,髂外静脉上淋巴结,髂内淋巴结: 沿髂内动脉及其分支排列 腹腔镜下清除该淋巴结时，从髂内、外动脉分杈处开始，沿髂内动脉向下剥离，助手用弯分离钳钳夹脐侧韧带，髂内淋巴结更容易切除。一般只能清除髂内动脉内、外侧群，髂内静脉旁淋巴结由于深藏盆底，紧靠盆底静脉丛，切除时容易损伤静脉丛，引起盆底大出血。整组髂内淋巴结切除后，可见子宫动脉从髂内动脉分出并横跨于输尿管上。,闭孔淋巴结:位于闭孔窝内，沿闭孔动脉分布，约13枚，多排列于闭孔神经的周围。闭孔窝位于骨盆两旁的最深处，前方为腹膜，外侧、底部均为盆壁，内侧为髂内动脉，闭孔神经穿越其中。 清除闭孔淋巴组织时，从髂内动脉分杈处开始，钝性剥离，清除闭孔窝淋巴组织后可见紫蓝色的盆底静脉丛,闭孔淋巴结,腹股沟淋巴群,腹股沟深淋巴结,腹股沟淋巴管,盆腹腔神经系统,中枢神经系统和周围神经系统（脑神经、脊神经和内脏神经）。 与妇科腹腔镜手术有关的神经都属于脊神经（腰神经丛和骶神经丛）和内脏神经（腹下丛）,闭孔神经：由第24腰神经前支组成，支配股部收缩肌群及股内侧下2/3的皮肤感觉。闭孔神经损伤后，大腿外侧皮肤感觉及大腿内收肌群功能阻碍，两下肢交叉困难，大腿旋外无力 闭孔神经的周围满布极为疏松的结缔组织，下面为盆底静脉丛。清扫闭孔淋巴结时，以闭孔神经为界，不可超越，否则会损伤盆底静脉丛。,穿行于脂肪中的闭孔神经,生殖股神经：由第1腰神经前支部分纤维和第2腰神经前支大部分纤维组成。在腰大肌的前面穿出，在髂总动脉外侧分为股支与生殖支，前者支配大腿内1/3的皮肤感觉，后者与子宫圆韧带伴行，穿过腹股沟管，分支至大阴唇。 腹腔镜下盆腔淋巴清扫时，尽量保留该神经，避免大腿内侧皮肤感觉功能障碍。,腹下丛,腹下丛（上腹下丛、下腹下丛）。 内脏神经由交感神经（盆腔疼痛）和副交感神经（排尿、排便）组成。 上腹下丛/骶前神经：主要的有传导子宫、膀胱、乙状结肠和降结肠的传入纤维。腹腔镜下骶前神经切除可以治疗顽固性的盆腔疼痛,A骶前神经 B 髂总动脉,下腹下丛/盆丛：位于直肠壶腹部外侧及子宫颈两旁，由上腹下丛延续到直肠两侧，随髂内动脉的分支组成直肠丛、子宫阴道丛、膀胱丛 直肠下丛的交感神经传出纤维使直肠舒张，肛门内括约肌收缩，副交感神经传出纤维使直肠收缩和肛门内括约肌松弛 膀胱丛：副交感神经传出的冲动引起膀胱逼尿肌收缩和内括约肌松弛，引起排尿功能，交感神经可加强膀胱内括约肌紧张度，有阻止排尿作用。 子宫阴道丛：交感神经节前纤维，其作用可使子宫血管收缩。副交感神经节前纤维，其作用可引起子宫肌及血管舒张。,下腹下神经纤维,泌尿系统的镜下解剖,膀胱：腹腔镜手术时，当选择耻联上穿刺点时，必须排空膀胱，穿刺点的位置应在耻联上2横指偏向左侧约23cm，脐侧韧带的外侧穿刺进针，应当避免刺破膀胱。,A 镜下充盈的膀胱,A,排空后的膀胱,耻联上穿刺位置,膀胱宫颈韧带 膀胱侧窝（paravesical space）：顶部为膀胱旁窝的腹膜及脐内侧韧带，底部为盆膈上筋膜，内侧为膀胱子宫颈韧带，外界为闭孔肌，其间为疏松结缔组织及脂肪组织。膀胱侧窝内并无重要的血管。,膀胱宫颈韧带,输尿管,输尿管：放疗或化疗后改变 输尿管隧道,隧道,输尿管跨过髂总动脉,阔韧带内的输尿管,输尿管子宫动脉间隙,介入化疗后的输尿管子宫动脉间隙,消化系统的镜下解剖,肝,肝脏,肝脏粘连,正常胆囊,增大的胆囊,正常的胃,涨气的胃,小肠,升结肠,降结肠,乙状结肠,横结肠,直肠,降结肠与腹壁粘连,肠管粘于前腹壁,肠管粘于右腹壁,直肠与子宫粘连,直肠阴道间隙：前界是直肠阴道隔，由阴道筋膜后部和直肠筋膜前部融合而成；后界是直肠前外膜；两侧是直肠柱和子宫骶骨韧带；顶部为直肠子宫凹陷底部腹膜；下界是肛提肌纤维。在腹腔镜广泛全子宫切除手术时，必须分开此间隙，才能避免直肠损伤,直肠侧窝（pararectal space）位于直肠两侧与盆侧壁之间。前为子宫主韧带，后为直肠侧韧带，底为盆膈，外侧上界为梨状肌，下界为肛提肌，内侧为子宫骶韧带和直肠，骶骨形成直肠侧窝的后缘，侧窝的顶部贴着输尿管的腹膜，当进入主韧带的内侧以前，骼内动、静脉位于直肠侧的深部。主韧带形成直肠侧窝的尾部和侧缘。腹腔镜广泛全子宫切除术时，必须打开直肠侧窝，才能