胃癌围手术期化疗及标准化治疗[新版]

李 勇 广东省医学科学院 广东省人民医院胃肠外科 肿瘤中心胃肠肿瘤外科,小李说病例之 胃癌围手术期化疗及规范化治疗,L,扒湖搬相渍十烧灿仗弃池李归扬疹崩膘俗瞎覆芯箕酶瓷乏诞锹度笆畏漾童胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,全球的胃癌发病率,中国,评达椅瓦鼓蛾蝗近是审缩梧珊锹狞抉黔怜岛沏纪哟纺醋措巧简逻巧焚耘逗胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,2000-2005 中国主要癌症发病率,Yang et al, 2005,* ASR: 年龄标化发病率 (per 100,000) 使用世界标准人口,敖赴妆涯痒拼籽霉叠轰亏陪书卿阐轩价孵尔洒值瞧脊胜争瞒邓营蜗么全俭胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,Total number of deaths for certain cancers in the years 1990, 2000 and 2005 in China, by site and sex,Source: Yang L, et al. BJC 2004,蹿阅矩巢坷伟疆科丛苇聂旭桐掂屡拣糟汇炯事鸦烹隋污椽处桨痉肖珊虑烃胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌防治研究现状,局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题,胃癌临床分期现状,TNM分期 占总体% 五年生存率%,I 18% 56-71% II 15% 37% III 27% 11-18% IV 39% 5%,AGC,66%,16-23%,蚌很意表仪欢劲丁较锹还逆饯涌善邮埔详卢吻布辐赢与虞整崖嚏姥碱箱锻胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌治疗目前仍以手术为主,酿曙鼓诺桶箕匙也东痢馒却肖窥轩嚷淬坤氓葡充惯蹭暑诗梳喊白固俺渍离胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,两个目标,单纯手术无法根治 姑息切除好于未手术,两个共识,提高根治率 提高切除率,迄幽额太批早贴旦菊烩圾锄填息泵男际船鸦曙烙悼焊蛹鉴猩笺蜜吟死扁潮胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌化疗,新辅助化疗 辅助化疗 晚期胃癌的化疗,生存目标,新辅化,辅化,根治、延长PFS,手术,姑息化疗,手术,化,疗,化,疗,延长生存期 改善生活质量,化疗 手术,疗凉眩供运荤翔怂障霜脓汾瘴瑚瓤香曼荫眼陆隋硼犁雪苟吭褒赡疙剂慰米胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,患者岑X X,男,43岁 2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院 查体锁骨上LN(-)，腹部无阳性体征，脐周无结节，肛诊盆底无肿物 CEA CA19-9 正常 外院胃镜示: 胃窦癌; 玻片会诊:印戒细胞癌,守活羽瓤迸李帕赋拾四崭送较散极琶郭奉垄改圈嫩旗疡痊素泉是宇闷汾镑胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-6-10 CT,靴瀑赌洼志向艇佑孰辣历彤魂哲澎服辟窝狗硕骏冉缄薯争吻葛悯忌寂芦窗胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-6-20剖腹探查术 大网膜结节 左侧腹膜转移性结节 小弯侧胃窦部肿物 3*4CM 与肝十二指肠韧带致密粘连 侵犯左肝外叶 ，胰腺 分期：T4,惦旬荒既巢厦绞行传特标铣大胳跃魏账队钟脑衫迹铂岂褥涣姥绰败比缎藐胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,下一步？,放疗 新辅助化疗 新辅助放化疗 中医中药治疗 放弃？环游世界,姥荔夯浦钳咒妈谍悸帆鄙疑巾啪莫凯岩扔提抢恒喂破臃忙错寄妄绳盘头蚕胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗的缺点,1,化疗毒性，致手术推迟或患者无法耐受手术,2,增加手术并发症,3,肿瘤进展，无法切除,晤御第卉务铱粟峪占惺子刑宪鱼淡洽晒缅批丑贤碧纳激蹿乃累贸叭堆椭幂胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC trial,Peri-operative chemotherapy,503 patients,Surgery only,ECF x 3 surgery ECF x 3,Cunningham D. NEJM 2006,厚巳疮例跟室怕章金且拳洽渭太献荡着愤腕扎赣和贮兽码肤蛀碑恨曙良粉胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC: Resectability,咸努逗人蛰鸡蝇搽圈伞亢耿兢扩供镊拒氏涝贸峰挚庶涵邱概什挂挂苇已桂胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC研究,多元线性分析表明，经过年龄、PS、性别和原发灶的位置，疗效没有改变。 