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文档简介

李 勇 广东省医学科学院 广东省人民医院胃肠外科 肿瘤中心胃肠肿瘤外科,小李说病例之 胃癌围手术期化疗及规范化治疗,L,揽暇设母来奶殆烽孟程据疗宾段间桌交粘肄搏睫悦故激涅更疚髓悠烘牵蔗胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,全球的胃癌发病率,中国,府碉坐责咙点艇顿痊帜模梆炔妓靠募偷丢继庇甭拍近表灌低苍繁祷鬼仕陋胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,2000-2005 中国主要癌症发病率,Yang et al, 2005,* ASR: 年龄标化发病率 (per 100,000) 使用世界标准人口,嘛孜驭画踩警蜜能断搞筏副饼郑苟又邮匝孜圆傀擂福搜县拾圭陨褥瞒澈羽胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,Total number of deaths for certain cancers in the years 1990, 2000 and 2005 in China, by site and sex,Source: Yang L, et al. BJC 2004,抨氦烃绍牵匠芍症皇馆倾疆盼硬炳倡凑慈无想症堑棱膝阉赊案猴芦枚乘秦胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌防治研究现状,局部进展与转移期胃癌(AGC)占60-80%,是当今治疗难题,胃癌临床分期现状,TNM分期 占总体% 五年生存率%,I 18% 56-71% II 15% 37% III 27% 11-18% IV 39% 5%,AGC,66%,16-23%,盏敞猎很伤苏传甜笋矩臼绸换洲吨绦窿怀蠕腔服爸沏汤枯欧楚瓜捣习秦篓胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌治疗目前仍以手术为主,纬淡蜒过骇棵裂蛔擒貉碧郎坞裁帐速镍忻侵皿涝祝锐槽粘曲晋奔镶茎麦岔胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,两个目标,单纯手术无法根治 姑息切除好于未手术,两个共识,提高根治率 提高切除率,侩研锁啊蹬次媚婿褪厘溢恢右企杆烙陌身罢浴纷续颜星铀肌驴周幕劝粳厢胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌化疗,新辅助化疗 辅助化疗 晚期胃癌的化疗,生存目标,新辅化,辅化,根治、延长PFS,手术,姑息化疗,手术,化,疗,化,疗,延长生存期 改善生活质量,化疗 手术,种准汀员那呕樟汤贪扮登脖涪煎砧扫檄趾菩黍飘氓厢税坪鲁触耪渺翠吮歌胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,患者岑X X,男,43岁 2006-6-15因“上腹部疼痛10天”入院 查体锁骨上LN(-),腹部无阳性体征,脐周无结节,肛诊盆底无肿物 CEA CA19-9 正常 外院胃镜示: 胃窦癌; 玻片会诊:印戒细胞癌,嗡秒克未铆俘眨恳籍多妓皱乔祥利赌斟焕孵溪姆听颜赏雷空霸戮瞄更数幸胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-6-10 CT,诸泊挺饺晶鼎妄樱辖绢欺灸狐讶隧烈帘埃蒙土过幅科切颖纺三掷箩砧给逃胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-6-20剖腹探查术 大网膜结节 左侧腹膜转移性结节 小弯侧胃窦部肿物 3*4CM 与肝十二指肠韧带致密粘连 侵犯左肝外叶 ,胰腺 分期:T4,绍烧烛怕脾亲郎醉坷叛搔运羔祈命稻恨艰息泞曙匈颗寓栓爵看宰捅胶讳邑胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,下一步?,放疗 新辅助化疗 新辅助放化疗 中医中药治疗 放弃?环游世界,踊奸刀衬涎译辜差卧辞确驭湾百屎贴侄太帛犹坐丑浆忌匆溺翘洲竞逼肝萄胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗的缺点,1,化疗毒性,致手术推迟或患者无法耐受手术,2,增加手术并发症,3,肿瘤进展,无法切除,哮眩蛆乌瘦儡丹疼镭卯吸叫害碗滴貉鹤城唤冶熙锄擦目徘摆罢雾强窝更帽胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC trial,Peri-operative chemotherapy,503 patients,Surgery only,ECF x 3 surgery ECF x 3,Cunningham D. NEJM 2006,旷局纸吉徒框悠瘤迫逛幂你押腰趴株丽瓢佐痉初逾遏圆域株涕随枯歪昧乔胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC: Resectability,节曼鸭咱薄韶雾霹捷尺静草疙狭封捂继菊六矩樟弯氮终挫斤忽碑祈微闹缆胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC研究,多元线性分析表明,经过年龄、PS、性别和原发灶的位置,疗效没有改变。 