课件：培训基本药物培训抗菌药物合理用药.ppt

,感染性疾病的药物治疗及抗菌药物的合理使用 主讲人：张红雷 主管药师 4课时,2019,-,1,主要内容,抗菌药物合理使用的基本概念 抗菌药物的分类及作用特点 感染性疾病如何选择抗菌药物 合理使用抗菌药物的相关规定 临床案例分析,2019,-,2,一、 基本概念,抗菌药物（antibacterial agents） 对病原菌有抑制和杀灭作用，用于细菌感染性疾病治疗的药物。包括抗生素和人工合成抗菌药。 抗菌药物是治疗细菌性感染最主要的手段。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药。,2019,-,3,临床合理使用抗菌药物,是指医务人员在预防、治疗疾病的过程中，针对具体患者选用适宜的抗菌药物，采取适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防和治疗疾病的目的，同时减少细菌耐药、保护患者不受或少受用药有关的损害。,2019,-,4,抗菌药物的选择应依据抗菌谱，以及药物在人体内吸收、分布、代谢和排泄等特点，同时要结合患者的生理、病理情况选择用药。,2019,-,5,抗菌药物治疗性应用的基本原则,诊断为细菌感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,卫生部抗菌药物临床应用指导原则,2019,-,6,二、抗菌药物的分类及作用特点,2019,-,7,机体药物病原菌关系,病原微生物,抗菌药物,抗菌作用,耐药性,抗病能力,致病作用,不良反应,体内过程,机 体,2019,-,8,抗菌药的药效学特点,2019,-,9,合理应用的要点,1. 合理选用类别、品种 重症细菌感染，应猛击。 首先取相应部位标本作细菌培养和药敏，并根据感染部位，推测可能致病菌，选用抗生素。 2. 合理使用给药方案 剂量，给药途径，给药间隔，疗程，注意毒副反应，并结合机体肝肾功能调整剂量。 3.去除原发感染灶，如脓肿形成，必须切开引流，支持治疗，包括营养支持， 4.原发病的治疗。,2019,-,10,2019,-,11,胞浆内 胞浆膜 细胞膜外,N-乙酰胞壁酸前体,消旋酶 合成酶,N-乙酰胞壁酸五肽,N-乙酰葡萄糖胺 甘氨酸,二糖复合物 直链十肽,转肽酶,粘肽,磷霉素,环丝氨酸 ,万古霉素 ,杆菌肽 ,-内酰胺类 ,N-乙酰胞壁酸,抑制细胞壁粘肽合成的抗菌药物,2019,-,12,喹诺酮类 DNA旋转酶 利福霉素类 依赖DNA的RNA多聚酶,抑制DNA、RNA的合成,抑制蛋白的合成,氨基糖苷类 蛋白质合成全过程抑制药 四环素类 30S 亚基抑制药 氯霉素 林可霉素类 50S 亚基抑制药 大环内酯类,2019,-,13,药代动力学特点,浓度依赖性强持续效应 氨基糖苷类 喹诺酮类 时间依赖性弱持续效应 青霉素类 头孢菌素类 其他-内酰胺类 时间依赖性强持续效应 阿齐霉素 万古霉素,2019,-,14,浓度依赖性抗菌药具有良好的快速杀菌作用，浓度是决定临床疗效的因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切。 关键指标Cmax/MIC和AUC24/MIC，氨基糖苷类、喹诺酮类、硝基咪唑类药物使用时应将全天剂量一次给予。（老年患者喹诺酮药仍可分2次给予） 时间依赖性抗菌药是指药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不很重要。 关键指标TMIC 。-内酰胺类、大环内酯类、糖肽类、四环素类属于时间依赖性，应将一日量分多次给予。,2019,-,15,intrinsic resistance 固有耐药又称天然耐药,由细菌染色体基因决定,代代相传。 acquired resistance 获得性耐药,是指细菌在接触抗生素后,改变代谢途径,使自身不被抗菌药物杀灭的抵抗力。这种耐药菌可通过耐药基因的传代、转移、传播、扩散、变异等,形成高度和多重耐药。 cross resistance： 细菌对某种抗菌药产生耐药性后，对其他从未接触的抗菌药也产生耐药性。,抗（耐）药性(resistance),2019,-,16,细菌耐药性变异的趋势,近年来临床上发现的耐药细菌的变迁有以下6个主要表现： （1）耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）感染率增高 （2）凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）引起感染增多 （3）耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围，包括 许多国家和地区传播 （4）出现耐万古霉素屎肠球菌（VRE）感染 （5）耐青霉素和耐头孢菌素的草绿色链球菌（PRS）的出现 （6）产生超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌变异,2019,-,17,避免细菌耐药性的产生,合理选用抗菌药 足够的剂量和疗程 必要时联合用药 有计划的轮换供药 开发新的抗菌药,2019,-,18,常用抗菌药物,2019,-,19,1、青霉素类,2019,-,20,青霉素类药物临床应用提示,详细询问患者有无过敏史 用前要按规定方法进行皮试（浓度为500单位/ ml，皮内注射0.050.1 ml）。 一旦出现过敏性休克症状，应立即肌注0.1%的肾上腺素0.51 ml，临床症状无改善者，半小时后重复给药1次，同时配合其他对症治疗。 青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.51小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。,2019,-,21,2. 