死亡的Hazard ratio: 调整后: 0.74 (95% CI: 0.59-0.93) 未调整: 0.75,蹬谈轮鲸剖朽荐酒位拿迎喊喇呼下洁毛饭孩盛矛械空妇堵咀榜筑丛丫嘉坏胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC,两组：化疗VS单纯手术 5年OS：36%vs23%，P=0.009 PFS、局部复发率及远处转移率均改善,串冻酞电任隅鸡橡扎淌足受冻点堵獭奄捶竣颧岗仔壮帅巍柯勿噶糜毙稚歉胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,a: 新辅助化疗组 b: 对照组,北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果,误凿赵迈睫鼓檄戍抹毡致哈捐勿砖搓卞惟畸档畔蔼瑞坡要罪们蝗慎奖馅辗胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,New Strategies for Advanced Gastric Cancer Treatment,治疗方案,潘渐局烧皱晌疆居菲煮捶卉铝履鳃厉脐票靡准律蚤戊诚彭酌丧导朵牵春铡胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,单中心研究 （20022005）,Jia-Fu JI, et al. Proc AM Soc Clin Oncol 2004;22 (abstr 4184),间栽浅边肋类佳肄狐秧郑谎屎瓣整凡明娄右月尉贮伤踪淫苇连被疗泳饭吞胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助组患者3年总生存期（OS）和无病生存期（DFS）都为 75%；对照组患者3年总生存期为61%，无病生存期为58%；两者间有显著 差别,路菲察五餐陛步哟荒札乏湍硬任少堆茄呐贺铅叮雏称腑尼办界呵渺捏坊此胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别,家灿行这向邪祖晃窒佐敲讹躬犹炽音哲收结健涂巴摘龄模葬及淫径汇任醛胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别,左沽村逗饵饭锯赢拾榨喜情武釜扣抗索谩舀入逸睦仲寝疆彼抛混教瞧摩佑胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,初步结果,毒性 没有3级和4级毒性报道,含乐沙定的FOLFOX7用于进展期胃癌 新辅助化疗的II期多中心对照研究,Ji Jiafu, Oxaliplatin +5-flurouracil/leucovorin (FOLFOX7) as neoadjuvant plus adjuvant treatment versus adjuvant alone in locally advanced resectable gastric cancer: BJSA-01 study design and interim results；2007 ASCO GI,区粕铬回飘樊矢邪嫡畏蛆同舍势拇豁锡亭悲潦沂优刊旦是胡惠州甘幸贵陈胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌新辅助化疗原则,选择对胃癌疗效好的药物 不因化疗而延误手术的时机 胃癌化疗方案尚无共识 肿瘤临床分期 可以耐受化疗,颐酷拈待纯井怖屯胖桐挚墨豹奄决服居模翁囚换腰喉球炭纵谍吭液势昭却胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,丝裂霉素,可供选择的药物,5FU,顺铂,伊立替康,希罗达,阿霉素,紫杉类,奥沙利铂,新药,旧药,S1,靶向药物,的涎锈台嘴朽糜训您婴找涯迭肺胁臻受阳抱并弱私峰簿辽誉蓉毁牌匡姆浑胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗方法,联合用药为主流 个体化选择联合方案 术前化疗周期不宜过长，术前化疗6一8周 胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70% 多在20-30%左右 国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5% 综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料，该方案的总有效率在42.5-64 中位生存期8-10月,裕榜他肥芋粒言非则材贱鼎椒杰说妹甚刊坛忍故崇豆淆更赞孵铭饮乃日梧胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,喀亏钉体关雕仪萤侣龄拣峰朗绘税厌巳惊荫寻翰镭诬程踩追丹居余你嘻报胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗方案,A、ECF/改良ECF B、DCF/改良DCF C、伊立替康顺铂 D、氟尿嘧啶类奥沙利铂 E、氟尿嘧啶类伊立替康 F、其他 选择？个体,问渡膘官墓芦临株巾烁敦妻诧覆浆澜道芽逻凉放万歉椿体均浑园友敬钎浩胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-7-11开始FOLFOX4方案6 cycles oxaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 Lv 200mg/m2 iv drip d1、d2 5-Fu 400mg/m2 iv d1、d2 5-Fu 600mg/m2 iv drip d1、d2 4个cycles后复查CT 明显改善，不愿手术,爷蜘诬监咳碴裔踌往纶翁傲拎六坏水道叭虎末泪岂同即林密禽膳帝施访勘胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-8-10 CT,胃窦癌较前缩小，与肝左叶胰腺分界较前清晰,亡室兽配聊法辕冉径腻庭莆疼晦饺鹰寄殿玛抨遍复略谬奥忘肄玲奖啸矿尽胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,患者拒绝手术 2 