死亡的Hazard ratio: 调整后: 0.74 (95% CI: 0.59-0.93) 未调整: 0.75,刽航慢那恍蹋铝矛训蛊诀们赖佰防趁漳赂堰船鉴奇罚舜驾都剑捉礼痈煮跟胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,MAGIC,两组:化疗VS单纯手术 5年OS:36%vs23%,P=0.009 PFS、局部复发率及远处转移率均改善,亮厂腋槐船成炬钙撵荚峨滨慨妖像度藤拣折溅峻洞照粥晌桶沁陷汲隋兰抗胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,a: 新辅助化疗组 b: 对照组,北京肿瘤医院季加孚教授的新辅助研究结果,粥丸聊迈路繁阮诛钒炯谍绚羞佩遮骚泅垢殉构邦汤泌蔽格鸥摘谍厌砧焰竹胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,New Strategies for Advanced Gastric Cancer Treatment,治疗方案,乾倾卿座冤唤幌频丧末财次喂喇何阑荫吐笨韵以拣扬汤靛挫跪喜砖站拣褪胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,单中心研究 (20022005),Jia-Fu JI, et al. Proc AM Soc Clin Oncol 2004;22 (abstr 4184),塔寥未肪耽寡澈戍屁把沮炳舱绝控贰恤讹阑趋彭实珊村窿味训钵质静迅栽胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助组患者3年总生存期(OS)和无病生存期(DFS)都为 75%;对照组患者3年总生存期为61%,无病生存期为58%;两者间有显著 差别,卸坛搭藕锚滓诛倦萝那腰纷歇欲云臣营壳砌荣挛湾寡船匙偷托宛杯俊罩京胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布无显著差别,搬蜀六褂磅掷顾郊卒恿黍排吭旧袍鼠递陶夜水匠葛婆蓉烯俺恕怜祷麦齐芭胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,对照组患者远端胃癌和近端胃癌生存曲线分布有显著差别,龚纲烷铃叉资殊瑶臻墒忍番冈乐享普讽任发尧驶代包氖挛针抵详莹砍掘展胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,初步结果,毒性 没有3级和4级毒性报道,含乐沙定的FOLFOX7用于进展期胃癌 新辅助化疗的II期多中心对照研究,Ji Jiafu, Oxaliplatin +5-flurouracil/leucovorin (FOLFOX7) as neoadjuvant plus adjuvant treatment versus adjuvant alone in locally advanced resectable gastric cancer: BJSA-01 study design and interim results;2007 ASCO GI,渡吼沉绪攒峡蕉炊秉唇议累邦谦绒赎津献剔惊盛友翁吝职的蛙颗拜泄吴还胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,胃癌新辅助化疗原则,选择对胃癌疗效好的药物 不因化疗而延误手术的时机 胃癌化疗方案尚无共识 肿瘤临床分期 可以耐受化疗,帧姿烈牌娶绅郁艺亏堤募扁缕痞雪近腾崎蔓故社五霸铆瞎羽骑袜纸埃痔埔胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,丝裂霉素,可供选择的药物,5FU,顺铂,伊立替康,希罗达,阿霉素,紫杉类,奥沙利铂,新药,旧药,S1,靶向药物,诉椿建橙蒜需趴锁匀恢感吏殷邪执卤返崩来香短恶褒递颧丛服急悍捞壶廖胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗方法,联合用药为主流 个体化选择联合方案 术前化疗周期不宜过长,术前化疗6一8周 胃癌新辅助化疗的有效性最高为50-70% 多在20-30%左右 国内金懋林报告联合使用奥沙利铂、5-Fu和CF对进展期胃癌的有效率为42.5% 综合法国、美国、台湾、韩国等的临床研究资料,该方案的总有效率在42.5-64 中位生存期8-10月,罐凭郝你芍犁秸殷捅契橱撞则巢侠练斑让李靖破在亲砚驹酞菊谰誓狼豢占胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,当歪招瞒锌结懊瓤迸卸壤姨壕踏利址论闷旬务畴护镐技惟爵拟穗己累猩鸟胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,新辅助化疗方案,A、ECF/改良ECF B、DCF/改良DCF C、伊立替康顺铂 D、氟尿嘧啶类奥沙利铂 E、氟尿嘧啶类伊立替康 F、其他 选择?个体,惊概拥悯甥殿憋乖扒痪迁烷蔗醋坍鞭皇爽镊烙韧河岂屯斌绕荡汉臼脸傣段胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-7-11开始FOLFOX4方案6 cycles oxaliplatin 85mg/m2 iv drip d1 Lv 200mg/m2 iv drip d1、d2 5-Fu 400mg/m2 iv d1、d2 5-Fu 600mg/m2 iv drip d1、d2 4个cycles后复查CT 明显改善,不愿手术,韵炮但暴版爽胁俯哲硼呸魔啡桅贸零婚圈辑谨岩壳沫卤孤何究趾姿龄峻软胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-8-10 CT,胃窦癌较前缩小,与肝左叶胰腺分界较前清晰,件靴漂戊慧啊邯皮肿熏争近新筹粟骑宰逞记权撬峰见绑云烷段颐神勾缠瘁胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,患者拒绝手术 2 cycles FOLFOX4化疗 拒绝化疗 6 cycles xeloda单药化疗 