头孢菌素类,抗菌作用强，耐青霉素酶 临床疗效高，毒性低 过敏反应较青霉素类少,2019,-,22,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛 第三代头孢菌素 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢曲松 头孢他啶 第四代头孢菌素 头孢吡肟,2019,-,23,第1代头孢菌素 对青霉素酶稳定 对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定 主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。 头孢氨苄（4号），头孢唑啉（5号），头孢拉定（6号），头孢羟氨苄,2019,-,24,第2代头孢菌素 对多数青霉素酶稳定 抗菌谱较第1代为广 对革兰阴性菌的作用较第1代强 对某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。 头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。 头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿,2019,-,25,第3代头孢菌素 对多种青霉素酶稳 对革兰阴性菌的抗菌作用强 某些品种对绿脓杆菌有效 某些品种的血清半衰期较长,2019,-,26,第3代头孢菌素,头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。 头孢三嗪：半衰期较长；易透过血脑屏障。 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA，肠球菌耐药。 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。 头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。,2019,-,27,第4代头孢菌素,1、对细菌通透性及组织渗透能力增加。 2、抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。 3、对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。 4、 增强对革兰阳性抗菌作用。 5、有较强抗铜绿假单胞菌活性。 头孢吡肟：第一个用于临床的第4代头孢菌素,2019,-,28,3、头霉素类,抗菌谱似第2代头孢菌素 对产ESBL菌有效 对一些厌氧菌有效 头孢美唑 头孢西丁,2019,-,29,4、碳青霉烯类抗生素,抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强 对脆弱类杆菌活性最强 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药。 亚胺培南,2019,-,30,美洛培南： 抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。 帕尼培南： 抗菌作用与亚胺培南相似， 对窄嗜假单胞菌耐药。 对各种细菌有12h的抗生素后效应。,2019,-,31,氨曲南： 对-内酰胺酶稳定 对G-菌作用强 对各种G+菌、厌氧菌耐药 不良反应少,5、单环类抗生素,2019,-,32,6、大环内酯类抗生素,主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣原体 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性 药物不易透过血脑屏障 血药浓度低，在组织中浓度较高 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎 新大环内酯类 阿奇霉素：半衰期长。 罗红霉素 克拉霉素,2019,-,33,7、氨基糖苷类抗生素,抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性 某些品种对结核杆菌有作用 细菌对不同品种之间有交叉耐药 胃肠道吸收差 有耳、肾毒性,2019,-,34,前庭功能失调毒性顺序为：庆大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素。 耳蜗神经损害程度顺序为：庆大霉素妥布霉素阿米卡星卡那霉素奈替米星。,氨基糖苷类抗生素的耳毒性,2019,-,35,8、喹诺酮类抗菌药物,第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染的治疗。 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。,2019,-,36,三、感染性疾病如何选择抗菌药物,主要根据： 1、病变部位 2、病原菌的药敏 3、病情的轻重,2019,-,37,1、根据病变部位,（1）横隔以上的感染： 主要为G+球菌，首选青霉素G，严重感染加氨基糖苷类抗生素。 金葡菌首选苯唑青霉素，头孢唑啉、头孢美唑 MRSA：首选万古霉素,2019,-,38,社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗,、青壮年、无基础疾病患者： 常见病原体： 肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原 体，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等),2019,-,39,、老年人或有基础疾病患者,常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。 抗菌药物选择： 第2代头孢菌素 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类； 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。,2019,-,40,、需要住院患者,常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。 