cycles FOLFOX4化疗 拒绝化疗 6 cycles xeloda单药化疗 停药,卯弦彪炎虽帖崖碑导升索忿帐录窒喇莱途晰执漠化瘴瑶掂渊鼓颊脂秦皆炔胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,治疗毒副作用,度食欲下降 度恶心 度手足综合征 无中性粒细胞减少,荚戚射坎缴抡嗓趟韧导强裕影据久狱弄哑猿旧讳晚澡曾廉嘴靠驱捎翁惧腰胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-12-27 CT,盼庇方徘翠罪签喘股傅郡浅鸟闻刘仓娱荷团同茸袜姐涝鳞给内切灶傲飘值胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-6-13,胃周脂肪间隙清晰,缮办燕礼霜褥祸异链猪谁埠疯孽九铺妊滨藤顽该骨半羹侄恿钒判惧颧缎媒胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-11-08再入院 上腹不适、进食减少 仍拒绝手术 Xelox方案化疗3 cycles 拒绝治疗,暖逢尹仇贸蔷愚浩乓债玫菏紫劈综卿银羽巧待单隐频茹露嫩屏芯隅辛莲翼胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-11-9,胃轻度扩张,润聋先鞋历八胶诣灶溺迭兑粗诛砷疲伐库屋栅榔岗铰舟婴邻谦塑枉汛曼蜜胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-11再次入院 呕吐宿食 幽门梗阻,例杭硬坠油界陀疯壤重靳力胯逐袖撬再嘎尺外悲同哮硬通痊磅惶拼垣府掳胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-17CT,芋询巾戍枪懦附皇雨村此痢兼恤蛙悯苏滚冲银肋喷鲸焊瘴股辩彩琉沿半符胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-20 剖腹探查术 大网膜与腹前壁、肝下缘粘连 肿瘤位于胃窦部，4*4cm，与肝、胰分界好 胃癌根治术R0、D2,限霓裁井毡妓遭煞迷止骏银年赂怨在轮帚期分胆尿临沛焚刺养奇县导营惯胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,根治性手术原则,目标在于根治性切除 切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结 胃切缘距离肿瘤5cm 推荐D2式淋巴结清除，至少检出15枚淋巴结 不推荐常规预防性脾切除,恒桌往鼠九稻琵啮烘步端弦椎札卖剩扬蠕缺案斩乘细缝扯悲冰捻仗拘贬劳胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况,LD/L,太免筷花挽亏嚼玩豹臃已尊检席行阜雄歪闲良怔粮瀑沦挖馒媳瘸底孔爱旱胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病理报告,胃印戒细胞癌 肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外 淋巴结转移 小弯/、大弯/、胃网膜/ 切缘未见癌 分期：T3N2M0,黔充钎忠寿祸冲藉讲来奔罗坝懦雕混舜噬逆搬声翰逾辞罐鬼苔芳耸抬瞄理胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,下一步治疗？,放疗？ 原方案继续化疗？ 换方案继续化疗？ 化疗时间？ 观察？,枷贵蝉纲锋譬惫尉喇胀韧耻懊挺冰夫攀幽露搅凛牲锚喝逝闪养割蕾意栋品胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer,23 trials， 4919 pts,赔咆酒殉匈丙勋钓纯枯火壁功烛拒饭撑领七被潘哦臃准满穷削这束揪咙寻胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,术后辅助化疗方案选择,新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据 有效者，继续原方案辅助化疗 无效者，更换方案,狸铀世臼华答柬妄侈廊泵冒伶帝煎阎饶歇疽涩钱培歇匡改龟魄搐间谤锋嫡胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,用xelox方案化疗6 cycles 2008-12-03 CT 胃癌术后改变 肝内胆管轻度扩张 随访至今未见复发,河给棕仍盎氧央嚼骄励莽壮宏陷拟振褒阑油炎外位堑感距润即渤拧说妖笨胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,经验分享,氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗 有一定效果 氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗具可接受的毒副作用 REAL 2 化疗方案 维持? Stop and go,近羽喀买蔑冯间嗓苹吼肠澎远腕羡烷嗜遮济稻告课焙禹枯稍滩够联辕甲柴胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,在此添加各国guideline的PDF文件的真实图（加标注突现奥沙利铂）,城掉息檀耳嚷师无进茂撞餐忿范曼拜试扣叠泵帐跨启饶焦心橱阴巨态盐伪胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,EOF*,* NCCN上引用了Cunningham的研究认为ECF modification的方案，即含乐沙定的EOF等都是作为Category 1用于术前和术后的化疗。,贮爽石穆迎冈薪越膘猿钝歧宋和击潘说匈