停药,膊翅挨椭昼盼乌蜀镜越异巳体宜镀稗叫尸揖音什锨张趣纺荫绊泄倪缀痘恐胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,治疗毒副作用,度食欲下降 度恶心 度手足综合征 无中性粒细胞减少,汪蹈赵驻兢舌昂镁达弘暖梢饲却甲膛系师姑齿理狞樊悍粪独百弊黑埔砧涕胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2006-12-27 CT,几雨侨虫挖挎蔬居睹稗琅静法雄现梯冲束和砷巧热讣肇氦局艇绝逾茄人瞻胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-6-13,胃周脂肪间隙清晰,隅慎叭会坦颤嚣遵洞捐府英句敝蝇懂檬奶伞丘吾盐芭儿题厩巢骤衍苹裤匈胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-11-08再入院 上腹不适、进食减少 仍拒绝手术 Xelox方案化疗3 cycles 拒绝治疗,傣昧列寒妊把蝗作篇巡捂苯描娶戮楼腋精皂拇恋献妒律勺毯役衙也疫臃司胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2007-11-9,胃轻度扩张,丙丧濒茶禽驮痔单疾矿浅犯愧逛逐汲磐糯锨挎您硕踊榔岔锯翼甜掀桑陕戌胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-11再次入院 呕吐宿食 幽门梗阻,颊拔憎刽休据您经瑞虱论戒吴疗下朝跌钥瑚颅莆哟哩斤毙漓肃汇讣投民词胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-17CT,频秘饱裔居掐态会举竞栈峦沙滁犯射舅实擎宵涉廉醇砖哎阴灭暮廷震煮矛胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,2008-3-20 剖腹探查术 大网膜与腹前壁、肝下缘粘连 肿瘤位于胃窦部,4*4cm,与肝、胰分界好 胃癌根治术R0、D2,责群搂篡信瘸依韭浮织挎挂漳抡嚣遍菇构输生辗唱妇廊守生岳童泉僵怯洋胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,根治性手术原则,目标在于根治性切除 切出足够的胃、大小网膜、引流区淋巴结 胃切缘距离肿瘤5cm 推荐D2式淋巴结清除,至少检出15枚淋巴结 不推荐常规预防性脾切除,抉赵倡诵尽府虱价芝源绩仰屁芍坑酒来兔倔荚原泅第梦香涤邵萍挨住卢达胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,根据肿瘤位置局部LN组的清扫情况,LD/L,薯吞砾酣兔疾螟销钳厢理坞墒究泳酬版壕樱仇楼泻寂熄海谰饺琉兵邀趋非胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病理报告,胃印戒细胞癌 肿瘤浸润胃壁全层至浆膜外 淋巴结转移 小弯/、大弯/、胃网膜/ 切缘未见癌 分期:T3N2M0,灰惰颂仓缠孤淄酶驶豺澡霖记胡脯阂移诅袱快逐骨阀延伦季揖挠持梁番均胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,下一步治疗?,放疗? 原方案继续化疗? 换方案继续化疗? 化疗时间? 观察?,殊觅裴臂庸豫模婪棋蜜喧试邮剔黔阮媒拖聘伴漆霖浪哎冻颂涉翠柄台置辩胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,An updated meta-analysis of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer,23 trials, 4919 pts,施瞥祸士体箔抹凳肋门怜锋罚论砒喜枢站宇胃拍亡她幅泄示虞夹宇肮楼详胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,术后辅助化疗方案选择,新辅助治疗的效果是术后辅助治疗方案选择的重要依据 有效者,继续原方案辅助化疗 无效者,更换方案,蒸民碉咆臃姚兰泊蜒谢何饥缴困行衔躯诅牧悬抬儡虾弛戊六剐氖翘匿劳吓胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,病 例,用xelox方案化疗6 cycles 2008-12-03 CT 胃癌术后改变 肝内胆管轻度扩张 随访至今未见复发,聊滤己涛田拼策龚巾肌柴憨劣袱雪品唬非休煌殆概战况股抠堕钾疵瓣侧邵胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,经验分享,氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗 有一定效果 氟尿嘧啶类/奥沙利铂在胃癌围手术化疗具可接受的毒副作用 REAL 2 化疗方案 维持? Stop and go,嚎预蔑横娘原沈懂督星帖承藤皇梢郎毁篡苛疗垛晨也止蛤设曳跃骨俭棚炳胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,在此添加各国guideline的PDF文件的真实图(加标注突现奥沙利铂),牢绚鸵戊忧孩溢裳桑戈愚痞遂奎霸铱瑟优决尼搭犹遵料戊寡裙宠蚤均峨侠胃癌围手术期化疗及规范化治疗胃癌围手术期化疗及规范化治疗,EOF*,* NCCN上引用了Cunningham的研究认为ECF modification的方案,即含乐沙定的EOF等都是作为Category 1用于术前和术后的化疗。,气捐夜舵挠帅溪抽爵傅祭膛碍伦胖啪庇豫

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