抗菌药物选择： 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。 新喹诺酮类或新大环内酯类； 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。,2019,-,41,、重症患者,常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择： 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松； 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。 碳青霉烯类。 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。,2019,-,42,说明： (1)支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。亦有提倡喹诺酮类联合大环内酯类。 (2)疑有吸入因素时应联合甲硝唑或克林霉素，或优先选择氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸。,2019,-,43,医院获得性肺炎(HAP)的初始经验性抗菌治疗,轻中症HAP： 常见病原体： 肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，MSSA等。 抗菌药物选择： (1) 第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者) (2) 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂 (3) 青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克 林霉素联合大环内酯类,2019,-,44,重症HAP： 常见病原体：铜绿假单胞菌， MRSA， 不动杆菌， 肠杆菌科细菌， 厌氧菌等。 抗菌药物选择：氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一： (1)抗假单胞菌内酰胺类头孢他啶，头孢哌酮，哌拉西林，替卡西林等。 (2) 广谱内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他佐巴坦)。 (3)碳青霉烯类(如亚胺培南) (4)必要时联合万古霉素(针对MRSA) (5)当估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。,2019,-,45,(2）横隔以下的感染：,可选哌拉西林，第3代头孢菌素，喹诺酮类抗菌药物，可加用氨基糖苷类抗生素 腹腔感染：要考虑厌氧菌感染，加用甲硝唑 胆道感染：可选哌拉西林，头孢哌酮； 泌尿道感染：喹诺酮类抗菌药物 消化道感染：喹诺酮类抗菌药物,2019,-,46,2、根据病原菌,a、脑膜炎双球菌： 青霉素 头孢三嗪 b、肺炎链球菌： 首选：青霉素G 替换：头孢呋辛 头孢克罗 头孢羟氨苄 头孢氨苄,2019,-,47,表、 肺炎球菌肺炎的治疗,肺炎球菌的级别 首选抗生素 替代抗生素 青霉素敏感 青霉素G或V，阿莫西林 头孢唑林、头孢噻肟 头孢曲松、大环内酯类 氨苄西林、多西环素 青霉素低耐 MIC 0.121ug/ml 青霉素G 200300MU IV Q4H， 头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林， 氟喹诺酮类 克林霉素，多西环素 青霉素高耐 MIC 1ug/ml 万古霉素，氟喹诺酮类,2019,-,48,c、金葡菌,MSSA 首选：苯唑西林单用或联合利福平、 庆大霉素 替代：头孢唑林或头孢呋辛， 克林霉素， 复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。 MRSA 首选：万古霉素单用或联合利福平或奈替米星 替代(需经体外药敏试验)： 氟喹诺酮类 碳青霉烯类 壁霉素,2019,-,49,d、流感嗜血杆菌： 首选：第2，3代头孢菌素， 新大环内酯类， 复方磺胺甲恶唑， 氟喹诺酮类。 替代：-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,2019,-,50,e、肠球菌： 尿道感染: 首选 氨苄西林/阿莫西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。 替换 万古霉素、氟喹诺酮类。 伤口感染，腹腔感染： 首选 氨苄西林/青霉素+/-氨基糖苷类抗生素。 替换 万古霉素、亚胺培南（粪肠球菌感染）。,2019,-,51,心内膜炎： 首选青霉素G或氨苄西林+庆大霉素或链霉素。 替换-万古霉素+庆大霉素或链霉素。 万古霉素耐药株的治疗： 首选：奎奴普丁-达福普丁 某些菌株对氯霉素，四环素或氟喹诺类敏感，但临床结果不定。 替换：替考拉宁（大多数耐药） 新生霉素+环丙沙星或多西环素 呋喃妥因（尿道感染） 氨苄西林+环丙沙星+/-庆大霉素,2019,-,52,f、肺炎克雷伯菌（败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：亚胺培南 3代头孢菌素 -内酰胺酶抑制剂复合药 氟喹诺酮 氨曲南 替换：氨基糖苷类 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 哌拉西林 头孢吡肟,2019,-,53,g、大肠杆菌（败血症，腹腔感染，伤口感染） 首选： 3代头孢菌素 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 替换： 亚胺培南 氨基糖苷类 氟喹诺酮（耐药株多） 第 1代或2代头孢菌素 氨曲南 哌拉西林 -内酰胺酶抑制剂复合药,2019,-,54,大肠杆菌（泌尿道感染） 首选：氨苄西林（只限敏感株） 磺胺甲恶唑-甲氧苄啶 氨基糖苷类 头孢菌素类 抗假单胞青霉素类 替换：亚胺培南 氨曲南 氟喹诺酮（耐药株增多）,2019,-,55,h、产ESBL的大肠杆菌、肺炎克雷伯菌 碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂复合药 头霉素类 4代头孢菌素，如头孢吡肟,2019,-,56,i、鲍曼不动杆菌（肺炎，全身感染） 首选：亚胺培南 氟喹诺酮+/-阿米卡星 氟喹诺酮+/-头孢他啶或头孢 哌酮-舒巴坦 替换： 头孢吡肟 哌拉西林,2019,-,57,j、铜绿假单胞菌（败血症，肺炎，腹腔感染） 首选：哌拉西林+氨基糖苷类 替换：氨基糖苷类+/-碳青霉烯类 或-头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟 或环丙沙星,2019,-,58,铜绿假单胞菌（尿道感染） 首选：氨基糖苷类 哌拉西林 氟喹诺酮类 替换：碳青霉烯类 或头孢他啶 或氨曲南 或头孢吡肟,2019,-,59,j、阴沟肠杆菌 （菌血症和肺炎） 首选： 碳青霉烯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 抗假单胞青霉素类 替换： 3代头孢菌素类 或氨曲南 或头孢吡肟,2019,-,60,阴沟肠杆菌 （尿道感染） 首选：3代头孢菌素类 替换：抗假单胞青霉素类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 碳青霉烯类,2019,-,61,k、嗜麦芽窄食假单胞菌 （1）该菌广泛存在，特别是亚胺培南大量使 用后新出现的致病菌； （2）它以天然的外膜通透性差而广泛耐药， （3）治疗：替卡西林/克拉维酸+环丙沙星 替卡西林/克拉维酸+SMZ/TMP,2019,-,62,l、军团菌： 首选：红霉素或联合利福平， 环丙沙星，左氧氟沙星 替代：新大环内酯类联合利福平 强力霉素联合利福平,2019,-,63,m、厌氧菌： 首选：甲硝唑， 克林霉素， -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂 替代：替硝唑， 氨苄西林， 阿莫西林， 头孢西丁,2019,-,64,n、真菌： 首选：氟康唑，两性霉素B（新型隐球菌，念珠菌属和组织胞浆菌） 替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌，隐球菌) 伊曲康唑(曲霉菌，组织胞浆菌，隐球菌属，部分念珠菌),2019,-,65,o、巨细胞病毒 首选：更昔洛韦单用或联合静脉用丙种球蛋白(IVIG) 替代：磷甲酸钠,2019,-,66,p、卡氏肺孢子虫 首选：复方磺胺甲恶唑， 替代：戊烷脒， 氨苯砜,2019,-,67,3、根据病情严重程度,1、败血症：联合治疗，常用-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合。 2、粒细胞缺乏伴感染：使用广谱抗生素，如头孢他定，亚胺培南等。 3、免疫功能低下伴感染：使用广谱、强效抗生素。,2019,-,68,四、合理使用抗菌药物的相关规定,1. 2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 2004年7月1日起,未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。,2019,-,69,2. 2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总 后卫生部发布抗菌药物临床应用指导原则 就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则、制定合理用药方案及管理。 3.处方管理办法卫生部第53号令2007.2.14发布,2019,-,70,4.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号 5.国家基本药物及基本药物管理制度 2009.12 6.关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办医政发200913号 7.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号,2019,-,71,指导原则共分四部分： 一是“抗菌药物临床应用的基本原则”； 二是“抗菌药物临床应用的管理”； 三是“各类抗菌药物的适应证和注意事项”； 四是“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”。,2019,-,72,进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知,1.加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照常见手术预防用抗菌药物表（附件1）选择抗菌药物。 2.加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,2019,-,73,3.严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用” 分级管理:“特殊使用”由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 甘酰胺类抗菌药物：替加环素； 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,2019,-,74,4.加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。 对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。 对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,2019,-,75,常见手术预防用抗菌药物表,手术部位 头颈外科手术 经口咽部粘膜切口的大手术 心脏手术神经外科手术 血管外科手术 乳房手术 腹外疝手术 应用植入物或假体的手术 骨科手术(包括用螺钉、钢板、 金属、关节置换) 胸外科手术(食管、肺) 胃十二指肠手术 胆道手术 阑尾手术 结、直肠手术 泌尿外科手术 妇产科手术,抗菌药物选择 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素+甲硝唑 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 第二代头孢菌素 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮舒巴坦 第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑 第二代头孢菌素；环丙沙星 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑,2019,-,76,五、抗菌药物临床应用案例分析,2019,-,77,案例分析-(1) 肺部感染抗菌药物的合理使用,基本情况：患者男59岁，发热1周（37.538.5），左胸痛，因肺炎收住院，既往有糖尿病、高血压。11月7日，WBC11.2109/L，中性粒细胞比率87.7%，血沉88mm/h，血糖20.39mmol/L ，影像学显示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡。 用药情况：11月67日头孢呋辛纳1.5g，tid，iv，gtt；阿奇霉素0.5g，qd， iv，gtt 。 11月89日头孢吡肟2g，bid， iv，gtt；氟罗沙星0.4g，qd， iv，gtt。11月9日克林霉素0.6g，bid， iv，gtt。,2019,-,78,原因分析 患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁换药，治疗效果差。 提示 应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药提供参考。 联合用药需要有明确的指征（不明原因的严重感染或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混合感染 ；延缓/减少耐药性产生 减少不良反应）,2019,-,79,社区获得性肺炎（CAP）,青壮年 可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等。 首选药物：青霉素1次240万U，每6小时静脉滴注，或阿莫西林口服0.51g/次，tid。或头孢唑啉1g/次静脉滴注，tid。或头孢呋辛酯口服，0.5g，tid，加/或不加阿奇霉素（口服首日0.5g/1次，25日0.25g/次）或克拉霉素，口服0.5g，bid。疗程710天,2019,-,80,老年人或有基础疾病者 可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 首选药物：头孢呋辛静脉滴注，一次1.5g，tid，或阿莫西林克拉维酸，口服或静滴，或氨苄西林舒巴坦，静滴1.5g/次，tid。加/或不加阿奇霉素（口服首日0.5g/1次，25日0.25g/次）或克拉霉素，口服0.5g，bid。疗程710天。 次选左氧氟沙星静脉滴注，每次0.2g，bid。,2019,-,81,案例分析-（2）,基本情况与过程 患儿4岁，出现流涕、咳嗽、体温38.8，家长给服用阿莫西林干糖浆、盐酸吗啉胍片及小儿速效感冒冲剂两天，未见好转，来医院就诊。诊断为上呼吸道感染。处方：复方氨基比林注射液1ml，肌内注射以退热。0.9%氯化钠注射液100ml+头孢拉定粉针3g，5%葡萄糖注射液100ml+鱼腥草注射液20ml，0.9%氯化钠注射液100ml+氨苄西林钠分针2g，iv、gtt，以及其他对症治疗。抗菌治疗12天后，患儿出现腹泻，水样便中可见膜状物。住院后做血常规、便常规加细菌培养，最终诊断为上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性肠炎。,2019,-,82,原因分析 该患儿初服盐酸吗啉胍症状未见明显好转，医生遂考虑为细菌感染属误诊，进一步联用多种抗菌药物，最终导致患儿并发假膜性肠炎。 提示 上呼吸道感染（如感冒）可为病毒感染、细菌感染或二者混合感染，但多为病毒感染，不应使用抗菌药物，除非有辅助检查证实存在细菌感染。对于单纯病毒感染，使用抗病毒药不一定能立竿见影，但不能因此就认为合并细菌感染。,2019,-,83,案例分析-（3）,基本情况与过程 57岁女性患者，肺部感染。处方： 0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素0.9g，q.d,iv.gtt，4天，同时口服阿奇霉素0.5g，q.d。 原因分析 克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯类抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的50s亚基，阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用。克林霉素对核糖体的亲和力较强，与阿奇霉素同时竞争相同的靶位，产生拮抗作用，一般不主张联合应用。,2019,-,84,提示 克林霉素与阿奇霉素均属抑菌剂，作用于微生物的生长期，要求在体液中保持一定的有效浓度。所以，必须按照规定的时间用药，如漏服或少服可导致血药浓度下降、影响疗效。 联合应用抗感染药物需要有明确的指征，不必要的联合用药会使ADR增多，也浪费卫生资源。 以往的理论，杀菌剂和抑菌剂不能同时使用，但循证医学研究表明，大环内酯类和-内酰胺类联合应用可以提高肺部感染的疗效。,2019,-,85,案例分析